BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. KERANGKA TEORI

RETINOPATI DIABETIK

• Definisi

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit umum yang ditandai

peningkatan kadar gula dalam darah yang menyebabkan perubahan

mikrovaskular pada seluruh organ termasuk mata. Retinopati diabetik

(RD) merupakan suatu komplikasi kronik diabetes melitus karena

mikroangiopati vaskular retina yang dapat menimbulkan kebutaan dan

umumnya dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko yang meliputi, usia dan

lama menderita DM, kontrol gula darah, tipe DM serta penyakit yang

menyertai, misalnya hipertensi dan nefropati.2-11

• Epidemiologi

Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan yang perlu diwaspadai di

Indonesia. Telah dilakukan penelitian kuantitatif tentang penderita

diabetes, antara lain di Padang, jakarta dan Manado. Hasil penelitian

menunjukkan kisaran penderita diabetes antara 1,4-2,3%. Penelitian di

Koja tahun 1982 mendapatkan angka 1,7%, di Kayuputih (Jakarta Timur)

tahun 1992 sebesar 5,7%, dan daerah sub urban Abadijaya (Depok)

didapatkan penderita dibetes 13,6% pada tahun 2001. Dengan demikian

Universitas Sumatera Utara

terlihat angka prevalensi diabetes selalu meningkat dari waktu ke

waktu.2- 11

Prevalensi DM untuk Indonesia cukup besar menurut RISKERSDAS,

sebesar 14,7% populasi di kawasan urban terancam DM dan 7,2% populasi

di rural terancam DM, Jika diproyeksikan, sebanyak 8,2 juta penduduk

urban dan 5,5 juta penduduk rural di Indonesia mengalami diabetes yang

artinya akan menambah jumlah penderita retinopati diabetik.4-14

Faktor resiko yang berpengaruh :

1. Lama menderita diabetes

Bila diabetes didiagnosa sebelum usia 30 tahun, resiko terjadinya

retinopati diabetik sekitar 2%. Dan apabila sudah menderita selama 7

tahun resiko untuk menderita retinopati 50% sedangkan apabila menderita

selama 25 tahun kemungkinan menderita retinopati diabetik 90%.

Penderita diabetes dengan durasi 25 sampai 50 tahun 26% kemungkinan

akan mengalami bentuk proliferatif.

Penurunan penglihatan dibawah 20/40 dijumpai pada penderita

diabetes tergantung insulin sekitar 10% pada penderita diabetes anak, dan

38% pada penderita diabetes dewasa. Serta 24% pada penderita diabetes

tidak tergantung insulin.

2. Kontrol kadar gula darah

Berdasarkan suatu penelitian pemberian insulin untuk mengontrol

kadar gula darah dengan ketat mengurangi resiko terjadinya retinopati

hingga sekitar 50%.

3. Ibu hamil, hipertensi, merokok, hiperlipidemia dan anemia.

Universitas Sumatera Utara

• Patogenesis

Retinopati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular paling sering

pada DM. Lama menderita DM merupakan faktor risiko utama yang

berkaitan dengan perkembangan retinopati diabetik. Setelah lima tahun

menderita DM tipe 1, sekitar 25% pasien mengalami retinopati. Setelah

10 tahun hampir 60% menderita retinopati dan setelah 15 tahun 80%

akan menderita retinopati.1,2,3,5,7,8

Proliferatif retinopati diabetik (PRD) merupakan bentuk retinopati yang

sangat mengancam penglihatan dan biasanya terdapat pada 25% pasien

DM tipe 1 dengan durasi penyakit 15 tahun, timbul pada 2% pasien

dengan durasi DM kurang dari 5 tahun.

Mekanisme kelainan mikrovaskular pada retinopati diabetik sampai saat

ini belum jelas. Namun demikian diduga paparan hiperglikemia dalam

waktu yang lama mengakibatkan perubahan biokimiawi dan fisiologi

yang dapat menyebabkan perubahan pada endotel vaskular. Perubahan

vaskular pada retina meliputi kehilangan perisit dan penebalan

membrana basalis. 15-21

Sel perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada

membran sel yang terletak di antara keduanya. Dalam keadaan normal,

perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel retina adalah 1:1. Sel

perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur

kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barier, transportasi

kapiler, dan mengendalikan proliferasi endotel. Membrana basalis

Universitas Sumatera Utara

berfungsi sebagai barir dengan mempertahankan permeabilitas kapiler

agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu

dengan yang lain dan bersama-sama dengan matriks ekstrasel dari

membrana basalis membentuk barir yang bersifat selektif terhadap

berbagai jenis protein dan molekul kecil.1,2,5,20

Perubahan histopatologis kapiler retina pada RD dimulai dari penebalan

membrana basalis, hilangnya perisit, dan proliferasi endotel dimana

pada keadaan lanjut perbandingan antara sel endotel dan sel perisit

dapat mencapai 10:1.21,22

Patofisiologi RD yang terjadi di kapiler yaitu, pembentukan

mikroaneurisma, peningkatan permeabilitas kapiler sehingga

menyebabkan kebocoran cairan dan plasma seperti lipoprotein dan

makromolekul dari mikrosirkulasi ke dalam ruang ekstraselular yang

kemudian menyebabkan pertambahan ketebalan makula retina. Pada

keadaan ini garam dan air dipompa ke luar dari retina ke koroid tetapi

tidak disesrtai serum lipoprotein sehingga hard exudat yang berasal dari

lipoprotein menumpuk di dalam retina.22

Peningkatan permeabilitas kapiler retina ini bisa sampai 12 kali, tetapi

aktivitas pompa epitel pigmen hanya meningkat 2 kali,

ketidakseimbangan ini menimbulkan akumulasi cairan ekstraselular

sehingga terjadi edema makula diabetika. 20-22

Universitas Sumatera Utara

• Klasifikasi

Retinopati diabetik dapat diklasifikasikan dalam 2 jenis: 14,18,20-22

1. Nonproliferatif retinopati diabetik (NPRD)

Pada nonproliferatif retinopati diabetik, perubahan mikrovaskular

retina hanya terbatas pada retina saja, tidak menyebar ke membran

limitan interna. Karakteristik NPRD termasuk, mikroaneurisma, area

kapiler nonperfusi, infark dari nerve fibre layer, IRMAs, perdarahan dot

and blot intraretina, edema retina, hard eksudat, arteriol abnormalitas,

dilatasi dan beading vena retina. NPRD dapat mengganggu fungsi visual

dengan 2 mekanisme:

• Berbagai derajat sumbatan kapiler intraretina menimbulkan makular

iskemik

• Peningkatan permeabilitas vaskularisasi retina menimbulkan edem

makula

Diabetik Makular Edema

Diagnosis diabetik makular edema (DME) sangat baik menggunakan

slitlamp biomikroskopis, untuk pemeriksaan segmen posterior

menggunakan lensa kontak untuk memperjelas visualisasi. Penemuan

penting pada pemeriksaan termasuk:

- Lokasi retina yang menebal relatif terhadap fovea

- Adanya eksudat dan lokasinya

- Adanya cystoid makular edema

Universitas Sumatera Utara

Fluoresein angiografi digunakan untuk melihat kebocoran pembuluh

darah retina akibat kerusakan barier pembuluh darah retina.6,19,20

Manifestasi diabetik makular edema berupa penebalan retina secara fokal

atau difus dengan atau tanpa eksudat. Karakteristik edem makula fokal

adanya kebocoran fokal dari lesi kapiler spesifik. Edem tersebut berkaitan

dengan ring hard exudate. Edem makula difus mempunyai karakteristik

dengan kelainan kapiler retina yang luas berhubungan dengan kebocoran

yang luas dari kerusakan ekstensif barir darah-retina, dan sering dengan

cystoid macular edema. 6,7,8

• Penanganan diabetik makular edema

Strategi pengobatan untuk diabetik makular edema meliputi modifikasi

gaya hidup, olah raga, berhenti merokok, kontrol gula darah, tekanan

darah, kadar lemak darah dan massa indeks tubuh.6,7,22

• Penatalaksanaan laser pada diabetik makular edema

Beberapa paradigma pengobatan yang terbaru berasal dari Early

Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) menetapkan tentang

clinically significant macular edema (CSME) dan merekomendasi

penatalaksanaan dengan laser fotokoagulasi fokal untuk berikut ini:6,7

- Edema retina yang berlokasi pada atau dalam area 500 mikrometer

dari sentral makula.

- Hard exudates pada atau dalam area 500 mikrometer dari sentral jika

berhubungan dengan penebalan retina yang berdekatan.

Universitas Sumatera Utara

- Daerah yang mengalami penebalan lebih besar dari 1 area diskus jika

lokasinya dalam 1 diameter diskus dari sentral makula.

• Penatalaksanaan medikal pada diabetik makular edema 6-11,20-22

- Pada pasien DM yang sulit disembuhkan, injeksi triamsinolon

asetonid sub-tenon posterior dapat memperbaiki penglihatan dalam 1

bulan dan menstabilkan penglihatan sampai satu tahun dalam suatu

penelitian retrospektif.

- Pada pasien CSME yang sulit disembuhkan, intra vitreal

kortikosteroid dapat memperbaiki penglihatan dalam jangka singkat

dan mengurangi ketebalan makula selama 2 tahun folow up. Pada

masa yang akan datang, kortikosteroid dan anti VEGF dapat

bermanfaat dalam penanganan diabetik makular edem.

• Penatalaksanaan bedah pada diabetik makular edema

Vitrektomi pars plana dan detachment posterior hyaloid juga bermanfaat

untuk mengatasi diabetik makular edema, khususnya dengan traksi hialoid

posterior dan diabetik makular edema difus.6-13

Diabetik Makular Iskemik

Kapiler retina nonperfusi merupakan gambaran yang berhubungan dengan

NPRD yang progresif. Angiografi fluoresein menunjukkan kapiler

nonperfusi yang luas. Mikroaneurisma cendrung berkelompok pada

pinggir zona kapiler nonperfusi. Tertutupnya arteriol retina menimbulkan

Universitas Sumatera Utara

area nonperfusi yang lebih besar dan iskemik progresif. Meluasnya zona

avaskular fovea lebih besar dari 1000 mikrometer diameter umumnya

bermakna penurunan penglihatan.6-15

Progresifitas menjadi PRD

NPRD berat ditetapkan oleh ETDRS dalam aturan 4:2:1, dengan

karakteristik 1 dari yang berikut: 6,15-19

1. Perdarahan intra retinal difus dan mikroaneurisma pada 4 kuadran

2. Venous beading pada 2 kuadran

3. IRMAs (intra retinal mikrovascular abnormality) pada 1 kuadran

EDTRS mendapatkan NPRD berat mempunyai peluang 15% progresif

menjadi high risk PRD dalam kurun waktu 1 tahun. Very severe NPRD

mempunyai 2 dari gambaran diatas dengan peluang 45% progresif menjadi

hihg-risk PRD dalam waktu 1 tahun.6,15-18

Pelepasan faktor-faktor vasoproliferatif meningkat sesuai derajat iskemik

retina. Satu faktor vasoproliferatif, VEGF, telah diisolasi dari spesimen

vitrektomi pasien PRD. VEGF ini dapat menstimulasi neovaskularisasi

pada retina, papil nervus optikus, atau segmen anterior.6-8

2. Proliferatif retinopati diabetik (PRD)

Proliferasi fibrovaskular ekstra retina memperlihatkan variasi stadium

perkembangan PRD. Pembuluh darah baru berkembang dalam 3

stadium: 6,19,22

Universitas Sumatera Utara

a. Pembuluh darah baru dengan jaringan fibrous minimal yang melintasi

dan meluas mencapai membrana limitan interna.

b. Pembuluh darah baru meningkat ukurannya dan meluas, dengan

meningkatnya komponen fibrous.

c. Pembuluh darah baru mengalami regresi, meninggalkan sisa proliferasi

fibrovaskular di sepanjang hialoid posterior.

Berdasarkan luasnya proliferasi, PRD dibagi dalam tingkatan early, high-

risk, atau advance.6-9,15-19

• Penatalaksanaan medikal pada retinopati diabetik

Prinsip utama penatalaksanaan medikal adalah memperlambat dan

mencegah komplikasi. Ini bisa dicapai oleh pelaksanaan pemeriksaan lokal

dan menyeluruh yang mempengaruhi onset NPRD dan progresifitasnya

menjadi PRD.6

Hipertensi, bila tidak terkontrol selama beberapa tahun sering

menyebabkan progresifitas menjadi lebih tinggi dari DME dan retinopati

diabetik. Penyakit oklusi arteri karotis berat dapat menimbulkan PRD

advance sebagai bagian dari sindroma iskemik okular.6-9,15

Kehamilan dapat berkaitan dengan memburuknya retinopati, oleh

karena itu, wanita diabetes yang hamil memerlukan evaluasi retina yang

lebih sering. 6,7

Faktor yang paling penting dalam penatalaksanaan medikal pada

retinopati diabetik adalah mempertahankan kontrol gula yang baik.6,7,8

Universitas Sumatera Utara

• Penatalaksanaan laser pada PRD

Penanganan utama PRD meliputi penggunaan laser fotokoagulasi

termal dalam pola panretina untuk menimbulkan regresi.

Penatalaksanaan scatter panretinal photocoagulation (PRP) hampir

selalu direkomendasikan. Tujuan scatter PRP adalah menyebabkan

regresi dari jaringan neovaskular yang ada dan menjaga progresifitas

neovaskularisasi selanjutnya.6

• Penatalaksanaan bedah pada PRD

Ada dua kelainan utama pada advance PRD adalah perdarahan

vitreous dan tractional retinal detachment.6,7,8

- Bedah vitrektomi, indikasinya pada pasien PRD dengan perdarahan

vitreous yang tidak membaik sampai lebih satu tahun. The diabetic

retinopathy vitrectomy study (DRVS) telah menetapkan vitrektomi di

awal pada perdarahan vitreous sekunder dari PRD.

- Tractional Retinal detachment : vitrektomi bertujuan untuk

memperbaiki traksi vitreoretina dan memfasilitasi perlekatan kembali

retina oleh penarikan atau pengelupasan vitreous kortikal atau hialoid

posterior.

Universitas Sumatera Utara

2.2. KERANGKA KONSEP

RETINOPATI
DM DIABETIK

- Umur

- Jenis kelamin
- lama DM
- Merokok
- Hipertensi
- Dislipidemia

2.3 DEFINISI OPERASIONAL

• Penderita Diabetus melitus pada penelitian ini adalah penderita DM tipe

1 dan tipe 2 yang sudah dikenal oleh Divisi Endokrin Bagian Penyakit

Dalam.

• Retinopati diabetik (RD) adalah kerusakan mikrovaskular

(mikroangiopati) di retina yang ditemukan pada penderita DM yang

secara klinis ditandai dengan adanya mikroaneurisma, area nonperfusi

kapiler, infark lapisan nerve fiber, IRMA, blot dan dot blood retinal

haemorrhage, hard exudates, edema retina, arteriolar abnormal dan

kelainan vena retina, adanya neovaskularisasi dan jaringan fibrosis di

vitreous.

Universitas Sumatera Utara

• Klasifikasi RD adalah sesuai dengan klasifikasi pada Early Treatment

Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yaitu:

a. No retinopathy, tidak terdapat lesi di retina (R0)

b. Hanya mikroaneurisma, tidak ada lesi selain mikroaneurisma di

retina (R1)

c. NPRD ringan (R2) , mikroaneurisma ditambah perdarahan retina,

hard exudates

d. NPRD sedang (R3), NPRD ringan disertai cotton wool spot dan/atau

IRMA

e. NPRD berat (R4), adanya 1 dari gambaran berikut:

- Mikroaneurisma disertai venous beading dan/atau perdarahan

dot atau blot.

- Venous beading 2 kwadran atau lebih

- Moderate IRMA

f. NPRD sangat berat (R5), dua atau lebih gambaran di atas ( NPRD

berat)

g. PRD, terbagi menjadi tiga:

1. PRD tanpa high-risk characteristic (PRD1), neovaskular dan atau

proliferasi fibrous, preretinal dan atau perdarahan vitreous.

2. PRD dengan high risk characteristic (PRD2), NVD dan/atau bila

ada perdarahan vitreous atau preretina, atau NVE≥ ½ area disc

terdapat perdarahan vitreous atau preretina.

Universitas Sumatera Utara

 3. PRD lanjutan (PRD3), perdarahan vitreous ekstensif, ablasio

retina melibatkan makula, atau ptisis bulbi atau enukleasi

sekunder karena komplikasi retinopati diabetik.

• Faktor resiko terjadinya RD meliputi, umur, jenis kelamin, lama

menderita DM, kadar gula darah, DM terkontrol atau tidak, perokok, dan

hipertensi.

Universitas Sumatera Utara