1 of 9

FORMULIR APLIKASI
I. IDENTITAS
Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Telp / HP : ____________________________________
Pas Foto
Tempat / Tgl Lahir : ____________________________________ 4x6
Nomor KTP : ____________________________________
Dikeluarkan di : ____________________________________
Tanggal Berlakunya : ____________________________________
Agama : ____________________________________
Pendidikan Terakhir : ____________________________________
E-mail : ____________________________________

Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir ) :

Masa Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian Jabatan Alasan Berhenti
(Th....s/d Th....)

Keahlian khusus : ____________________________________

Kebangsaan / Suku : ____________________________________
Nama Suami / Istri / Pacar : ____________________________________
Pekerjaan : ___________________ Di ______________
Nama Ayah : ___________________ Umur ________ Thn
Pekerjaan : ___________________ Di ______________
Nama Ibu : ___________________ Umur ________ Thn
Pekerjaan : ___________________ Di ______________
Diisi bisa / tidak : Mengetik Komputer
Diisi bersedia / tidak :
1. Lembur ( juga hari Minggu / hari besar )
2. Menitipkan ijazah asli yang terakhir
3. Mengajukan permohonan secara tertulis 3 bulan sebelumnya
apabila hendak mengundurkan diri
4. Memakai sepatu pada jam – jam kerja
5. Tidak diijinkan membawa tas dengan ukuran lebih dari
20 x 30 cm pada jam – jam kerja
6. Tidak diijinkan memakai pakaian jeans dan handphone di kantor
7. Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 2 of 9
kecuali atas persetujuan direktur
8. Bersedia setiap saat dipindahkan ke pabrik / divisi lain
Anak nomor __________ dari __________ Bersaudara
( Sebutkan identitas saudara - saudara Anda dalam tabel di bawah ini ! )
Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri
2
Suami / Istri
3
Suami / Istri
4
Suami / Istri
5
Suami / Istri

Ayah anak nomor __________ dari __________ Bersaudara

Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri
2
Suami / Istri
3
Suami / Istri
4
Suami / Istri
5
Suami / Istri
6
Suami / Istri

Ibu anak nomor __________ dari __________ Bersaudara

Anak ke Nama Usia Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri
2
Suami / Istri
3
Suami / Istri
4
Suami / Istri
5
Suami / Istri
6
Suami / Istri

Jika Saudara telah berkeluarga :

1. Sebutkan nama, umur dan pendidikan anak – anak Anda
Anak ke Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan

2. Sebutkan nama ayah dan ibu mertua serta pekerjaannya

Nama Alamat Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Apakah Saudara ( i ) masih mendapat bantuan ? Dari Siapa ?
__________________________________________________________________________________
Bentuk bantuan apa saja dan berapa besar / lamanya bantuan tersebut ?
__________________________________________________________________________________
Apakah Saudara ( i ) mempunyai tanggungan lain ? ( selain anak dan istri Anda ) Sebutkan siapa ?
__________________________________________________________________________________
Berapa besar tanggungan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
Pernahkah Saudara ( i ) meninggalkan keluarga ? Berapa lama ? Untuk apa ?
FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)
 3 of 9
__________________________________________________________________________________
Status rumah yang Saudara ( i ) tempati
Pribadi Orang tua Keluarga suami / istri
Kontrakan Pondokan / Kost

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. FORMAL
Tingkat Thn Masuk -
No Nama Sekolah Jurusan
Pendidikan Thn Lulus
1.
2.
3.
4.
5.
2. INFORMAL
Thn Masuk - Thn
No Jenis Kursus Nama Lembaga Ijasah
Lulus
1.
2.
3.
3. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Tuliskan karya ilmiah Saudara ( i ) ! ( Skripsi, Artikel, Buku dan lain – lain )
5.1. ________________________________________________________________________
5.2. _______________________________________________________________________
5.3. _______________________________________________________________________
6. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ( i ) selama ini ?
__________________________________________________________________________________
7. Mengapa Saudara ( i ) memilih pendidikan / jurusan tersebut ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Mata pelajaran apa yang paling Saudara ( i ) senangi dan berapa nilai rata - ratanya ?
__________________________________________________________________________________
9. Penguasaan Bahasa Asing ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Tertulis Lisan
No Bahasa Asing Keterangan
S CB B S CB B

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 4 of 9

10. Penguasaan Komputer ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

No Program S CB B Keterangan

III. RIWAYAT KESEHATAN

Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah : ____________________________________

Lama Sakit
No Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita Dari Tahun s/d Tahun
(Tahun)

Lama
Jenis Kecelakaan Berat Yang Akibat yang Diderita Dari Tahun s/d
No Kecelakaan
Pernah Dialami Sekarang Tahun
(Tahun)

Apakah Saudara ( i ) merokok ?

_______________________________________________________________________
Apakah Saudara ( i ) mempunyai gangguan jasmani yang tetap / keras ? Mengapa ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Apakah kesehatan keluarga Saudara ( i ) baik – baik saja ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IV. PENGALAMAN KERJA

1. Berikan uraian pekerjaan pada masing – masing Perusahaan yang pernah Saudara ( i ) jabat
(sesuai dengan yang tercantum pada halaman pertama) :

 STRUKTUR ORGANISASI
 JOB DESCRIPTION ( TUGAS ; WEWENANG ; TANGGUNG JAWAB )

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 5 of 9

2. Siapa atasan Saudara ( i ) ? Sebutkan nama dan jabatannya.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Berapa banyak bawahan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
4. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara ( i ) hadapi dan bagaimana
mengatasinya ? ( dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Pernahkah Saudara ( i ) melakukan perubahan / pembaharuan di Perusahaan terdahulu ?
Perubahan / pembaharuan apa saja yang Saudara ( i ) lakukan ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Apakah Saudara ( i ) puas atas kemajuan yang Anda capai pada Perusahaan terdahulu ?
__________________________________________________________________________________

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 6 of 9
__________________________________________________________________________________
___
7. Menurut pendapat Saudara ( i ), apa dan siapa yang paling utama mendorong Anda hingga
sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Apabila Saudara ( i ) menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil
keputusan, apa yang Saudara ( i ) kerjakan ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara ( i ) mempunyai kenalan di Perusahaan kami ( PT. SPM / SM ) ? Sebutkan

namanya !
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Sebutkan referensi Saudara ( i ) ( Sedikitnya dua orang )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Apakah hobby Saudara ( i ) ?
_________________________________________________________________________________
4. Bagaimana Saudara ( i ) mengisi waktu yang luang ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Topik – topik apa saja yang Saudara ( i ) baca ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Apakah Saudara ( i ) berlangganan surat kabar atau majalah ? Sebutkan !
 Surat kabar : ______________________________________________________
 Majalah : ______________________________________________________
7. Apakah Saudara ( i ) memiliki kendaraan ? Sebutkan !
 Nomor SIM : ______________________________________________________
 Dikeluarkan di : ______________________________________________________
8. Apakah Saudara ( i ) pernah ke luar negeri ? Kapan dan untuk keperluan apa ?
___________________________________________________________________________
9. Organisasi apa saja yang Saudara ( i ) ikuti ?
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Thn Masuk – Thn Keluar

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 7 of 9

VI. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ( i ) ingin bekerja di Perusahaan kami ?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Apa yang Saudara ( i ) ketahui mengenai Perusahaan kami ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Jelaskan kontribusi yang dapat Saudara ( i ) berikan sehubungan dengan Posisi yang Anda lamar !
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Uraikan apa yang Saudara ( i ) lakukan jika Anda menduduki jabatan tersebut !
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Jenis pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?
Perencana Pelaksana
Alasannya :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

6. Sifat pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?

Penelitian Teknis Non Teknis
Alasannya :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Lingkungan / suasana pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ? Alasannya ?
Pabrik Kantor Lapangan Laboratorium
Alasannya :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Pekerjaan dan lingkungan yang Saudara ( i ) paling tidak senangi ? Alasannya ?
__________________________________________________________________________________
9. Apa cita – cita hidup Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
10. Apa rencana Saudara ( i ) untuk mencapai cita – cita tersebut ?
__________________________________________________________________________________
11. Tipe orang yang bagaimana yang Saudara ( i ) senangi ?

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 8 of 9
__________________________________________________________________________________
12. Terhadap hal – hal apakah yang Saudara ( i ) paling sulit dalam mengambil keputusan ?
__________________________________________________________________________________

VII. LAIN - LAIN

1. Apa saja kelebihan dan kekurangan Saudara ( i ) ?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Kalau Saudara ( i ) mempunyai kesulitan, siapakah yang terkena dampaknya ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

NB : REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 2 TAHUN

Surabaya, _____________________
Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

_______________________________
Nama Terang
VIII. KOMPENSASI & BENEFIT

1. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian / Jabatan Masa Kerja Gaji Terakhir

2. Salary yang diinginkan : ___________________________________________

3. Fasilitas yang diinginkan : ___________________________________________

4. Mulai bergabung tanggal : ___________________________________________

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)

 9 of 9

Surabaya, _____________________

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

_______________________________
Nama Terang

FM-ED-01-004 (Revisi : 03,Tanggal : 01/10/15)