ASUHAN KEPERAWATAN TN.

Y DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG KRESNA LAKI-LAKI
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Disusun oleh:

Aminatus Sa’diyah
Dewi Rahmatika
Fidinia Hastuti
Musiskah
Qoys M. Iqbal A
Risma Budianti
Sumaryani
Ummi Zulaikhah

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
2014
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan jiwa merupakan suatu kebutuhan tiap individu yang sangat
penting. Oleh karena itu kesehatan jiwa harus juga diperhatikan. Selain hal ini
merupakan peran petugas kesehatan, tetapi merupakan hal yang menuntut
adanya keselarasan dan kerja sama dari berbagai pihak selain individu itu
sendiri, keluarga maupun lingkungan (Yosep, 2007).
Seiring dengan perubahan jaman, peran perawat kesehatan jiwa mulai
muncul pada tahun 1950-an. Maramis (2005) menggambarkan beda
perawatan kesehatan jiwa dengan perawatan umum yaitu adanya terapi sikap.
Perawat menggunakan sikap yang baik dalam menyembuhkan pasien. Dalam
mengimplementasikan terapi ini, perawat mendemonstrasikan penerimaan,
pengertian tentang klien, meningkatkan motivasi dan partisipasi. Pada
realitas, klien diperlakukan secara individual dan unik, jadi sikap perawat
harus sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien.
Perawatan kesehatan jiwa adalah proses berhubungan yang
meningkatkan dan mempertahankan perilaku yang akan menyokong integritas
fungsi. Yang dimaksud klien meliputi individu, kelompok, keluarga,
organisasi atau masyarakat. Menurut American Nurses Association (ANA)
divisi perawatan kesehatan jiwa, mendefinisikan perawatan kesehatan jiwa
sebagai area khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu
perilaku manusia dan diri sendiri secara terapeutik untuk meningkatkan,
mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa klien dan meningkatkan
kesehatan mental masyarakat dimana klien berada. (Yosep, 2007).
Di era globalisasi ini sering kita jumpai masalah- masalah yang harus
kita hadapi, masalah tersebut bisa berasal dari faktor-faktor internal dan
eksternal. Tidak semua individu memiliki koping yang efektif, sehingga
dapat menimbulkan masalah-masalah gangguan jiwa, salah satunya adalah
halusinasi (Arif Widodo, 2005).

1
 Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Jenis-jenis
halusinasi antara lain halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan,
halusinasi penghidu, halusinasi peraba, dan halusinasi pengecap.
Adanya gangguan persepsi sensori halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana
seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara
fisik baik pada diri sendiri maupun orang lain. Akibat dari resiko perilaku
kekerasan yaitu adanya kemungkinan mencederai diri, orang lain dan
merusak lingkungan adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami
perilaku yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri,
orang lain maupun lingkungannya. Kondisi ini biasanya akibat
ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif.
Berdasarkan hal-hal di atas kami penulis tertarik untuk mengangkat
masalah halusinasi dan perilaku kekerasan pada Tn.Y di ruang Kresna laki-
laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.

B. RUMUSAN MASALAH
Tn. Y (41 tahun) dibawa ke RS dengan alasan 3 hari dirumah tidak bisa
tidur, marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya. Klien mudah
tersinggung, tampak bicara dan tertawa sendiri, dan malas merawat diri.
Sebelumnya klien pernah di rawat di RS ini pada bulan Januari 2014.
Pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien
mengatakan obatnya tidak diminum,
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah yang muncul
adalah “Bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien T n . Y dengan
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan risiko perilaku
kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi
Bogor.

2
C. TUJUAN PENULISAN
a) Tujuan Umum
Untuk menjelaskan gambaran proses asuhan keperawatan pada klien Tn. Y
dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan risiko
perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki
Mahdi Bogor.
b) Tujuan Khusus
1. Dapat menggambarkan hasil pengkajian, analisa data, perumusan
masalah keperawatan, pohon masalah, dan menetapkan diagnosa
keperawatan pada T n . Y d e n g a n h a l u s i n a s i p e n d e n g a r a n
d a n r i s i k o p e r i l a k u k e k e r a s a n di ruang Kresna laki-laki
Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
2. Dapat menjelaskan rencana tindakan keperawatan dan
implementasi pada T n . Y d e n g a n h a l u s i n a s i p e n d e n g a r a n
d a n r i s i k o p e r i l a k u k e k e r a s a n di ruang Kresna laki-laki
Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
3. Dapat mengevaluasi perkembangan T n . Y d e n g a n h a l u s i n a s i
p e n d e n g a r a n d a n r i s i k o p e r i l a k u k e k e r a s a n di ruang
Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

D. RUANG LINGKUP
Makalah ini merupakan hasil pengkajian dari T n . Y dengan
h a l u s i n a s i p e n d e n g a r a n d a n r i s i k o p e r i l a k u k e k e r a s a n di
ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.
Makalah ini menyajikan tentang data hasil pengkajian, analisa data, masalah
keperawatan, pohon masalah, diagnosa keperawatan, rencana tindakan
keperawatan, tindakan keperawatan yang dilakukan, dan catatan
perkembangan pada Tn.Y.

3
E. PROSES PEMBUATAN MAKALAH
Proses pembuatan makalah ini terdiri dari beberapa tahapan, diantaranya:
1. Studi kasus
Anggota kelompok menganalisa masalah yang dianggap unik di ruangan
untuk dijadikan tema diskusi kasus.
2. Studi literatur
Anggota kelompok melakukan kajian pada literatur/textbook terkait teori
halusinasi pendengaran.
3. Pengkajian komprehensif
Anggota kelompok melakukan pengkajian menyeluruh meliputi: identitas
klien, alasan masuk, faktor predisposisi, keluhan fisik, psikososial, status
mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, maupun aspek
medis. Selanjutnya, anggota kelompok membuat prioritas masalah
berdasarkan pohon masalah dan analisa data subjektif dan objektif.
4. Proses pelaksanaan tindakan keperawatan
Anggota kelompok melakukan intervensi yang telah direncanakan pada
pasien yang didiskusikan.
5. Analisa Kasus
Anggota kelompok mendiskusikan adanya keterkaitan atau kesenjangan
antara teori dan praktik di lapangan terkait proses keperawatan, meliputi:
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
6. Penyimpulan
Anggota kelompok menyimpulkan hasil pembahasan masalah yang telah
dibuat.

4
 BAB II
LANDASAN TEORI

Pada bab ini akan membahas uraian diagnosa keperawatan yang meliputi
halusinasi,dan risiko perilaku kekerasan, penatalaksanaan regimen terapeutik tidak
efektif, dan koping keluarga tidak efektif. Masing-masing diagnosa akan diuraikan
pengertian, etiologi, manifestasi klinis, proses terjadinya/ psikopatologi, pohon
masalah, diagnosa keperawatan, serta data yang perlu dikaji.

A. Konsep Sehat-Sakit
1. Definisi Sehat
Menurut WHO sehat adalah keadaan keseimbangan yang sempurna
baik fisik, mental, dan sosial, tidak hanya terbebas dari penyakit fisik
dan kelemahan. Menurut Undang-Undang Kesehatan RI No.23 Tahun
1992 sehat adalah keadaan sejahtera tubuh, jiwa, sosial yang
memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomi.

2. Definisi Sakit
Menurut Parson dalam Asmadi (2008) sakit adalah
ketidakseimbangan fungsi normal tubuh manusia termasuk sejumlah
sistem biologis dan kondisi penyesuaian. Menurut Bauman dalam
Asmadi (2008) terdapat tiga kriteria keadaan sakit, yaitu adanya gejala,
persepsi tentang keadaan sakit, dan sakit yang dirasakan, dan
kemampuan beraktivitas sehari-hari menurun. Rentang sehat dan sakit
adalah skala ukur hipotesis untuk mengukur keadaan sehat atau
kesehatan seseorang (Asmadi, 2008).

3. Faktor yang Mempengaruhi Status Kesehatan

Menurut Asmadi (2008 ) terdapat beberapa faktor yang
mempengaruhi kesehatan, yaitu:

5
 a. Lingkungan
Lingkungan memberi pengaruh yang besar terhadap status
kesehatan individu yang terdiri dari lingkungan fisik, ekonomi,
sosial, dan budaya
b. Perilaku
Perilaku tergantung pada individu, jika individu berperilaku
baik maka akan menjadi sehat dan sebaliknya. Adapun faktor
yang mempengaruhi perilaku yaitu pendidikan, adat istiadat,
kepercayaan, kebiasaan , dan sebagainya.
c. Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan dapat mempengaruhi status kesehatan
individu dan masayarakat.
d. Keturunan
Faktor gen dapat mempnegaruhi status kesehatan
seseorang, contohnya adalah penyakit diabetsem melitus.
Dari beberapa faktor tersebut yang mempunyai andil besar dalam
kesehatan adalah faktor lingkungan 45% dan faktor perilaku 35%.

B. Gangguan Jiwa
Kartini Kartono (2006) menjelaskan pengertian penyakit jiwa bahwa:
1. penyakit jiwa bukanlah penyakit keturunan semata, namun lebih
banyak disebabkan oleh tekanan-tekanan batin dan faktor-faktor
sosial;
2. penyakit jiwa bukan tidak bisa disembuhkan, kemungkinan
kesembuhannya masih bisa diusahakan;
3. penyakit mental tidaklah datang secara tiba-tiba, tapi bibit-bibitnya
telah ada sebelumnya, sebab-sebab yang bersifat kompleks dari
kejadian-kejadian masa lalu. Misalnya, kematian seorang yang
dikasihi, kebangkrutan finansial, dan sebagainya.
4. penyakit mental bukanlah noda hitam dari suatu dosa, sebab
penyakit mental merupakan akibat dari sebab-sebab sosial yang

6
 lumrah; merupakan produk dari tekanan kehidupan sehari-hari, dan
umum terjadi.
5. penyakit mental bukanlah penyakit tunggal, tapi banyak
penyebabnya dan saling terkait. Misalnya gangguan psiko-neurosa
biasanya bertalian dengan anxiety-neurosis, ketakutan-ketakutan
yang riil; reaksi dissosiasi terhadap lingkungan, histeria konversia,
fobia-fobia, kompulsif, obsessif, dan sebagainya.
6. seks bukanlah sebab penyakit mental, tapi menjadi salah satu unsur
saja. Yang utama adalah perasaan bersalah, ketakutan, ketidak-
puasan, yang menyertainya. Perasaan itu sendiri bisa terjadi oleh
perilaku-perilaku lain, bukan hanya disebabkan seks.
Dari uraian tersebut bisa disimpulkan bahwa yang dimaksud penyakit
jiwa bukanlah semata kondisi mental yang ditandai perilaku yang
"berbeda" dengan orang pada umumnya. Keadaan kalut, gelisah, marah,
dan sebagainya, juga merupakan bentuk perilaku jiwa yang abnormal,
mengalami gangguan jiwa.

C. Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan
panca indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau
perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang
salah (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai
halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa
halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

7
2. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama
suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam
bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan /
atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan
bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang –
kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak
enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi
listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.
g. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

8
3. Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart 2007):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti
ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba
untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang
tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata
yang cepat, diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf
otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital
(denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan
perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi
tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang
lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama
jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi
mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini
terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu
berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.

9
4. Psikodinamika
a. Penyebab
1) Faktor predisposisi
a) Biologis: lesi pada area frontal, temporal dan limbik.
Selian itu terdapat beberapa kimia otak yang dikaitkan
dengan skizofrenia seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah pada respon dopamin
b) Psikkologis: teori psikodinamika menggambarkan
bahwa halusinasi terjadi karena adanya isi alam tidak
sadar yang masuk alam sadar sebagai suara respon
terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
c) Sosial budaya: stress yang menumpuk dan
berkelanjutan
2) Faktor presipitasi
a) Biologi: stressor biologi yang berhubungan dengan
respon neurobiologi yang maladaptif
b) Stress lingkungan: secara biologis menetapkan ambang
toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor linkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku
c) Pemicu gejala: respon neurobiologi yang maladaptif
berhubungan dengan kesehatan (gizi buruk, infeksi)
lingkungan rasa bermusuhan, gangguan dalam
hubungan interpersonal, sikap dan perilaku

b. Manifestasi Klinis
1) Halusinasi penglihatan
a) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari
siapa atau apa yang sedang dibicarakan

10
 b) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang sedang tidak bebicara atau pada benda seperti
mebel
c) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan
seseorang yang tidak tampak
d) Menggerakkan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara
2) Halusinasi pendengaran
a) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakuti oleh
orang lain, benda mati atau stimulus yang tampak
b) Tiba-tiba berlari ke ruangan lain
c) Terlihat berbicara sendiri dan telinga seperti didekatkan
ke satu arah
3) Halusinasi penciuman
a) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang
tidak enak
b) Mencium bau tubuh
c) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah
orang lain
d) Merespon terhadap bau dengan panik
e) Melempar selimut atau menuang air pada orag lain
seakan sedang memadamkan api
4) Halusinasi pengecapan
a) Meludahkan makanan atau minuman
b) Menolah untuk makan, minum atau minum obat
c) Tiba-tiba meninggalkan meja makan
5) Halusinasi perabaan
Meraba tubuhnya seakan ada yang menyentuhnya

11
c. Rentang Respon

d. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat
beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
(Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C perilaku kekerasan
adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri
sendiri maupuan orang lain. Seseorang yang dapat beresiko
melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
dapat menunjukkan perilaku : Data subjektif : Mengungkapkan
mendengar atau melihat objek yang mengancam,
Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir. Data
objektif : Wajah tegang, merah, Mondar-mandir, Mata melotot
rahang mengatup, Tangan mengepal Keluar keringat banyak dan
Mata merah

12
 e. Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi ...

Isolasi sosial

5. Sumber Koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang
pengaruh gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi
modal, seperti intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus
secara aktif mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang
keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari
pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang
penyakit, financial yang cukup, ketersedian waktu dan tenaga, dan
kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.

6. Mekanisme koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari
pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon
neurobiologis maladaptive meliputi:
a. Regresi, berhubungan dengan masalah proses informasi dan
upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit
energy untuk aktivitas hidup sehari-hari.
b. Proyeksi, sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
c. Manarik diri

7. Diagnosa keperawatan
a. Risiko perilaku kekerasan
b. Gangguan sensori persepsi: halusinasi...
c. Isolasi sosial

13
D. Risiko Perilaku Kekerasan
1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik
terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Marah
merupakan perasaan jengkel yang timbul terhadap kecemasan yang
dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen, 2007). Perilaku
kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri
sendiri maupun orang lain (Yosep, 2007)

2. Psikodinamika
a. Penyebab
1) Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi menurut (Stuart & Sundeen,
2007), berbagai pengalaman yang dialami tiap orang
yang merupakan faktor predisposisi, artinya mungkin
terjadi atau mungkin tidak terjadi perilaku kekerasan
jika faktor berikut dialami oleh individu :
a) Psikologi, kegagalan yang dialami dapat
menimbulkan frustasi yang kemudian dapat
menyebabkan agresif atau amuk, masa kanak –
kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan
ditolak, dihina, dianiaya atau sanki penganiayaan
dapat menyebabkan gangguan jiwa pada usia
dewasa atau remaja.
b) Biologis, respon biologis timbul karena kegiatan
system syaraf otonom bereaksi terhadap sekresi
epineprin, sehingga tekanan darah meningkat,
takhikardi, wajah merah, pupil melebar dan
frekuensi pengeluaran urine meningkat. Ada
gejala yang sama dengan kecemasan seperti

14
 meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot
seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh
kaku dan reflek cepat. Hal ini disebabkan
energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.
c) Perilaku, Reinforcement yang diterima saat
melakukan kekerasan, sering mengobservasi
kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua
aspek ini menstimulasi individu mengadopsi
perilaku kekerasan.
d) Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas
secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial
yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan
akan menciptakan seolah – olah perilaku kekerasan
diterima (permissive).
e) Aspek spiritual, kepercayaan, nilai dan moral
mempengaruhi ungkapan marah individu. Aspek
tersebut mempengaruhi hubungan individu dengan
lingkungan. Hal ini bertentangan dengan norma
yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan
yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa
tidak berdosa. Individu yang percaya kepada
Tuhan Yang Maha Esa, selalu meminta kebutuhan
dan bimbingan kepadanya
2) Faktor Presipitasi
Stressor yang mencetuskan perilaku kekerasan bagi
setiap individu bersifat buruk. Stressor tersebut dapat
disebabkan dari luar maupun dalam. Contoh stressor yang
berasal dari luar antara lain serangan fisik, kehilangan,
kematian, krisis dan lain-lain. Sedangkan dari dalam
adalah putus hubungan dengan seseorang yang berarti,
kehilangan rasa cinta, ketakutan terhadap penyakit fisik,
hilang kontrol, menurunnya percaya diri dan lain-

15
 lain.Selain itu lingkungan yang terlalu ribut, padat, kritikan
yang mengarah pada penghinaan, tindakan kekerasan
dapat memicu perilaku kekerasan.

b. Manifestasi Klinis
Menurut Stuart & Sundeen (2007):
1) Emosi: Jengkel, marah (dendam), rasa terganggu,
merasa takut, tidak aman, cemas.
2) Fisik: Muka merah, pandangan tajam, nafas pendek,
keringat, sakit fisik, penyalahgunaan zat, tekanan darah
meningkat.
3) Intelektual: Mendominasi, bawel, berdebat, meremehkan.
4) Spiritual: Keraguan, kebijakan / keberanian diri, tidak
bermoral, kreativitas terhambat.
5) Sosial: Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan,
ejekan, humor.

c. Rentang Respon
Rentang Respon Perilaku Marah

1) Asertif : Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti

orang lain
2) Frustasi : Respon yang terjadi akibat individu gagal
mencapai tujuan, keputusan / rasa aman dan individu tidak
menemukan alternatif lain.
3) Pasif : Kegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas
atau terhambat.

16
 4) Agresif : Memperlihatkan permusuhan, keras, dan
menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman,
memberi kata – kata ancaman tanpa niat melukai orang
lain.
5) Kekerasan : Dapat disebut juga dengan amuk yaitu
perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai
kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri
sendiri, orang lain dan lingkungan. Contohnya membanting
barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh diri).

d. Akibat
Akibat dari resiko perilaku kekerasan yaitu adanya
kemungkinan mencederai diri, orang lain dan merusak lingkungan
adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami perilaku
yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri,
orang lain maupun lingkungannya. Kondisi ini biasanya akibat
ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif.

e. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan

Harga Diri Rendah Kronis

3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Perilaku Kekerasan
b. Harg a Diri Rendah

17
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN

A. HASIL PENGKAJIAN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PRODI ILMU KEPERAWATAN FKIK
UIN SYAIF HIDAYATULLAH

RUANG RAWAT Kresna laki-laki TANGGAL DIRAWAT

9 April 2014

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn.Y (L) Tanggal Pengkajian : 15 April 2014

Umur : 41 tahun No RM : 028066
Sumber Informasi : Klien dan rekam medis

II. ALASAN MASUK

3 hari dirumah tidak bisa tidur, klien mengatakan dirumah marah-marah dan
merasa kesal dengan anaknya, menurut rekam medis klien mudah tersinggung,
bicara-bicara dan tertawa sendiri, malas merawat diri

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

 Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil  Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik  √

Aniaya seksual

18
 Penolakan

Kekerasan

Tindakan kriminal

Jelaskan no1,2,3 : klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS. ini

pada bulan januari 2014, pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan
rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak diminum, klien
mengatakan kecewa pada anaknya karena motor yang dibelikan untuk
anaknya dijual lagi oleh anaknya, selain itu juga anak minta dikuliahkan
sehingga jadi beban pikiran dan membuat klien marah lalu mementokkan
kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak
Hubungan keluarga: tidak ada masalah
Gejala: tidak ada masalah
Riwayat pengobatan: tidak ada masalah
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan

merasa kesal dengan anaknya karena meminta untuk kuliah dan menjual
motornya yang baru dibeli
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

IV. FISIK

1. Tanda Vital TD : 120/80 N: 80x/m S: 36 o C P: 20x/mnt

2. Keluhan Fisik Ya  Tidak

19
 Jelaskan : klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : klien menikah 2 kali namun berakhir dengan

perceraian. Memiliki 2 orang anak. Klien tinggal bersama adik
perempuannya

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : _klien mengatakan sangat menyukai hidungnya
yang mancung_
b. Identitas :_klien mengatakan bahwa dirinya merupakan
pensiunan guru SD
c. Peran :_sebelum masuk RS klien bekerja di poliklinik
milik adik perempuannya sebagai tukang parkir
d. Ideal Diri : _klien mengatakan tidak mau menikah lagi setelah
pulang dari RS klien hanya ingin mengurus
anaknya
e. Harga Diri : _klien mengatakan sedih sudah tidak berguna
karena tidak ada lagi yang mau mengurusinya

20
 karena orang yang disayang sudah
meninggalkannya klien tampak sering merunduk
saat bercerita mengenai keluarganya.
Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis

3. Hubungan Sosial
a. orang yang berarti : adik perempuannya
b. Peran serta dalam kegaiatan kelompok/masyarakat :_jarang
mengikuti kegiatan kerja bakti di rumahnya selama sakit
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien merasa
tersinggung dan minder di saat orang lain mengatakan bahwa dirinya gila
sehingga membuat kesal
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual & Religi:

a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan agamanya islam dan
berkeyakinan kepada Allah SWT
b. Kegiatan Ibadah : ibadah yang dilakukan selama di rumah
sholat 5 waktu namun selam di RS tidak sholat.
c. Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah

VI STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai tak seperti biasanya
Jelaskan : klien menggunakan baju dengan tidak dikancing dan klien
mengatakan malas mandi badannya bau klien tampak tidak rapi klien
mengatakan belum mandi pagi
Diagnosa keperawatan: Defisit perawatan diri: Hygiene care dan berhias

2. Pembicaraan
Cepat lambat Gagap  Inkoheren

21
 Membisu tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : klien tampak bicara tidak nyambung banyak bicara sendiri
dan sering berteriak saat bicara dana nada sura tinggi sering berkomat-
kamit dan tertawa sendiri
Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran dan Resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik
Lesu  Tegang Gelisah Tremor
Kompulsif
Jelaskan : klien mudah tersinggung cenderung mengikuti keinginan
sendiri
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Alam Perasaan
 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan sedih disaat mencerikan tentang
pekerjaan karena sudah pensiun dari guru SD
Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis

5. Afek
Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai
Jelaskan : klien tampak saat berbicara dengan nada suara tinggi
sering berteriak-teriak banyak bicara sendiri
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan dan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

6. Interaksi selama wawancara

 Tidak kooperatif  mudah tersinggung Kontak mata kurang
Defensif curiga

22
 Jelaskan : klien kadang memotong pembicaraan saat wawancara dan
memutuskan pembicaraan sebelum waktu kontrak selesai
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penciuman
Jelasakan : klien tampak sering bicara sendiri dan mengatakan
mendengar suara-suara orang yang tidak diketahuinya
Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumtansial  Flight of ideas Blocking Pengulangan
Pembicaraan
Jelaskan : pembicaraan klien inkoheren dan juga selalu melompat-
lompat ke topik yang tidak dipertanyakan klien tampak bingung
Diagnosa keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

9. Proses Pikir: Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilstik
Sisip pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung Sedasi Stuppor
Disorientasi
 Waktu  Tempat Orang
Jelaskan : klien tampak saat dilakukan wawancara bingung dan saat
ditanya terkait hari tanggal dan tempat klien menjawab hari kamis

23
 tanggal tidak tahu lalu mengatakan bahwa ini tempat ini adalah gedung
kesenian
Diagnosa keperawatan: gangguan sensori persepsi halusinasi:
pendengaran

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :

12. Tingkat Kosentrasi dan berhitung :

Mudah Beralih  Tidak mudah Tidak mampu berhitung
Berkosentrasi sederhana
Jelaskan : di saat diberikan pertanyaan berhitung klien tidak mudah
berkonsentrasi klien dapat berhitung dengan benar namun lambat.
Diagnosa keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan:

14. Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Klien menyadari kalau dirinya sedang sakit
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah

24
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

√ Bantuan Minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan Minimal Bantuan total

5.Penggunaan obat

√ Bantuan Minimal Bantuan total

6. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: 2 jam
Tidur malam lama : 8 jam

7. Pemeliharaan Kesehatan Ya Tidak

Perawatan Lanjutan √
Sistem Pendukung √
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √

Menjaga Kerapihan rumah √

Mencuci pakaian √
Pengaturan Keuangan √
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √
Lain-lain

25
Jelaskan : klien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri seperti mandi
dan BAB/BAK. Hanya saja yang harus diperhatikan minum obat secara
teratur oleh keluarga karena dikhawatirkan akan putus obat kembali
Diagnosa keperawatan : penatalaksanaan regimen individu tidak efektif

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga  Mencederai diri

Lainnya  Lainnya marah-marah

membanting barang-barang yang
ada di rumah
Diagnosa keperawatan: Resiko perilaku kekerasann dan Koping individu
tidak efektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan

sudah tidak mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di lingkungan rumahnya
dan tidak ada dukungan dari teman-teman. Klien juga pernah memelintir
tangan tetangganya karena dikatakan gila
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien merasa
tersinggung ketika ada orang lain di lingkungan sekitar rumah yang
mengatakan klien gila
Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada masalah klien lulus SLTA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien merupakan pensiun PNS guru
SD

26
 Masalah dengan perumahan, spesifik sama klien mengatakan sekarang
tinggal bersama tinggal bersama dengan adik permpuannya setelah 2 orang
istrinya meninggalkannya
Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifik klien mengatakan
semenjak pensiun uangnya habis dibawa istrinya yang mata duitan dan
sekarang pekerjaannya menjadi tukang parkir di piliklinik poliklinik
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien
sering keluar masuk RS karena putus obat ______
Masalah lainnya, spesifik tidak ada masalah
Diagnosa keperawatan: Resiko Perilaku kekerasan

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung
Faktor Presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
√
Lainnya
Diagnosa keperawatan: regimen terapeutik tidak efektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:
Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik:
Depakote 2x 500mg
Dandoz 1x 10mg
Haloperidol 3x 5gr
Clozapine 2x 50mg
Merlopam 1x 2gr

27
B. POHON DIAGNOSA

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

Harga diri rendah kronis

28
 C. ANALISA DATA

Data Diagnosa Keperawatan

Data subjektif:
 Klien mengatakan di rumah marah-marah Resiko perilaku
dan merasa kesal dengan anaknya karena kekerasan
anaknya meminta untuk kuliah dan menjual
motor yang baru dibelinya.
 klien mengatakan saat marah pernah
mementokkan kepalanya ke tembok dan
kepalanya berdarah
 klien mengatakan merasa tersinggung di saat
ada orang yang mengatakan bahwa dirinya
gila kemudian memelintir tangannya.

Data objektif:
 klien tampak mudah tersinggung
 klien sering berteriak saat berbicara
 klien berbicara dengan nada suara tinggi
 klien cenderung mengikuti keinginannya
sendiri
 klien kadang memotong pembicaraan saat
wawancara dan memutuskan pembicaraan
sebelum waktu kontrak sesuai
Data subjektif:
 klien mengatakan mendengar suara-suara Gangguan sensori
orang yang tidak ketahui persepsi: halusinasi
pendengaran
Data objektif:
 klien tampak bicara dan tertawa sendiri
 klien sering komat-kamit
 bicara tidak nyambung/inkoheren
Data subjektif:
 klien mengatakan malas untuk mandi dan Defisit perawatan diri:
belum mandi pagi hygiene care/ berhias

Data objektif:
 klien tamapak menggunakan baju tidak
dikancing
 badan klien bau
 klien tampak tidak rapi
Data subjektif:
 klien mengatakan sedih
 klien mengatakan sudah tidak berguna Harga diri rendah kronis
karena tidak ada lagi yang mau mengurusnya
karena orang yang disayang yaitu 2 orang
istrinya telah meninggalkannya

29
  klien mengatakan pensiuan dari guru SD

Data objektif:
 klien tampak merunduk saat berbicara
menganai keluarganya.
Data subjektif:
----- Kerusakan komunikasi
verbal
Data objektif:
 klien tampak bicara inkoheren/ tidak
nyambung
 flight of ideas
 klien tampak binggung

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Defisit perawatan diri: Hygiene care/berhias
4. Harga diri rendah kronis
5. Kerusakan komunikasi verbal

30
 E. EVALUASI

Catatan Perkembangan
Implementasi
TGL/JAM : 15 April 2014 (Selasa)
Data :
DS :
 Klien mengatakan meminta
fiksasi pada tanganya
dilepaskan dan meminta untuk
dibukakan pintu kamarnya
DO:
 klien tampak kedua tangan
terfiksasi dan kedua kaki juga
terfiksasi
 Klien tampak tidur
 Klien tampak berbicara sendiri
saat tidur
 Klien tampak tiba-tiba teriak
saat tidur
 Klien tampak nada suara keras
DX Keperawatan:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Evaluasi
S:
 klien mengatakan meminta
pintu kamar untuk dibuka
O:
 Klien tampak tidur
 Klien tampak berbicara sendiri
saat tidur
 Klien tampak tidur gelisah
 Klien tampak tiba-tiba teriak
saat tidur dengan suara yang
keras
A:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
P:-

Tindakan :
 Mengidentifikasi keadaan
klien

RTL : Membina hubungan saling

percaya

31
 Catatan Perkembangan
Implementasi
TGL/JAM : 16 April 2014 (Rabu)
Data :
DS :
 Klien mengatakan kesal sama
anaknya karena dibelikan
motor dijual
 Klien mengatakan anaknya
meminta kuliah
 Klien mengatakan pusing
DO:
 klien tampak berbicara sendiri
dengan suara keras
 Klien tampak mengepal
tanganya dengan handuk
 Klien tampak pandangan
tajam setiap melihat orang
 Klien tampak tiba-tiba teriak
 Klien tampak nada suara keras
DX Keperawatan:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Tindakan :
 Membina hubungan saling
percaya
 Mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan yang
dilakukanya
 Mengidentifikasi jenis
halusinasi
RTL :
 Mengidentifikasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan
 Mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan
 Mengidentifikasi isi halusinasi
Evaluasi
S:
 Klien menyebutkan nama TN.
Y
 klien mengatakan kesal pada
anaknya dibelikan motor lalu
dijual dan ingin kuliah
 klien mengatakan bapaknya
sudah meninggal dan tinggal
bersama adiknya
 klien mengatakan pernah
mendengar suara
O:
 Klien tampak kontak mata (+)
dengan perawat
 Klien tampak berbicara dengan
suara keras
 Klien tampak sering mondar-
mandir berjalan disekitar
ruangan
 Klien tampak mengepalkan
tanganya dengan handuk
 Klien tampak memutuskan
interaksi dengan perawat
A:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
P:-
32
 Catatan Perkembangan
Implementasi
TGL/JAM : 17 April 2014 (kamis)
Data :
DS :
 Klien mengatakan bertemu
dengan adik perempuanya,
 Klien mengatakan kalau dirumah
suka marah-marah
 Klien mengatakan istrinya tidak
suka kalau ia sedang marag
DO:
 klien tampak senang berjalan
disekitar ruangan
 Klien tampak pandangan tajam
setiap melihat orang
 Klien tampak tiba-tiba teriak
 Klien tampak nada suara keras
 Klien tampak sering berbicara
sendiri
DX Keperawatan:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Tindakan :
 Mengidentifikasi tanda dan gejala
perilaku kekerasan
 Mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan
 Mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan
 Mengidentifikasi cara konstruktif
dalam mengungkapkan marah :
cara fisik tarik nafas dalam
 Mendemontrasikan cara tarik
nafas dalam
 Mengidentifikasi isi halusinasi
RTL :
 Mengevaluasi cara mengontrol
marah
 Melatih cara mengontrol kedua :
cara fisik pukul bantal
 Mengidentifikasi isi halusinasi
Evaluasi
S:
 klien mengatakan dirumah
pernah kesal dan marah
kuliah
 klien mengatakan jika
marah mata melotot dan
ingin menonjok
 klien mengatakan saat
marah mementokan kepala
ketembok dan membanting-
banting barang
 klien mengatakan cara
mengontrol marah dengan
cara tarik nafas dalam
O:
 Klien tampak kooperatif
 Klien tampak pandangan
mata tajam
 Klien tampak melakukan
cara tarik nafas dalam
A:
 Resiko perilaku kekerasan
Klien mampu mengontrol
marah dengan
mendemonstrasikan cara
fisik dengan tarik nafas
dalam
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
P :
 melatih kegiatan cara fisik
tarik nafas dalam dengan
mandiri sesuai jadwal
kegiatan
33
 Catatan Perkembangan
Implementasi
TGL/JAM : 18 April 2014 (Jum’at)
Data :
DS :
 Klien mengatakan pernah
dikatakan gila oleh tetangga
 Klien mengatakan setelah itu
memelintir tangan orang karena
kesal
 Klien mengatakan merasa sedih
telah diperlakukan seperti itu
DO:
 klien tampak senang berjalan
disekitar ruangan
 Klien tampak pandangan tajam
setiap melihat orang
 Klien tampak inkoheren
 Klien tampak nada suara keras
 Klien tampak sering berbicara
sendiri
DX Keperawatan:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Tindakan :
 Mengevaluasi cara mengontrol
marah
 Melatih cara mengontrol kedua :
cara fisik pukul bantal
 Mengidentifikasi isi halusinasi
 Memasuka ke dalam jadwal
kegiatan harian cara mengontrol
marah tarik nafas dalam dan
pukul bantal atau kasur
 Mengidentifikasi jenis
halsinasinya
 Mengidentifikasi wakt
halusinasinya
RTL :
 Mengevaluasi cara mengontrol
marah: pukul bantal
 Mengidentifikasi jenis
halsinasinya
Evaluasi
S:
 klien mengatakan sudah
melatih cara tarik nafas
dalam setelah makan dan
siang sebelum tidur siang
 klien mengatakan ingin
latihan cara pukul bantal
 klien mengatakan perasaan
kesalnya hilang
 klien mengatakan dirinya
lutung kasarung
 klien mengatakan tidak tau
dengan suara yang sering
membisikannya
O:
 Klien tampak kooperatif
 Klien tampak
mendemonstrasikan atau
melatih cara tarik nafas
dalam
 Klien tampak berbicara
sendiri
 Klien tampak berbicara
dengan suara keras
sendirian
 Klien tampak
mendemonstrasikan atau
melatih cara pukul bantal
A:
 Resiko perilaku kekerasan
Klien mampu melatih cara
tarik nafas dalam dengan
mandiri, klien mampu
melatih pukul bantal
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
P :
 melatih kegiatan cara fisik
kedua :
pukul bantal atau kasur
mandiri sesuai jadwal
kegiatan
34
 Mengidentifikasi wakt
halusinasinya
 Mengidentifikasi frekuensi
halsinasi
 Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halsinasi
 Mengajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik

35
 Catatan Perkembangan
Implementasi
TGL/JAM : 19 April 2014 (Sabtu)
Data :
DS :
 Klien mengatakan perasaan
hari ini baik
 Klien mengatakan ingin
bertemu dengan adiknya
DO:
 klien tampak berada didalam
kamar
 Klien tampak berteriak
memanggil orang atau
temanya
 Klien tampak inkoheren
 Klien tampak nada suara keras O:
 Klien tampak sering berbicara
sendiri
DX Keperawatan:
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Tindakan :
 Mengevaluasi cara
mengontrol marah : tarik
nafas dalam
 Mengevaluasi cara
mengontrol marah: pukul
bantal
 Mengidentifikasi isi
halsinasinya
 Mengidentifikasi wakt
halusinasinya
 Mengidentifikasi frekuensi
halsinasi
 Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halsinasi
 Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasi
 Mengajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
Evaluasi
S:
 klien mengatakan sudah
melatih cara tarik nafas setelah
bangun tidur
 klien mengatakan belum
melatih cara pukul bantal
 klien mengatakan ingin
bertemu dengan adiknya
 klien mengatakan mendengar
suara-suara
 klien mengatakan tidak tau
suara siapa yang didengarnya
dan tidak tahu suara itu muncul
nya
 Klien tampak kooperatif
 Klien tampak
mendemonstrasikan atau
melatih cara tarik nafas dalam
 Klien tampak berbicara sendiri
saat dikamar
 Klien tampak berbicara dengan
suara keras sendirian
 Klien tampak melakukan cara
menghardik dengan bantuan
perawat
A:
 Resiko perilaku kekerasan
Klien belum melatih cara pukul
bantal dan vara perbal
 Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik dibantu perawat
P:
 melatih kegiatan cara fisik
kedua :
pukul bantal atau kasur mandiri
sesuai jadwal kegiatan
 melatih cara verbal
 melatih cara menghardik secara
mandiri
36
 
RTL :
 Mengevaluasi cara
mengontrol marah: cara verbal
 Mengevaluasi waktu dan
frekuensi halusinasi
 Mengevaluasi cara
mengontrol halusinasi :
menghardik

37
 Catatan perkembangan
Implementasi Evaluasi
TGL/ JAM : 21 April 2014 S: klien mengatakan:
DATA: - Sudah melatih cara tarik
DS: Klien mengatakan nafas dalam dan pukul
- Senang bantal
- Belum melatih cara verbal
DO: Klien tampak yang telah diajarkan
- Berbicara dengan nada suara keras kemarin
- Sering berbicara sendiri - Suara- suara tidak muncul
- Kooperatif lagi
- Klien sudah mampu melakukan cara - Sudah mengetahui cara
mengontrol marah (tarik nafas dalam menghardik
dan pukul bantal)
- Klien sudah mampu menghardik O: klien tampak
- Mendemonstrasikan cara
Diagnosa Keperawatan: tarik nafas dalam dan pukul
- Resiko perilaku kekerasan bantal
- Gangguan sensori persepsi - Klien tampak
mendemonstrasikan cara
Tindakan Keperawatan menghardik
- Mengevaluasi cara mengontrol marah - Berbicara sendiri saat tidak
dengan tarik nafas dalam ada orang yang menemani
- Mengevaluasi cara mengontrol marah bicara
dengan pukul bantal dan pukul kasur - Tiba- tiba berbicara dengan
- Mengevaluasi cara mengontrol marah berteriak
dengan cara verbal
- Mengidentifikasi isi halusinasi A: Resiko Perilaku kekerasan
- Mengidentifikasi waktu halusinasi - Klien sudah mampu
- Mengidentifikasi situasi yang melakukan cara tarik
menimbulkan halusinasi nafas dalam dan pukul
- Mengidentifikasi respon klien terhadap bantal akan tetapi belum
halusinasi mampu melatih cara
- Mengevaluasi cara klien mengontrol verbal untuk mengatasi
halusinasi: menghardik rasa marahnya
- Menganjurkan klien cara mengontrol Gangguan sensori persepsi
marah dan mengontrol halusinasinya (halusinasi pendengaran)
kedalam jadwal kegiatan harian - Klien mampu
melakukan cara
RTL menghardik secara
- Mengevaluasi cara mengontrol marah mandiri (klien belum
dengan cara verbal mampu
- Mengidentifikasi isi, waktu, situasi, mengidentifikasi isi,
frekuensi serta respon klien terhadap waktu, frekuensi, situasi
halusinasi dan respon klien
- Mengevaluasi cara menghardik terhadap halusinasinya)
- Menganjurkan memasukkan kedalam P: latih cara mengontrol marah
jadwal kegiatan harian dengan cara verbal

38
 Catatan perkembangan
Implementasi Evaluasi
TGL/ JAM: 22 April 2014 S : klien mengatakan
DATA: - sudah melatih cara tarik
Ds: Klien mengatakan nafas dalam dan pukul
- kesal dan marahnya masih sering muncul bantal
- telah melakukan cara tarik nafas dalam, - sudah melatih cara
pukul bantal dan meminta dengan baik verbal: meminta dengan
serta menolak dengan baik baik dan menolak
Do: klien tampak dengan baik kepada
- mengikuti kegiatan RS (senam pagi) perawat
- berbicara terkadang masih suka berteriak - biasanya menggunakan
- masih sering berbicara sendiri cara berzikir, sholat dan
berwudhu serta mengaji
Diagnosa Keperawatan:
- Resiko perilaku kekerasan O : klien tampak
- Gangguan sensori persepsi - kooperatif
- mendemonstrasikan cara
Tindakan : mengontrol marah (tarik
- mengevaluasi cara mengontrol marah nafas dalam, pukul
dengan cara verbal: meminta dengan baik, bantal, dan verbal:
menolak dengan baik dan meminta dengan baik
mengungkapkan dengan baik dan menolak dengan
- mengevaluasi cara mengontrol marah baik)
dengan cara fisik: cara tarik nafas dalam - mendemonstrasikan cara
serta pukul bantal berzikir
- mengidentifikasi cara konstruktif untuk A:
mengontrol marah dengan cara spiritual - klien mampu melatih
- melatih klien cara mengontrol marah cara mengontrol marah
dengan cara spiritual dengan spiritual:
- menganjurkan klien memasukkan berzikir, berdoa dengan
kedalam jadwal kegiatan harian bantuan perawat
P:
RTL: - Latih cara mengontrol
- mengevaluasi cara konstruktif mengontrol marah dengan spiritual :
marah dengan cara spiritual: berdzikir, berzikir, berdoa,
berdoa, mengaji dan berwudhu mengaji dan berwudhu
- mendiskusikan manfaat obat
- menjelaskan kerugian jika tidak patuh
obat
- menjelaskan 5 benar dalam pemberian
obat

39
 Catatan perkembangan
Implementasi
TGL/ JAM: 23 April 2014
DATA:
Ds: Klien mengatakan
- sudah melakukan kegiatan yang
ada di jadwal yaitu: tarik napas
dalam pukul bantal verbal dan
spiritual untuk mengontrol marah
Do: klien tampak
- klien dapat mempraktekan cara
yang sudah dilatih: tarik napas
dalam cara verbal spiritual (zikir)
- klien kooperatif
Diagnosa Keperawatan:
- Resiko perilaku kekerasan
- Gangguan sensori persepsi
Tindakan :
- Mengevaluasi cara mengontrol
marah dengan cara yang telah
dilatih: tarik napas dalam pukul
bantal verbal dan spiritual
- Menjelaskan manfaat
menggunakan obat secara teratur
- Menjelaskan kerugiaan jika tidak
menggunakan obat
- Menjelaskan 5 benar dalam
memberikan obat
- Menganjurkan klien: untuk
meminta dan menggunakan obat
tepat waktu serta lapor ke
perawat/dokter jika mengalami
efek yang tidak biasa
- Member pujian terhadap
kedisplinan klien mengkonsumsi
obat
RTL:
- Mengevalusi cara mengontrol
marah yang sudah dilatih
- Evaluasi cara klien minum obat
Evaluasi
S : klien mengatakan
- Sudah melakukan tarik napas
dalam sesuai jadwal
- Sudah melakukan cara pukul
bantal sesuai jadwal begitu pula
dengan cara verbal
- Meminum obat 5 macam dalam
sehari yaitu: HPTHP
Depakote 3x/sehari tetapi 2 obat
lagi pasien lupa namanya
- Kadang merasa pusing setelah
minum obat
- 5 benar dalam pemberian obat;
benar namaobatdosiswaktu
dan rute
O : klien tampak
- kooperatif
- mendemonstrasikan cara
mengontrol marah (tarik nafas
dalam, pukul bantal, dan verbal:
meminta dengan baik dan
menolak dengan baik)
- mendemonstrasikan cara
berzikir dan mengaji
- menyebutkan dan menjelaskan
obat yang diminum
- senang dan memahami obat
yang diminum
A :
- klien mampu menyebutkan 3
nama obat yang dikonsumsi
- klien dapat mendemonstrasikan
latihan cara mengontrol marah
dengan cara fisik verbal
spiritual dan obat
P:
- anjurkan klien untuk minum
obat secara teratur.
40
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas adanya kesenjangan ataupun

keterkaitan antara teori dan kasus pada Ny. Y dengan resiko perilaku kekerasan di
ruang Kresna Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Pembahasan ini disusun
sesuai tahap-tahap proses keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi
keperawatan.
A. Pengkajian
Tn. Y didiagnosis mengalami Skizoprenia paranoid. Klien masuk
dengan alasan 3 hari dirumah tidak bisa tidur, klien mengatakan dirumah
marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya klien mengatakan merasa
kesal dengan anaknya, menurut rekam medis klien mudah tersinggung,
bicara-bicara dan tertawa sendiri, malas merawat diri. Klien sebelumnya
pernah masuk RSMM pada bulan januari 2014, pengobatan sebelumnya klien
pernah melakukan rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak
diminum. Gejala-gejala tersebut sesuai dengan teori bahwa skizoprenia
paranoid ditunjukkan dengan tingkah laku seperti mendengar suara-suara dan
bunyi, isolasi dan menarik diri dari hubungan sosial, bersikap apatis dan
cenderung melakukan tindakan kekerasan (Stuart & Sundeen, 2007).
Faktor-faktor yang menjadi penyebab terjadinya gangguan jiwa
menurut Stuart & Sundeen (2007) dibagi kedalam faktor-faktor predisposisi
dan presipitasi. Faktor predisposisi yang terjadi pada klien adalah klien
mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS. Ini pada bulan januari 2014,
pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien
mengatakan obatnya tidak diminum, klien mengatakan bahwa dirinya
merupakan pensiunan guru SD dan bercerai dengan 2 orang istrinya. Faktor
presipitasi pada diri klien adalah klien mengatakan bahwa dirinya kecewa
pada anaknya karena motor yang dibelikan untuk anaknya dijual lagi oleh
anaknya, selain itu juga anak minta dikuliahkan sehingga jadi beban pikiran
dan membuat klien marah lalu mementokkan kepalanya ke tembok dan
kepalanya berdarah.

41
 Setelah interaksi selama 8 hari, klien mengatakan di rumah marah-
marah dan merasa kesal dengan anaknya karena anaknya meminta untuk
kuliah dan menjual motor yang baru dibelinya, saat marah pernah
mementokkan kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah, klien klien
tampak mudah tersinggung, sering berteriak, berbicara dengan nada suara
tinggi, pandangan tajam, cenderung mengikuti keinginannya sendiri dan
terkadang memutuskan pembicaraan sebelum waktu kontrak selesai.
Berdasarkan hasil pengkajian klien ditemukan diagnosa keperawatan
resiko perilaku kekerasan dengan tanda dan gejala yaitu marah, kesal,
pandangan tajam, kekerasan, mudah tersinggung. Tanda dan gejala pada Tn.Y
sejalan dengan pendapat yang dikatakan oleh Yosep (2007) bahwa perilaku
kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan
yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun
orang lain. Tanda dan gejalanya adalah jengkel, marah (dendam), rasa
terganggu, merasa takut, tidak aman, cemas, muka merah, pandangan
tajam, kekerasan (Stuart & Sundeen, 2007).
Perilaku kekerasan disebabkan oleh kegagalan yang dialami yang
dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat menyebabkan frustasi atau
amuk, perasaan ditolak, dihina, dianiaya yang dapat menyebabkan gangguan
jiwa pada usia dewasa atau remaja, budaya tertutup dan membalas secara
diam (pasif agresif), kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku
kekerasan akan menciptakan seolah–olah perilaku kekerasan diterima
(permissive), dan reinforcement yang diterima saat melakukan kekerasan,
sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua
aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan (Stuart &
Sundeen, 2007). Dalam kasus Tn.Y ini, klien mengatakan sudah pensiun dari
guru SD dan uang hasil pensiunnya diambil semua oleh kedua istrinya
semenjak itu klien merasa kesal dan marah serta melakukan tindak kekerasan.
Selain itu juga klien mengatakan merasa sudah tidak berguna lagi karena
bercerai dengan kedua istrinya dan sudah tidak ada lagi yang mengurusinya,
lalu klien juga mengatakan kesal disaat ada orang yang mengatakan dirinya
gila yang membuat sikap klien semakin marah dan melakukan tindak

42
kekerasan karena merasa telah diejek. Adanya reinforcement yang diterima
oleh klien tidak menyenangkan ini menstimulasi klien untuk selalu
melakukan perilaku kekerasan dalam dirinya.
Dari diagnosa yang sudah dijabarkan diatas, tindakan yang sudah
dilakukan adalah SP 1 resiko perilaku kekerasan. Pada pertemuan pertama
hanya dapat mengidentifikasi kondisi Tn.Y karena pada saat itu kondisi klien
tampak tertidur gelisah, berteriak-teriak dan terfiksasi kedua tangan serta
kedua kakinya. Pada pertemuan kedua klien mampu mengungkapkan
perasaan kesal pada anaknya dibelikan motor lalu dijual dan ingin kuliah,
klien juga mengatakan mendengar suara-suara, tampak sering mondar-mandir
berjalan disekitar ruangan, mengepalkan tanganya dengan handuk namun
setelah itu klien memutuskan pembicaraan sebelum kontrak selesai. Pada
pertemuan ketiga Tn.Y sudah mampu mengungkapkan perasaan marah dan
kesalnya, mampu mengungkapkan tanda dan gejala, perilaku kekerasan yang
dilakukan, dan klien mampu mempraktikkan cara mengontrol marah dengan
tarik napas dalam. Pada SP 2 Tn.Y mampu mempraktikkan kembali cara
mengontrol marah dengan cara fisik yaitu tarik napas dalam dan pukul bantal.
Pertemuan kedua klien mampu mempraktikkan kembali cara fisik tarik napas
dalam namun belum mampu melatih cara pukul bantal serta cara verbal. Pada
pertemuan ini juga klien mengatakan bahwa mendengar suara-suara namun
saat dilakukan identifikasi tentang suara yang didengarnya klien mengatakan
tidak tahu tetapi klien mampu melakukan cara menghardik. Pada pertemuan
ke delapan klien sudah mampu melatih cara mengontrol marah dengan cara
fisik tarik napas dalam dan pukul bantal, cara verbal, cara spiritual, dan
minum obat namun untuk evaluasi tentang halusinasi yang pernah muncul
pada Tn.Y perawat tidak dapat mengidentifikasi lebih dalam karena klien
mengatakan sudah tidak mendengar suara dan melihat bayangan lagi.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, J. Linda. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Stuart. G. W dan Sundeen, SJ. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta:
EGC

Dalami, dkk. (2007). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Jiwa.

Jakarta: Trans Info Media

Yosep, Iyus. (2007). Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

44