PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)

Nama Pasien :
Mulaidilakukan HD :
DxMedis :

KET : BERIKAN √ (check list) pada

N Score
Komponen MIS
o 0 1 2 3
A. RIWAYAT MEDIS
1 Perubahanberatbadankeri <0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi<5% ≥ 5%
ng di akhir dialysis
(perubahansecarakeselur
uhanpada 3-6
bulanterakhir)
2 Asupandiit Nafsumakan Asupandiitpadat sub Berkurangnyaasu Starvasikarenadiit
baik, obtimal panmakanpadatd cair pun
asupantidak ancair tidakmasuk
menurun

3 Gejala Gastro intestinal Tidakadageja Gejalaringannafsumakan Kadangmuntahat Seringdiareataum

lanafsumaka burukataukadangmual augejalaGlsedan untahatauanoreks
nbaik g iaberat

4 Kapasistasfungsional Kapasitasfun Kadangsulitmelakukanak Sulitmelakukanak Bed/chair-ridden

(hubungannutrisidengang gsional tivitasdasaratauseringme tivitasmandiri atauaktivitasfisik
normal, rasalelah (missal minimal
angguanfungsional) merasasehat pergikekamarma sampaitidakada
ndi)

5 Komorbitas, termasuk Tanpakomor Komorbiditasringan, Komorbiditassed Setiapkomorbidita

lama (tahun) dialysis biditasdalam dalam dialysis < 1 tahun ang, dalam sberat, multiple (2
dialysis (excluding MMC*) dialysis > 4 tahun or more MMC*)
(including one
MMC*)

B. PEMERIKSAAN FISIK
6 Berkurangnyacadanganle
makataukehilanganlemak
Tidakadaper Ringan Sedang Berat
subkutan (di bawahmata, ubahan
trisep, bisep, dada)
7 Tandakehilanganmasaoto
t (kening, klavikula,
Tidakadaper
scapula, costae, ubahan
Ringan Sedang Berat
kuadrisep, lutut,
interoseous)
C. UKURAN TUBUH
8 Indekmasatubuh (kg/m2 ) ≥20 18-19,9 16-17,99 <16

D. PARAMETER LABORATORIUM
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 <3,0
1 TIBC (Total Iron –Binding ≥250 200-249 150-199 <150
0 Capacity Serum) mg/dl
JUMLAH
TOTAL