PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

No. RM
:.............................

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Nama Pasien : .........................................

Tanggal Lahir/Umur : .............................., L / P

Masuk RS Tgl :........................Jam :.......... Ruangan

:................................

Agama : .......................................... Alamat

: ..............................

Pengkajian Tgl : .......................Jam ..........

1. ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan……………….……… Reaksi
.....................................................................
 Alergi makanan, sebutkan………….……… Reaksi
…………….……………………………………
 Alergi lainnya, sebutkan ............................ Reaksi
......................................................................
 Gelang Tanda Alergi dipasang ( warna merah )
 Tidak diketahui.
2. ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):

3. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:

Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana
..........................................................................
 Diagnosis
.....................................................................................................................................

 Alat implant yang terpasang, sebutkan:

……………………………………………………………………………...

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status Psikologis :

 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri

 lain-lain, sebutkan
.....................................................................................................................................
...........

Status mental:

 Sadar dan orientasi baik

 Ada masalah perilaku, sebutkan:

………………………………………………………………………………………

 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya:

……………………………………………………………...

Status Sosial:

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik

b. Tempat tinggal: Rumah/ Apartemen/ Panti/
Lainnya:...............................................................
..........................
c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama:.........................
Hubungan:................. Telepon:.......................
Status Spiritual

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………..

Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :

…………………………………………………..

5. PEMERIKSAAN FISIK:
Kesadaran:............. T:......../...... mmHg Nadi : ........ x/min RR :
.......x/min t° : ..............°C

BB : .......Kg TB : ....... cm
Gastrointestinal:

Keluhan  Tidak  Ya Jika ya,

sebutkan............................................................................................................
.................

 Pembatasan makanan,
sebutkan:...........................................................................................................
..................................

Gigi palsu:  Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya)
 Tidak

Neurosensori:

a. Pendengaran  Normal  Tidak Normal Sebutkan

.....................................................................................................
b. Penglihatan  Normal  Tidak Normal Sebutkan
............................................................................................
Eliminasi:

a. Defekasi  Normal  Tidak Normal Sebutkan

............................................................................................
b. Miksi  Normal  Tidak Normal Sebutkan
............................................................................................
Obstetri dan Ginekologi:

Hamil :  Ya  Tidak HPHT: Keluhan menstruasi:

..........................................................................................

Kulit & Kelamin

a. Keadaan kulit  Normal  Tidak Normal

sebutkan................................................................................................
b. Skor Norton: ............./ 20 Risiko dekubitus:  Ya  Tidak
Terdapat luka:  Ya  Tidak
c. Lokasi luka / lesi lain:
6. Pemeriksaan Penunjang:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

7. SKRINING GIZI: (modifikasi dari skrining gizi oleh instalasi gizi RSUD Naibonat)

a. SKRINING GIZI Anak

NO Parameter Skor
Tidak; Ya :
1 Apakah pasien tampak kurus
0 1
Apakah ada penurunan BB selama satu bulan terakhir ? ( Tidak; Ya :
berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif 0 1
2
dari orang tua pasien atau untuk bayi < 1 th : BB naik selama 3
bulan terakhir )
Apakah terdapat salah satu dari mondisi berikut? Tidak; Ya :
- Diarhe ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu 0 1
3
terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minngu terqakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien Tidak; Ya :
4
berisiko mengalami malnutrisi ? 0 1

b. SKRINING GIZI Dewasa

DESKRIPSI Skor
NO

1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan

dalam 6 bulan teakhir
0
Tidak
2
Tidak yakin ( ada tanda baju lebih longgar )
 2 Ada penurunan Berat badan sebanyak

1 s/d 5 kg 1

6 s/d 10 kg 2

11 s/d 15 kg 3

Lebih dari 15 kg 4

Tidak tahu berapa penurunannya 2

3 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan/kesulitan menerima makanan
0
Tidak
1
Ya

Bila skor lebih dari sama dengan 2 , pasien beresiko malnutrisi ,konsul ke ahli
Gizi, untuk terapi nutrisi lebih lanjut .

8. RISIKO CEDERA / JATUH

 Tidak  Ya Bila ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh.

Jika Ya, gelang risiko jatuh (di pasien) warna kuning terpasang

STATUS FUNGSIONAL:

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan

..............................................................  Ketergantungan Total

9. PENAPISAN / SKRINING NYERI:

Skala nyeri : …………………………….…………

Karakteristik : ....................................................
Lokasi : .....................................................
Durasi : ....................................................

Frekuensi : .....................................................
  Nyeri kronis  Nyeri akut  Tidak ada nyeri

Nyeri hilang, bila:

 Minum obat  istirahat  mendengar musik

 berubah posisi / tidur

 Lain lain, sebutkan

...............................................................................................................................
.

10. KEBUTUHAN EDUKASI:

a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran:  Tidak  Ya
b. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan/ kognitif / fisik / budaya / agama / emosi/
bahasa/ lainnya ....................................................

c. Dibutuhkan penerjemah:  Tidak  Ya Jika ya,

sebutkan:.........................................................................................
d. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang
tersedia)
 Diagnosa & Manajemen  Obat-obatan  Perawatan
Luka

 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan

nutrisi
Lainlainnya:....................................................................................................
...........................................................

11. STATUS GIZI :

 BAIK  KURANG
Jika kurang lanjutkan dengan Asesmen Lanjutan Gizi
Totak SCOR :
Jika ≥ dari 2 , pasien berisiko malnutrisi ( konsul ke Gizi )
Status Psikologis
 Cemas  Depresi  Khawatir  Marah  Takut
 Gelisah  Tidak ada  Lain-lain ………………………………………………………

STATUS FUNGSIONAL:

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan

..............................................................  Ketergantungan Total

RISIKO CEDERA / JATUH

  Tidak  Ya Bila ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh.

Jika Ya, gelang risiko jatuh (di pasien) warna kuning terpasang

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJATAN

Bicara  NORMAL  GANGGUAN

Bahasa Sehari Hari  Indonesia  Inggris  Daerah  Lain lain …………

Penterjemah  Tidak  Ya, bahasa …….. Bahasa Isyarat  Ya 

Tidak

Hambattan Belajar  Bahasa  Cemas  Menulis  Lain lain ……..

Cara Belajar Yang Disukai  Audiovisual/ Gambar  Diskusi  Lain lain ………..

Tingkat Pendidikan  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain

……..

Potensial Kebutuhan Pembelajaran  Proses Penyakit  Pengobtan/ Tindakan  Terapi obat

 Nutrisi

Pendapatan  UMR/ rp  UMR s/d 5 juta rp  5 sd 10 juta rp  10

s/d 15 juta rp  > 15 juta rp

PERAENCANAAN PULANG/ DISCHAEGE PLANNING

KRETERIA DISCHARGE PANNING  Ya  Tidak

1.UMUR > 65 TAHUN  Ya  Tidak
2.KETERBATASAN MORBILITAS  Ya  Tidak
3.PERAWATAN/ PENGOBATAN LANJUTAN  Ya  Tidak
4.BANTUAN UNTUK MELAKUKAN AKTIVITAS SEHARI HARI  Ya  Tidak

Bila salah satu jawaban “ Ya” lakukan perencanaan pulang diatas, maka akan
dilanjutkan dengan perencanaan pulang sbb :
 PERAWATAN DIRI ( MANDI. BAB, BAK )
 PEMANTAUAN EMBERIAN OBAT
 PEMANTAUAN DIET
 PEMANTAUAN LUKA
 LATIHAN FSIK LANJUT
 PENDAMPINGAN TENAGA KHUSUS DI RUMAH
 BANTUAN MEDIS/ PERAWATAN DI RUMAH / HOME CARE
 BANTUAN UNTUK MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK ( KURSI RODA, ALAT BANTU JALAN )

12. MASALAH KEPERAWATAN

a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal ............................ Jam ........... Tangga Jam ..............

Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi

(.........................................) (....................................)