FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal :……………jam..…... Jam MRS :……………..

Ruang rawat / kelas :…………………....... Tanggal MRS :……………..
No. Rekam Medik :………………........... Dx Medik : ……………..

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :........................................................................................................
b. Riwayat penyakit saat ini
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....………………………
e. Riwayat Operasi ……………………………………………………………………

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
 Menarche :  Siklus :
 Umur :  Lamanya :
 Banyaknya :  Keluhan :

2. Kebiasaan waktu hamil, Makanan :

Obat- obatan :
Merokok :

TT selama hamil :
Dapat tablet besi selama hamil :
Gizi ibu selama hamil :
Foto roentgen selama hamil :
Tempat pemeriksaan hamil :
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jenis Penol Pen Laser Infe Perda Jenis B T Keadaa
kehamil ulit (Ab, ong yulit asi ksi rahan Kelam B B n Anak
an P, M, in Saat ini
Mati)

4. Genogram

5. Kehamilan sekarang
 Diagosa kehamilan : G.............P............A...........H..........mgg
 Usia kehamilan :
 HPHT :
 Taksiran persalinan :
 Imunisasi : TT ( )sudah ( ) belum, berapa kali........................
 ANC : .........kali, pemeriksa : ................., tempat : ........................
 Keluhan selama hamil atau saat ini :
Mual :
Muntah :
Gangguan BAK :
Sakit Ulu Hati :
Perdarahan :
Gangguan Tidur dan Istirahat :
Kram pada kaki :
Pusing :
Sakit Kepala :
Inerhi pada abdomen :
 Pengobatan selama hamil:
 Pergerakan janin, sejak usia :
 Rencana perawatan bayi : ( )sendiri ( )orang tua ( )lain-lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a) Breast care :
b) Perineal care :
c) Nutrisi :
 d) Senam nifas :
e) KB :
f) Menyusui :

D. Riwayat Kontrasepsi
a) Melaksanakan KB : ( )Ya ( )Tidak
b) Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d) Masalah yang terjadi :

E. Aspek Psikososial
a) Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan.....................................
b) Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan.................................................
....................................................................................................................................
c) Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ..........................................
....................................................................................................................................
d) Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.........................
....................................................................................................................................
e) Kesiapan mental untuk menjadi ibu ..........................................................................

F. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan…....x/ hari
 Nafsu makan.........................................Alasan……............................................
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai / alergi /pantangan :

2. Pola eleminasi
 BAK
 Frekuensi…......x ( )terkontrol ( )tidak terkontrol
 Warna :
 Jumlah .......................................
 Keluhan saat BAK :
 Pemakaian kateter : ( ) ya ( ) tidak, jenis :.....................................

 BAB
 Frekuensi…..x/hari
 Warna:
 Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan :

3. Pola personal hygiene ( ) mandiri ( ) dibantu sebagian ( ) dibantu total

 Mandi / seka
 Frekuensi ........ x/hari
  Sabun : ( )Ya ( )Tidak

 Oral hygiene
 Frekuensi….x/hari
 Waktu : ( )pagi ( )sore ( )setelah makan

 Cuci rambut
 Frekuensi :
 Shampoo : ( )ya ( )tidak
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur…..jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :

5. Pola aktivitas
 Jenis aktivitas :
 Senam hamil ( ) ya ( ) tidak
6. Pola Seksual
 Ada perubahan pola :
 Jenis perubahan :
 Alasan :
 Cara mengatasi masalah :

G. Data Psikososial
1. Status Perkawinan
a. Kawin/tidak :
b. Perkawinan ke :
c. Usia perkawinan pertama :
d. Lama perkawinan sekarang :
2. Respon klien terhadap kehamilan :
3. Hubungan sosial dengan suami :
a. Reaksi dan persepsi kehamilan
 Direncanakan/tidak : , Alasan :
 Diharapkan/tidak : , Alasan :
 Dilanjutkan/tidak : , Alasan :
 Menerima: senang/tidak : , Alasan :
b. Jenis kelamin anak yang diinginkan : , Alasan :
c. Bantuan Pelayanan yang diharapkan :
d. Orang yang penting bagi klien :
e. Rencana awal tempat melahirkan :
f. Rencana menyusui sendiri : ,Alasan :
4. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :
a. Perubahan fisik : ya/tidak , alasan :
b. Informasi persalinan : ya/tidak , alasan :
c. Personal Hygene : ya/tidak , alasan :
 d. Nutrisi Dalam Kehamilan : ya/tidak , alasan :
e. Perawatan Bayi : ya/tidak , alasan :
f. Latihan aktivitas : ya/tidak , alasan :
g. Kegiatan Seksual : ya/tidak , alasan :
h. Keluhan ringan dan cara mengatasinya : ya/tidak , alasan:
i. Keluarga Berencana : ya/tidak , alasan :
j. Jadwal pemeriksaan : ya/tidak , alasan :
k. Respon psikologis : ya/tidak , alasan :

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : 6. Kesadaran :
2. Tekanan darah : 7. Tinggi Badan :
3. Respirasi : 8. BB sebelum hamil :
4. Nadi : 9. BB saat ini :
5. Suhu : 10. Lingkar lengan :

11. Head to Toe

a. Kulit
1) Warna :
2) Kekenyalan :
3) Turgor :
4) Perlukaan :
5) Hyperpigmentasi :
b. Kepala
Pergerakan :
1) Rambut :
 Distribusi Rambut :
 Warna :
 Keluhan :
2) Mata
 Konjungtiva :
 Skelra :
 Pupil :
 Ketajaman penglihatan :
 Keluhan lain :
3) Hidung
 Polip :
 Pernafasan cuping hidung :
 Penggunaan alat bantu pernafasan ( ) ya ( ) tidak. Jenis :..................
4) Mulut dan Tenggorokkan
 Gigi geligi : ( ) karies ( ) tidak karies
 Epulis :
 Kesulian menelan :
 Mukosa :
 Bibir :
  Gigi tanggal :
5) Leher
 Kelenjar Thyroid :
 Vena Jugularis :
b. Dada dan aksila
1) Dada : Simetris/tidak
2) Payudara :
 Bentuk (kiri/kanan) :
 Simetris :
 Pembesaran :
 Konsistensi :
 Hyperpigmentasi Aerola :
 Penonjolan papila :
 Pelebaran pembuluh darah Vena :
 Kolostrum :
 Hygene Payudara :
3) Pernapasan
 Jalan napas :
 Suara napas :
 Keluhan : ( )sesak ( )tidak
 Menggunakan otot bantu pernapasan :
 Lainnya sebutkan :

4) Sirkulasi jantung
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
 Nyeri dada : ( ) tidak ( ) ya, Timbulnya saat...............
Karakter............................................
Skala nyeri.......................................
 Lainnya sebutkan

5) Extremitas
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Bentuk dan ukuran kaki/tangan :
 Warna kuku kaki/tangan : , garis putih :
 Kekuatan otot : S D

 Edema :
 Varises : tidak/ya, lokasi :
 Refleks : Patela: ,Sikut :
 Lainnya sebutkan……............

6) Abdomen
 Pembesaran :
  Bentuk perut : mengandung/tidak
 Linea nigra :
 Striae :Albicans : ,Livide:
 Luka bekas operasi : ,tonjolan jaringan parut :
 Palpasi : Leopold I : TFU ,Berisi :
 Leopold II :
 Leopold III : bagian terbawah janin ,melewati PAP
: ( ) sudah ( ) belum
 Leopold IV :
 Mc.Donald rule :T.Fut cm, Lingk. perut : cm
 Auskultasi : Bunyi jantung janin :
Lokasi :
Frekuensi :
Regularity :
 Pergerakan janin :
 Osborn Test :
 Kontraksi uterus :

7) Genitourinaria
 vulva
edema :
Varises :
Perlukaan :
Keluaran pervaginam : ( ) tidak ada, ( ) ada
Bila ada, berupa : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )keputihan
Lain-lain :
 Rektum
Hemoroid :
 Perineum
Elastisitas :
Bekas Luka:

I. Pemeriksaan Khusus
1. Laboratorium :
a. Urin :
1) protein :
2) Reduksi :
3) Tes Kehamilan:
4) Lainnya :
b. Darah :
1) WR :
2) Hb :
3) Gol :
4) Lannya:
2. USG :
3. Pemeriksaan Dalam:

4. Terapi yang didapat :

Banjarmasin,………………………
Pengkaji

( )