PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

RINGKASAN MASUK & KELUAR

Ruangan / Kamar :
Kelas :
Nama Penderita : L/P 1. Dr Telp
Tanggal Lahir : Umur : 2. Dr Telp
Agama : 3. Dr Telp
Pangkat /Gol : 4. Dr Telp
Nrp/Nip : 5. Dr Telp
Kesatuan : 6. Dr Telp
Alamat Lengkap :
Telepon : Masuk
Cara KB : IUD / PIL /Kondom /MOW /MOP/Lain Tanggal :
: 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda Jam :
Status perkawinan 4. Duda 5. Dibawah umur
: Keluar
Penanggung jawab : Tanggal :
Alamat : Jam :
Nomor Telepon : Lama dirawat : hari
Diagnosa Masuk Alergi :
Diagnosa Utama : ………………………………………… Kode ICD X : …………
Diagnosa Tambahan : ………………………………………… Kode ICD X : …………
Diagnosa Tambahan : ………………………………………… Kode ICD X : …………
Penyebab luar cidera & keracunan / morfologi neoplasma :
Nama Operasi/Tindakan Golongan operasi Jenis operasi Tanggal No.Kode

Infeksi nosokomial: Penyebab Infeksi

Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3. Poli Pengobatan radioterapi
4. TFT 5. DT 6. /kedokteran
Campak Nuklir :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Tranfusi darah : cc

Golongan :
Keadaan Keluar Cara Keluar :
1. Sembuh 4. Mati < 48 jam 1. Diijinkan pulang 4. Lari
2. Membaik 5. Mati > 48 jam 2. Pulang paksa 5. Pindah RS
3. Belum sembuh lain
3. Dirujuk ke……..

Dokter yang merawat

yang

……………………………..
(Nama Terang)