POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III JURUSAN KEBIDANAN

PROGRAM DIII KEBIDANAN

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT BIDAN DESA

1. Apakah bidan desa menerapkan standar praktik pelayanan kebidanan dalam setiap asuhan
kebidanan ?

2. Bagaimana standar praktik pelayanan kebidanan yang dilakukan ?

3. Apakah ada kegiatan pelatihan khusus untuk bidan desa yang bertujuan untuk meningkatkan
kompetensi?

4. Pelatihan apa saja yang dilakukan bidan desa dalam meningkatkan kompetensi?

5. Bagaimana peran dan tanggung jawab bidan desa?

6. Adakah kolaborasi antara bidan desa dengan tenaga non medis ?

7. Bagaimana pengetahuan remaja tentang sex education di wilayah tersebut?

8.

9. Berapa jumlah ibu hamil yang berada di wilayah tersebut?

10. Berapa jumlah fasilitas kesehatan yang berada di wilayah tersebut?

11. Bagaimana kunjungan ibu hamil di wilayah tersebut ?

Instrumen Wawancara Bidan Desa Page 1

 12. Apa saja kegiatan bidan desa dalam meningkatakan pengetahuan kesehatan remaja, ibu, dan
bayi ?

13. Bagaimana cara bidan desa untuk mensejahterakan kesehatan ibu dan janinnya ?

14. Bagaimana sikap bidan desa dalam menghadapi adat/kepercayaan yang masih melekat pada
masyarakat di wilayah tersebut?

15. Apa saja komplikasi maternal dan neonatal yang paling sering terjadi di masyarakat ?

16. Bagaimana bidan desa dalam manajemen kasus rujukan komplikasi maternal dan neonatal ?

17. Apa saja kendala yang dihadapi menjadi bidan desa ?

18. Apa yang diharapkan bidan desa terhadap peningkatan kesehatan masyarakat di wilayah
tersebut ?

19. Jumlah kelahiran dan kematian dalam 5 tahun terakhir

a. Kelahiran :.....................................................................................................................
b. AKB : ………………............................................................................................
c. AKI : ....................................................................................................................
20. Data cakupan
a. K1 dan K4
K1 : ......................................................................................................
K4: ......................................................................................................
KN1 : ......................................................................................................
KN 2 : ......................................................................................................
b. KF 1 2, 3
KF1 : ......................................................................................................
KF2 : ......................................................................................................
KF3 : ......................................................................................................

Instrumen Wawancara Bidan Desa Page 2

 c. Imunisasi
BCG : ......................................................................................................
HB : ......................................................................................................
DPT : ......................................................................................................
Polio : ......................................................................................................
campak :

21. Berapa jumlah balita yang di timbang di posyandu

a. Persalinan nakes : ............................................................................................
b. IMD : ......................................................................................................
c. Asi eksklusif : ......................................................................................................

22. Partograf : ......................................................................................................

23. Kehamilan resti : ............................................................................................
24. Buku KIA : ......................................................................................................
25. Pelaksanaan P4K (stiker, ambulan, donor, suami siaga, tabulin, BPJS)
a. Stiker : ................................................................................................
b. Ambulan : ................................................................................................
c. Donor : ................................................................................................
d. Suami Siaga : ................................................................................................
e. Tabulin : ................................................................................................
f. BPJS : ................................................................................................
g. Akseptor KB : ................................................................................................
h. Kondom : ................................................................................................
i. Pil : ................................................................................................
j. Suntik 1 bln : ................................................................................................
k. Suntik 3 bln : ................................................................................................
l. IUD Implant : ................................................................................................
m. MOW : ................................................................................................
n. MOP. : ................................................................................................

Instrumen Wawancara Bidan Desa Page 3

 26. Apakah ada kegiatan evaluasi khusus dalam pelayanan yang diberikan oleh bidan desa ?

Nama Pewawancara

Hari / Tanggal Wawancara

Instrumen Wawancara Bidan Desa Page 4