No. Induk : 3114/1725.057 Kartu Peserta Ujian Keahlian Pelaut : Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan, 14 Mei 1996
Nama tersebut adalah benar-benar siswa SMK Pelayaran Bhakti Samudera. Maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Mengurus Kehilangan Kartu Peserta Ujian Keahlian Pelaut.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan digunakan