FORMAT KEPUTUSAN

Logo dan
Nama
Instansi

Judul
Keputusan
ditulis
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI dengan
NOMOR : huruf kapital
TENTANG
……………………………… Memuat
alasan tentang
perlu
NAMA JABATAN
ditetapkannya
keputusan
Menimbang : a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
Memuat
ketentuan
Mengingat : 1. ………………………………………………………… perundang-
2. ………………………………………………………… undangan
yang menjadi
MEMUTUSKAN dasar
ditetapkannya
Menetapkan : KEPUTUSAN …………… TENTANG ………............... keputusan

Memuat
……………………………………………………………... substansi
tentang
KESATU : ……………………………………………………………. kebijakan
yang
KEDUA : …………………..…………………………………………. ditetapkan
KETIGA : …………………………………………………………….
Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di …………………………….. instansi &
tanggal
Pada tanggal ……………………………... penanda-
tanganan
Nama Jabatan,

Tanda tangan dan cap Nama jabatan

dan nama
Nama Lengkap lengkap ditulis
dengan awalan
huruf kapital
 FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN

LAMPIRAN 1 Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR Lampiran
RUMAH SAKIT MELATI
NOMOR :
TENTANG PEDOMAN Judul
PENGORGANISASIAN pedoman
…………………………… ditulis dengan
huruf kapital
PEDOMAN ……………………….

BAB I
Memuat
PENDAHULUAN uraian
singkat
BAB II tentang unit
kerja /
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT MELATI instalasi
A. Deskripsi Rumah Sakit Melati
B. Sejarah Rumah Sakit Melati

BAB III Terdiri dari

konsepsi
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, MOTTO, LOGO dasar /
A. Visi pokok-
B. Dan seterusnya. pokok
sampai
dengan
BAB IV BAB XI
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
A. Bagan Struktur Organisasi
Kota sesuai
B. Keterangan
alamat
Dan seterusnya instansi dan
BAB XI tanggal
penanda-
PENUTUP
tanganan
Nama Tempat, Tanggal
Nama jabatan
Nama Jabatan, & nama
lengkap
Tanda tangan dan cap ditulis dengan
awalan huruf
Nama Lengkap kapital
 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN

LAMPIRAN 2 Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR Lampiran
RUMAH SAKIT MELATI
NOMOR :
TENTANG PEDOMAN Judul
PELAYANAN pedoman
…………………………… ditulis dengan
huruf kapital
PEDOMAN ……………………….

Memuat
BAB I
latar
PENDAHULUAN belakang,
A. Latar Belakang tujuan,
B. Tujuan ruang
lingkup,
C. Dan seterusnya. batasan
operasional,
BAB II landasan
hukum
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Terdiri dari
B. Distribusi Ketenagaan konsepsi
dasar /
pokok-
BAB III pokok
STANDAR FASILITAS sampai
A. Denah Ruangan dengan
BAB IX
B. Standar Fasilitas
Dan seterusnya. Kota sesuai
BAB IX alamat
instansi dan
PENUTUP tanggal
penanda-
tanganan
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan, Nama jabatan

& nama
Tanda tangan dan cap lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap awalan huruf
kapital
 FORMAT UNDANGAN

Logo dan
Nama
Instansi

Kota dan
Nomor : Tangerang, 04 Januari 2016 tanggal
pembuatan
Perihal : Undangan
surat
Lampiran :-

Kepada Yth : Alamat

tujuan
...............................
ditulis di
di tempat bagian kiri,
jika jumlah
Dengan hormat, cukup
banyak
………………. (Alinea Pembuka dan isi) …………………………… dapat
……………………………………………………………………………. dibuatkan
Hari ,tanggal : daftar
lampiran
Waktu : … WIB s.d Selesai
Tempat :
Acara :
........................... (Alinea Penutup) ............................................... Nama
jabatan &
.............................................................................................................. nama
lengkap
ditulis
Jabatan, dengan
awalan
huruf kapital
Nama Lengkap
Tembusan :
1. …
2. …
 FORMAT COVER LAPORAN

Judul
laporan
LAPORAN ditulis
…………………………… dengan
huruf
kapital

TAHUN ..........
Tahun
pembuatan
laporan

Logo
Rumah
Sakit
Melati

Nama dan
alamat
Rumah
Sakit
RUMAH SAKIT MELATI

JALAN MERDEKA NO. 92 KOTA TANGERANG

 FORMAT LAPORAN

BAB I
…………………………

A.
1. …
a. …
1) …
a) …
(1) …
(a) …

B. …
C. …

BAB II
……………………………………

BAB III
…………………………………….

BAB IV
……………………………………..

Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

Tanda tangan dan cap

Nama Lengkap
 FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

………………………… ………………………
…………………
Tabel tidak
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh : ada pada
hal. 2 dst.
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL ………………. dr. Heri Priatna, MARS
NIK : 200103GP

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
INSTALASI /
BAGIAN
TERKAIT
MARGIN :

Atas tanpa kop : 3 cm

Atas dgn kop : 1 cm

Kiri : 3 cm

Kanan : 2 cm

Bawah : 4 cm

Spasi : 1,5

Alinea baru : 1 tab ± 6 spasi

Kertas : F4 (21,59 cm x 33 cm)

Untuk Dokumen Rekam Medis A4 (21 cm x 29,7 cm)

Jenis huruf : Times New Roman

Ukuran huruf : 12

Penomoran SPO : EP-No.Urut/SPO-Kode POKJA/Bulan/Tahun

No.Urut/SPO-Kode Divisi/Bulan/Tahun

Contoh 1 : 1.1-01/SPO-TKP/XI/2016

Contoh 2 : 01/SPO-IGD/XI/2016