FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mhs : Findy Ambar Saputra.

NIM :
Kelompok : RSUD WONOSARI
Tgl Praktek : 17-22 November 2014
Tgl Pengkajian: 17 November 2014, jam : 11.30 WIB
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ps : Tn. W Umur : 76 Tahun
No MR : 605673 Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk : 17 November 2014 Hari rawat ke :1
Agama : Islam Status : Kawin
Alamt : Tanjung Getas Playen BB : 54 Kg
Dx medis : NSTEMI Anterior Alergi :-

 ALASAN DIRAWAT DI IRI/IRJAN

Pasien datang dari poli dalam, Keadaan pasien saat pengkajian : TTV (TD : 91/50 mmHg, N : 77
x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36oC), kesadaran compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6). Pasien
mengatakan sesak nafas dan sangat lemah, nyeri dada.
P : sesak
Q : tertusuk-tusuk
R : dada
S :4
T : tidak menentu

 PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

KARDIOVASKULER Irama jantung reguler, ada nyeri dada, bunyi jantung normal, akral
dingin, tidak ada ascites, tidak mengalami clubbing finger, tidak
ada oedem, kaki tidak kram, klien pusing, tidak ada palpitasi, TD :
91/50 mmHg, HR : 77 x/menit.
PERNAFASAN Pola nafas tidak teratur, tidak ada sumbatan jalan nafas, bunyi
nafas vesikuler, pernapasan dada, ada retraksi dada, nyeri saat
bernafas, sesak nafas, nafas pendek dan dangkal, ada nafas cuping
hidung, dada normochest, taktil fremitus normal, menggunakan
otot bantu pernapasan, RR : 22 x/menit. Terpasang nasal kanul O2
3 liter/menit
NEUROLOGI & SENSORI Kesadaran Compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6), pupil
isokor, reaksi pupil baik, klien gelisah, tidak kejang.

ABDOMEN Tidak ada ascites, bising usus 18 x/menit.

INTEGUMEN Warna kulit sawo mateng, turgor baik, tidak ada edema, tidak ada
lesi, rambut tidak rontok.
GENITO URINARIA Tidak terpasang kateter, volume urin 200 cc/7 jam, warna kuning,
bau khas urin, kandung kemih tidak membesar, tidak ada nyeri
tekan.
MOBILITAS & AKTIVITAS Pasien mengatakan nyeri pada dada dan merasa lelah,letih,tidak
ada gairah dan pucat. Pasien bedrest
ISTIRAHAT & TIDUR Tidur tidak menentu, kualitas tidur baik.

CAIRAN Minum sekitar 8 gelas sehari, air putih.

NUTRISI Nutrisi baik, BB 54 Kg, TB 158 cm, makan 3 x sehari.
PSIKOSOSIAL Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik.
 PROGRAM TERAPI MEDIK

 NaCl 500 ml 15 tpm

 O2 3 lpm
 Inj Ranitidin 50 mg/12j
 Morphin 2,5 mg
 CPG 4 tab
 Aspilet 4 tab
 DIAZ 3x2 mg
 ISDN 3x ½ mg

 HASIL UJI DIAGNOSTIK

 Ro Thoraks : -.
 EKG : SR
 Pemeriksaan Lab :

Hari/tgl Jenis px Hasil NN

Senin, 17-11-14 Hematologi
HB 11.8 L: 13-17, P: 12-16
AL ( angka leukosit ) 169.000 Dewasa : 4,5-5,5.
Anak : 9-12
AT ( angka trombosit ) 490.000 150-450
HMT ( hematokrit ) 36 L: 42-52, P: 36-46
Diabetes
Glukose sewaktu 80 < 200
Fungsi Ginjal
Ureum darah 24 17-43
Kreatinin darah 0,8 L: 0,9-1,3.
P: 0,6-1,1
Fungsi Hati
SGOT 12 L: <37. P: <31
SGPT 13 L: < 41. P: < 31
Jantung
CK-MB 5
LDH 47,7 <480 µ/l
Lemak
Colestrol 126 50-220 mg/dl
HDL 42 55-65 mg/dl
LDL 72 < 150 mg/dl
Triglyserida 61 < 200 mg/dl
 ANALISA MASALAH

Data Masalah Penyebab

DS : Ketidakefektifan pola nafas. Nyeri.
 Pasien mengatakan sesak nafas karena
nyeri pada dada.
DO :
 Dispnea.
 Pernapasan cuping hidung.
 Penggunaan otot bantu pernapasan.
 Nafas pendek dan dangkal.
 RR : 22 x/menit.
 Meringis
 Memegangi daerah dada
DS : Nyeri akut Agen agen Cedera
 Pasien mengatakan merasa nyeri di dada Biologi
DO :
 nyeri dada
 dispnea
 gelisah
 meringis.

DS : Intoleransi Aktivitas. Kelemahan.

 Pasien mengatakan merasa letih dan
lemah.
DO :
 Pasien bedrest.
 Kelelahan
 Kelemahan
 Pucat
 tidak bergairah.

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA

1. Ketidakefektifan pola napas b/d nyeri
2. Nyeri akut b/d agen agen cedera biologi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan