PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

No.
RM:……………..
SKRINING ULANG

Tanggal Skrining: ........................

Jam............................Ruangan.............................................

1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan 0

Tidak 2
Ya / tidak yakin (unsur). Jika ya lanjutkan kepertanyaan 2. Jika tidak yakin,
lanjutkan kepertanyaan 3
2 Jikaya, berapa kilogram kehilangan/penurunan beratbadan anda?
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu 2
3 Apakah anda makan lebih sedikit dari pada biasanya karena kehilangan nafsu
makan ? 0
Tidak 2
Ya
Total Skor
Kriteria :
0-2 = Tidak beresiko Malnutrisi : Diberikan diet standar umum makanan RS
3-4 = Beresiko/Malnutrisi Ringan : Skrining ulang 7 hari
5-6 =Malnutrisi sedang : Pemantauan asupan makan selama 3 hari
≥ 7 =Malnutrisi Berat : Asuhan Gizi paripurna

Preskripsi Diet : Dietisien :