SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 747577 Diagnosa Medis Stroke Non Haemorragic

IDENTITAS

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : L/P Umur : 58 thn

Agama : Islam Status Perkawinan :Menikah Pendidikan :SD
Pekerjaan : IRT Sumber informasi :Keluarga + DMK Alamat : Rt 01 Paser

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: Tidak Ada keluhan lain 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 22. x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain:Tidak ada keluhan
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

Intervensi :
GCS :  Eye 3  Verbal 3  Motorik 4 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

SECONDARY SURVEY

Keluarga klien mengatakan sejak 2hari SMRS kesadran

Intervensi :
menurun,klien sulit makan, keluarga membawa klien ke
1. … … …
puskesmas, di puskesmas klien di rawat 1 hari kondisi semakun 2. … … …
menurun akhirnya di rujuk ke RSKD

Alergi :
Klien tidak ada riwayat alergi

Medikasi :
klien tidak rutin berobat, sesekali saja minum obat Captopril

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Sebelumnya klien sudah pernah mengalami strok ± 1
tahun yang lalu, tetapi klien tidak membawa ke
puskesmas atau rumah sakit

Makan Minum Terakhir:

klien dari puskesmas sudah terpasang NGT terakhir diberi makan
sekitar 4 jam yang lalu

Even/Peristiwa Penyebab:
Klien sebelumnya sudah pernah menderita stroke sebelumnya
sekitar 1 thn yang lalu. Tetapi selama ini tidak pernah dibawa
rutin kontrol berobat untuk penyakit klien

Tanda Vital :
BP : 230/150 Mmhg N: 98x/mnt S:
36,5 C RR : 22x/mnt

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : Rambut hitam beruban,terdapat ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan Intervensi :
3. … … …
Dada:
4. … … …
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,ekspansisi dada normal
Perkusi : Suara jantung redup
Auskultasi: Suara jantung Vesikuler, tidak ada whesing dan
ronchi
Abdomen:
Inspeksi : Terdapat strie,tidak ada pembesaran perut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : Suara bunyi Timpani
Auskultasi :Bising usus 8 sampai 10x/menit
Pelvis:
Inspeksi :-
Palpasi :-
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tangan dan kaki kanan mengalamai kelemahan
Palpasi : Kekuatan otot kiri : 5/5 kanan : 3/3

Punggung :
Inspeksi : Tidak ada benjolan, Tidak ada Lesi
Palpasi : Tidak teraba Massa
Neurologis : GCS : E: 3 V:3 M:4
E : Membuka mata bila di panggil
V : Bicara Meranyau M : Dapat menghindari
rangsangan
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
CT scan : Infark nucleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan
korona radiate kanan
Radiologi : kesan kardiomegali, elengatio aorta

Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.00 WITA
Keterangan : Rujukan dari Puskesmas Maridan NAMA TERANG : Didik Udayana

Data Etiologi Diganosa

Data subyektif : Trombosis Potensial ketidakefektifan perfusi

- Keluarga klien jaringan otak
mengatakan klien Trombus/ emboli di cerebral
sudah tidak sadar ±
Suplai darah ke jaringan cerebral
2har
tidak adekuat
Data Obyektif :
- Keadaan Umum lemah Perfusi jaringan cerebral tidak
- Kesadran somnolen adekuat
- Bicara meranyau
- GCS E : 3 M : 4 V : 3
- BP : 230/150 Mmhg
N: 98x/mnt
S: 36,5 C
RR : 22x/mnt
 Data Etiologi Diganosa

Data subyektif : Trombosis Resiko Aspirasi

- Keluarga klien
mengatakan klien Trombus/ emboli di cerebral
sudah tidak sadar ±
Suplai darah ke jaringan cerebral
2har
tidak adekuat
Data Obyektif :
- Keadaan Umum lemah Perfusi jaringan cerebral tidak
- Kesadran somnolen adekuat
- Bicara meranyau
Vasospasme arteri cerebral saraf
- GCS E : 3 M : 4 V : 3
cerebral
TD : 230/150 mmhg i
Iskemik infark

Defisit neurologi

Penurunan kesadaran

Kerusakan Reflek menelan

menurun

Resiko Aspirasi

Data Etiologi Masalah

Data subyektif : Trombosis Defisiensi Pengetahuan
- Keluarga klien mengatakan
klien sudah tidak sadar ± Trombus/ emboli di cerebral
2har
Suplai darah ke jaringan
Data Obyektif :
cerebral tidak adekuat
- Keadaan Umum lemah
- Kesadran somnolen Perfusi jaringan cerebral tidak
- Bicara meranyau adekuat
- GCS E : 3 M : 4 V : 3
Vasospasme arteri cerebral
- TD : 230/150 mmhg i
saraf cerebral

Iskemik infark
 Defisit neurologi

Perubahan status kesehatan

Kurangnya informasi tentang

penyakit

Defisiensi Pengetahuan
 Assessment
Tanggal
Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan IMPLEMENTASI EVALUASI
/Jam
Therapi)
29/5/18 Keluarga klien - Keadaan Umum Hasil laboratorium DL Tujuan: 1. Memonitor S : Keluarga klien
09.00
mengatakan klien sudah lemah tanggal 28 Mei 2018: Setelah dilakukan ukuran, mengatakan
tidak sadar ± 2hari - Kesadran somnolen WBC 8,37 bentuk, klien sudah
asuhan
- Bicara meranyau RBC 5,04 kesimetrisan tidak sadar ±
keperawatan
- GCS E : 3 M : 4 V : 3 HGB 14,1 dan reaksi dari 2hari
selama kurang
- TD : 230/150 HCT 42,1 pupil O:
dari 2 jam
mmhg MCV 83,5 Hasil : Pupil
potensial perfusi o : Keadaan
MCH 28,0 isokor
jaringan Umum lemah
MCHC 33,5 2mm/2mm
o Kesadran
PLT 253 reflek cahaya
Kriteria Hasil somnolen
RDW-SD 39,8 +/+
o Bicara meranyau
RDW-CV 13,3 (NOC): 2. Memonitor
o GCS E : 3 M : 4 V
PDV 11,7 penurunan
Perfusi Jaringan :
:3
MPV 10,1 kesadaran
Seluler
o TD : 230/150
P-LCR 25,2 pasien
Definisi : Kecukupan
mmhg
PCT 0,26 HAsil : ku
aliran darah melalui
A : Perfusi jaringan
Na+ 142 lemah
pembuluh darah
belum efektif
K+ 3,6 kesadaran
untuk
- Irama jantung
Cl 111 klien
mempertahankan
skala 2
SGOT 17 samnolen,
fungsi pada tingkat
Pucat, kulit
SGPT 13 sel bicara dingin
Ureum 11 Indikator : meranyau (Normal

Kreatini 0,7 a. Irama jantung 3. Memonitor ekstremitas

skala 3 Glascow Coma hangat kering

b. CRT (< 2 detik) Scale (GCS) merah) skala

skala 3 Hasil : GCS E3 2

c. Tidak terdapat M4 V3
gejala tekanan 4. Memonitor P : Intervensi

intrakranial: tanda-tanda dilanjutkan

pupil anisokor, vital : tekanan 1. Memonitor

muntah darah, nadi, ukuran,

proyekti, sakit RR, suhu bentuk,

kepala berat Hasil : 230/150 kesimetrisan

skala 5 Mmhg, Rr : dan reaksi dari

d. Pucat, kulit 20x/mnt pupil

dingin (Normal 5. Memonitor 2. Memonitor

ekstremitas gejalan penurunan

hangat kering tekanan kesadaran

merah) skala 3 intracranial pasien

Keterangan Hasil : muntah 3. Memonitor

1. Deviasi berat dari proyektil tdk Glascow Coma

kisaran normal ada, pusing Scale (GCS)

2. Deviasi yag tdk ada 4. Memonitor
cukup besar dari 6. Meletakkan tanda-tanda

kisaran normal kepala dan vital : tekanan

3. Deviasi sedang leher pasien darah, nadi,

dari kisaran dalam posisi RR, suhu

normal netral, hindari 5. Memonitor

4. Deviasi ringan fleksi gejala tekanan

dari kisaran punggungyan intracranial

normal g berlebihan 6. Meletakkan

5. Tidak ada Berikan kepala dan

deviasi dari ruangan untuk leher pasien

kisaran normal perawatan dalam posisi

NIC: agar netral, hindari

Monitoring meminimalkan fleksi

Neurologi elevasi TIK punggungyan

Definisi : Hasil : posisi g berlebihan

Pengumpulan dan head up 300 Berikan

analisis data pasien ruangan untuk

untuk mencegah perawatan

atau meminimalkan agar

komplikasi meminimalkan

neurologis elevasi TIK

Aktivitas :
1. Monitor ukuran,

bentuk,
kesimetrisan dan

reaksi dari pupil

2. Monitor

penurunan
kesadaran pasien

3. Monitor Glascow

Coma Scale

(GCS)
4. Monitor tanda-

tanda vital :

tekanan darah,
nadi, RR, suhu

5. Monitor gejalan

tekanan

intracranial

Monitor tekanan
Intrakranial

Letakkan kepala dan

leher pasien dalam

posisi netral, hindari
fleksi

punggungyang
berlebihanBerikan

ruangan untuk
perawatan agar

meminimalkan
elevasi TIK
Selasa, - keluarga mengatakan - Keadaan umum klien Tujuan: 1. Memonitor S:
29/05/2 sejak sakit ini tidak ada lemah Dalam waktu tingkat kesadaran, - Keluarga klien
018 makan karena - Kesadaran : samnolen kurang dari 6 jam reflek, batuk, gag mengatakan klien
Pkl. kesulitan untuk - GCS E3 M4 V3 resiko aspirasi klien reflek,kemampuan masih sulit untuk

09.25 mengunyah dan - Reflek menelan klien tidak terjadi menelan menelan
menelan, minum pun lemah Hasil : kesadaran

pelan2 - Klien terpasang NGT KriteriaHasil (NOC): samnolen, klien O:

- Sesak (-) Pencegahan aspirasi tidak mampu - Ku Lemah
- Mengidentifikasi menelan kesadaran

faktor-faktor Samnolen
2. Melakukakan
resiko skala 4 - Klien terpasang
Skrining apakah
- Menghindari NGT
ada disfagia
faktor-faktor - Reflek menelan
dengan tepat
resiko skala 4 klien lemah
Hasil : disfagia (+)
- Memposisikan - Sesak tidak ada
tubuh untuk tetap 3. Memonitor status - NGT di buka atau
tegak ketika pernafasan dialirkan

makan dan Hasil : sesak (-), - Residu tidak ada

minum A: Resiko aspirasi
4. Memberitahukan
- Memilih makanan bisa terjadi
pada keluarga
sesuai dengan - Reflek muntah
untuk
kemampuan skala 2
memposisikan
 menelan (kepala pasien ) - Kemampuan
Skala indicator tegak lurus, sama mengunyah skala

1=Tidak pernah dengan atau lebih 2

dilakukan tinggi dari 30

2=Jarang dilakukan sampai 90 derajat P : Lanjutkan

3=kadang2 (pemberian intervensi

dilakukan makan NGT) atau Keperawatan

4=Sering dilakukan sejauh mungkin 1. Memonitor

5=Dilakukan secara Jaga kepala tingkat kesadaran,

konsisten tempat tidur reflek, batuk, gag

diinggikan 30 reflek,kemampuan
Status menelan: sampai 45 menit menelan

Fase Oral setelah pemberian 2. Melakukakan

- Mempertahankan makan Skrining apakah

makanan dimulut Hasil : keluarga ada disfagia

skala 4 memahami dengan tepat

- Kemampuan 3. Memonitor status

5. Meriksa posisi
mengunyah skala pernafasan
NGT atau selang
3 4. Meriksa posisi
gastronomi
- Reflek muntah NGT atau selang
sebelum
skala 4 gastronomi
pemberian makan
Skala indicator sebelum
Hasil : posisi NGT
1=Sangat bagus masuk ke pemberian makan
terganggu lambung Hasil : posisi NGT

2=Banyak bagus masuk ke

6. Meriksa residu
terganggu lambung
pada selang NGT
3=Cukup terganggu
Hasil :Residu tidak 5. Meriksa residu
4=Sedikit terganggu
ada. NGT tetap pada selang NGT
5=Tidak terganggu
disuka atau
dialirkan
Intervensi (NIC):

Pencegahan

Aspirasi
1. Monitor tingkat

kesadaran, reflek,

batuk, gag
reflek,kemampuan

menelan

2. Skrining apakah

ada disfagia

dengan tepat
3. Monitor status

pernafasan

4. Posisikan (kepala
 pasien ) tegak
lurus, sama

dengan atau lebih

tinggi dari 30

sampai 90 derajat
(pemberian

makan NGT) atau

sejauh

mungkinJAga

kepala tempat

tidur diinggikan
30 sampai 45

menit setelah

pemberian makan
5. Jaga peralatan

suction tetap

tersedia

6. Periksa posisi NGT

atau selang
gatronomi

sebelum

pemberian makan
7. Periksa residu
pada selang NGT

sebelum
pemberian makan

8. Jangan
memberikan

makan jika residu

terlalu banyak

(mislanya lebih

besar dari 250 cc

pada selang
makanan atau

lebih besar 100cc

pada selang ngt

29/5/18 Keluarga klien  Keluarga sering NOC NIC S : Keluarga klien
09.00
mengatakan ± 1th yang menanyakan Pengetahuan : Pengajaran : Proses mengatakan ±

lalu mengalami stroke penyakit ibunya Proses Penyakit Penyakit 1th yang lalu
tetapi tidak di bawa ke  Latar belakang Definisi : Tingkat Definisi : Membantu mengalami

rumah sakit atau pendidikan keluarga pemahaman yang pasien untuk stroke tetapi
puskesmas SD disampaikan memahami tidak di bawa ke

 Keluarga terlihat tentang proses informasi yang rumah sakit atau

cemas penyakit tertentu berhubungan puskesmas

dan komplikasinya dengan proses O:

penyakit secara  Keluarga sering

Pengetahuan klien spesifik menanyakan

bertambah 1. Mengidentifikasi penyakit ibunya

selama..jam dengan kemungkinan  Latar belakang

kriteria hasil klien penyebab, pendidikan

atau keluarga dapat dengan cara yang keluarga SD

menyebutkan dan tepat  Keluarga terlihat

mengerti : Hasil : keluarga cemas

1. Faktor penyebab mengatakan klien A : Defisiensi

dan faktor yang mempunyai pengetahuan

berkontribusi riwayat stroke meningkat

dengan skala 3 sebelumnya dan

- Faktor
2. Faktor resiko tdk pernah
penyebab dan
 dengan skala 3 dibawa control faktor yang
3. Tanda dan gejala atau berobat berkontribusi

dengan skala 3 2. Memberikan dengan skala

4. Proses perjalanan penilaian tentang 2

penyakit dengan tingkat - Faktor resiko

skala 3 pengetahuan dengan skala

Keterangan : pasien tentang 2

1. Tidak ada proses penyakit - Tanda dan

pengetahuan yang spesifik gejala dengan

2. Pengetahuan HAsil : keluarga skala 2

terbatas belum memahami - Proses

3. Pengetahuan sepenuhnya perjalanan

sedang tentang penyakit penyakit

4. Pengetahuan keluarganya dengan skala

banyak 3. Menjelaskan 2
Pengetahuan sangat patofisiologi dari P : Intervensi di
banyak
penyakit dan lanjutkan

bagaimana hal ini

1. Mengidentifik
berhubungan
asi
dengan anatomi
kemungkinan
dan fisiologi
penyebab,
dengan cara yang
dengan cara
 tepat yang tepat
Hasil : keluarga 2. Memberikan

mendengarkan penilaian
penjelasan dokter tentang

danperawat tingkat
mengenai pengetahuan

penyakit klien pasien

4. Menyediakan tentang

informasi pada proses

pasien tentang penyakit yang

kondisi, dengan spesifik

cara yang tepat 3. Menjelaskan

Hasil : Keluarga patofisiologi

mau bertanya dan dari penyakit

mendengarkan dan

tentang penyakit bagaimana

klien hal ini

berhubungan

dengan
anatomi dan

fisiologi

dengan cara
 yang tepat
4. Menyediakan
informasi
pada pasien

tentang
kondisi,

dengan cara
yang tepat