Asuhan Keperawatan CytoMegaloVirus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis,
gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
v Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu
tahun
v Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
v Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang
tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
v Kuatkan informasi tentang virus
v Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis
masyarakat
v Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :

b/d penurunan system v Immune Status Infection Control (Kontrol
imun, aspek kronis infeksi)
v Knowledge : Infection
penyakit.
control · Bersihkan lingkungan
v Risk control setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan · Pertahankan teknik
Kriteria Hasil :
resiko masuknya isolasi
organisme patogen v Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi · Batasi pengunjung bila
perlu
v Mendeskripsikan proses
Faktor-faktor resiko : · Instruksikan pada
penularan penyakit,
- Prosedur Infasif factor yang pengunjung untuk mencuci
- Ketidakcukupan mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
pengetahuan untuk penularan serta setelah berkunjung
menghindari paparan penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
 patogen v Menunjukkan · Gunakan sabun
- Trauma kemampuan untuk antimikrobia untuk cuci
mencegah timbulnya tangan
- Kerusakan jaringan
infeksi · Cuci tangan setiap
dan peningkatan paparan
lingkungan v Jumlah leukosit dalam sebelum dan sesudah
batas normal tindakan kperawtan
- Ruptur membran
amnion v Menunjukkan perilaku· Gunakan baju, sarung
hidup sehat tangan sebagai alat
- Agen farmasi
pelindung
(imunosupresan)
· Pertahankan lingkungan
- Malnutrisi
aseptik selama pemasangan
- Peningkatan paparan alat
lingkungan patogen
· Ganti letak IV perifer dan
- Imonusupresi line central dan dressing
- Ketidakadekuatan sesuai dengan petunjuk
imum buatan umum
- Tidak adekuat · Gunakan kateter
pertahanan sekunder intermiten untuk
(penurunan Hb, menurunkan infeksi
Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi) · Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat · Berikan terapi antibiotik
pertahanan tubuh primer bila perlu
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, Infection Protection
perubahan sekresi pH, (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik) · Monitor tanda dan gejala
- Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap

2 Resiko pola nafas tidak
afektif b/d penurunan
energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara Airway patency
inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
· Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Ajarkan cara menghindari
infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
v Respiratory status : Airway Management
Ventilation
· Buka jalan nafas,
v Respiratory status :
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
v Vital sign Status · Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
v Mendemonstrasikan · Identifikasi pasien
batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
suara nafas yang jalan nafas buatan
bersih, tidak ada · Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu · Lakukan fisioterapi dada
(mampu jika perlu
mengeluarkan · Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
sputum, mampu
· Auskultasi suara nafas,
bernafas dengan
mudah, tidak ada catat adanya suara tambahan
pursed lips) · Lakukan suction pada
mayo
v Menunjukkan jalan
· Berikan bronkodilator
nafas yang
bila perlu
paten(klien tidak
· Berikan pelembab udara
merasa tercekik,
Kassa basah NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi
· Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam
mengoptimalkan
rentang normal, tidak
 position
- Pernafasan pursed-lip
v Tanda Tanda vital
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
ada suara nafas keseimbangan.
abnormal) · Monitor respirasi dan
status O2
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
Oxygen Therapy
pernafasan)
vBersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
vPertahankan jalan nafas yang
paten
vAtur peralatan oksigenasi
vMonitor aliran oksigen
vPertahankan posisi pasien
vOnservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : § Kaji adanya alergi makanan
tubuh b/d intake tidak food and Fluid Intake§ Kolaborasi dengan ahli gizi
adekuat, stomatitis, Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
gangguan absorbsi, v
Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
kelemahan, kehilangan berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
nafsu makan. dengan tujuan § Anjurkan pasien untuk
v
Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi sesuai dengan tinggi § Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk badan meningkatkan protein dan
keperluan metabolisme v Mampu vitamin C
tubuh. mengidentifikasi § Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi § Yakinkan diet yang dimakan
Batasan karakteristik : v Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau malnutrisi untuk mencegah konstipasi
lebih di bawah ideal v Tidak terjadi § Berikan makanan yang
- Dilaporkan adanya penurunan berat terpilih ( sudah
intake makanan yang badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli
kurang dari RDA gizi)
(Recomended Daily § Ajarkan pasien bagaimana
Allowance) membuat catatan makanan
- Membran mukosa dan harian.
konjungtiva pucat § Monitor jumlah nutrisi dan
- Kelemahan otot yang kandungan kalori
digunakan untuk § Berikan informasi tentang
menelan/mengunyah kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada § Kaji kemampuan pasien
rongga mulut untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, yang dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau fakta § BB pasien dalam batas
adanya kekurangan normal
makanan § Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan adanya berat badan
perubahan sensasi rasa § Monitor tipe dan jumlah
- Perasaan aktivitas yang biasa
ketidakmampuan untuk dilakukan
mengunyah makanan § Monitor interaksi anak atau
- Miskonsepsi orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan § Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
- Keengganan untuk § Jadwalkan pengobatan dan
makan tindakan tidak selama jam
 - Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek § Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal dengan perubahan pigmentasi
atau tanpa patologi § Monitor turgor kulit
- Kurang berminat § Monitor kekeringan, rambut
terhadap makanan kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler § Monitor mual dan muntah
mulai rapuh § Monitor kadar albumin, total
- Diare dan atau protein, Hb, dan kadar Ht
steatorrhea § Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang § Monitor pertumbuhan dan
cukup banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif § Monitor pucat, kemerahan,
- Kurangnya informasi, dan kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
Faktor-faktor yang nuntrisi
berhubungan : § Catat adanya edema,
Ketidakmampuan hiperemik, hipertonik papila
pemasukan atau mencerna lidah dan cavitas oral.
makanan atau § Catat jika lidah berwarna
mengabsorpsi zat-zat gizi magenta, scarlet
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

4 Nyeri akut b/d proses NOC :

Pain Management
penyakit v Pain Level,
v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri
Definisi : v Comfort level secara komprehensif
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
menyenangkan dan v Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
pengalaman emosional nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
yang muncul secara aktual nyeri, mampu faktor presipitasi
atau potensial kerusakan menggunakan tehnik § Observasi reaksi nonverbal
jaringan atau nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya mengurangi nyeri,
§ Gunakan teknik komunikasi
kerusakan (Asosiasi Studi mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
Nyeri Internasional): v Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau nyeri berkurang§ Kaji kultur yang
pelan intensitasnya dari dengan menggunakan mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang manajemen nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri
dapat diantisipasi dengan v Mampu mengenali masa lampau
akhir yang dapat nyeri (skala,
§ Evaluasi bersama pasien dan
diprediksi dan dengan intensitas, frekuensi tim kesehatan lain tentang
durasi kurang dari 6 bulan. dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol
v Menyatakan rasa nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : nyaman setelah nyeri § Bantu pasien dan keluarga
- Laporan secara verbal berkurang untuk mencari dan
atau non verbal v Tanda vital dalam menemukan dukungan
- Fakta dari observasi rentang normal § Kontrol lingkungan yang
- Posisi antalgic untuk dapat mempengaruhi nyeri
menghindari nyeri seperti suhu ruangan,
- Gerakan melindungi pencahayaan dan kebisingan
- Tingkah laku berhati- § Kurangi faktor presipitasi
hati nyeri
- Muka topeng § Pilih dan lakukan penanganan
- Gangguan tidur (mata nyeri (farmakologi, non
sayu, tampak capek, sulit farmakologi dan inter
atau gerakan kacau, personal)
menyeringai) § Kaji tipe dan sumber nyeri
- Terfokus pada diri untuk menentukan
sendiri intervensi
- Fokus menyempit § Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi farmakologi
waktu, kerusakan proses § Berikan analgetik untuk
berpikir, penurunan mengurangi nyeri
interaksi dengan orang dan § Evaluasi keefektifan kontrol
lingkungan) nyeri
- Tingkah laku distraksi, § Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, § Kolaborasikan dengan dokter
menemui orang lain jika ada keluhan dan
dan/atau aktivitas, tindakan nyeri tidak berhasil
aktivitas berulang-ulang) § Monitor penerimaan pasien
- Respon autonom tentang manajemen nyeri
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, Analgesic Administration
perubahan nafas, nadi dan § Tentukan lokasi,
dilatasi pupil) karakteristik, kualitas, dan
- Perubahan autonomic derajat nyeri sebelum
dalam tonus otot (mungkin pemberian obat
dalam rentang dari lemah § Cek instruksi dokter tentang
ke kaku) jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif frekuensi
(contoh : gelisah, merintih, § Cek riwayat alergi
menangis, waspada, § Pilih analgesik yang
iritabel, nafas diperlukan atau kombinasi
panjang/berkeluh kesah) dari analgesik ketika
- Perubahan dalam nafsu pemberian lebih dari satu
makan dan minum § Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, § Tentukan analgesik pilihan,
kimia, fisik, psikologis) rute pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian secara
 IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

mengenai penularan,
v Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penanganan dan process vBerikan penilaian tentang
perjalanan penyakit. v Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit
Definisi : Kriteria Hasil : yang spesifik
Tidak adanya atau v Pasien dan keluarga vJelaskan patofisiologi dari
kurangnya informasi menyatakan penyakit dan bagaimana hal
kognitif sehubungan pemahaman tentang ini berhubungan dengan
dengan topic spesifik. penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi,
prognosis dan dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : program pengobatan vGambarkan tanda dan gejala
memverbalisasikan adanya v Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang
mengikuti instruksi, prosedur yang tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara vGambarkan proses penyakit,
benar dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubunganv: Pasien dan keluarga v Identifikasi kemungkinan
keterbatasan kognitif, mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap kembali apa yang tepat
informasi yang salah, dijelaskan vSediakan informasi pada
kurangnya keinginan perawat/tim kesehatan pasien tentang kondisi,
untuk mencari informasi, lainnya dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber- vHindari harapan yang kosong
sumber informasi. vSediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
v Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
v Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
v Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur
KMB
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook