NIM:
Tsl
2. Usla :
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat Kg
1. HPHT
2. Taksiran Partus :
19
3- BB sebelum hamil:
4. TD sebelum hamil;
lrB/EP'.
t tt' ....'
t
2. Keadaan umum :
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
6. Dada:
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara . :
d. Putting susu :
20
e. Pengeluaran Asi :
7. Eliminasi
Sifat:......................... Intensitas:............"...
a. Tingkat riiobilisasi :
b. Lalihan senam :
a. nutrisi
Asupan 1....:..-..............- .".-........ ''. napsu makan : baild tidak
'11
. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis :
b. Penerimaanthdkehamilan: ...............
12. Abdomen
a. Uterus
3) Leopold I :
4) Leopold l: :
5) Leopold lll :
6) Leopold lV :
25.
b. Pigmentasi
1) Linea Nigra
2) Striae :
, 3) Fungsi Pencernaan
b. Kebersihan I
c. Keputihan ;
1) Jenisi warna :
2) Konsistensi :
\r, Ddu
4) Hemorrhoid
14. Ekslremitas
a. Ekstremitas atas
b. Ekstremitas bawah
F. PEMERIKSAAN PENUNJA NG
G. KESIMPULAN
22
LAMPIRAN 8
A, IDENTITAS KLIEN
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Suku bangsa
6. Status perkawinan
7. Pekerraan
8. Pendidikan
4. Obat-obatan
6. Diet khusus
8. Lain- lain
3. HPHT :...........................................Taksiranparius:
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/melode KB/perawatan
perineum/perawatan Payudara.
3. Frekuensi dankualitasdenyutjantungjanin:......................,.............X/menit
24
4. Pemeriksaan fisik
. S: ......,..............-..oC RR :..................)Vmenit
d. Jantung :
e, Paru- paru I
I. Payudara :
E. KALA III
1. Tanda dan geiala :
4. Karakteristik plasenta :
8. Tindakan
9. Pengobatan :
F. KALA IV
25
1. Mulaijam :
6. Tindakan :
26
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal :
2- Nama bidan
3. Tempat persalinan
KALA I :
12. Hasilnya :
KALA II;
'13. Episiotomy :( )Ya. indikasi
'14. Pendamping pada saat persalinan :
( ) tidak ada
15. Gawat ianin :
( ) Tidak
b.
c. ..............,..............
2a
'19. Hasilnya :
KALA I II:
( ) Ya, alasan.....,....
( )Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali?
( )Ya
( ) Tidak, alasan.....
a. .............................
b. .............................
( ) Ya, tindakan:
4. .............................
b. ........,,...................
c. -...................,........
29
30. Jumlah perdarahan : ml
( ) Normal, tindakan:
( ) menge/ingkan
( ) menghangatkan
( ) rangsang lakstil
( )lain-lain,.sebutkan:........................
30
Hasilnya :
KALA IV:
1.
31
LAIVIPIRAN 9
1. DATA UMUM
Pekerjaan Pekerjaan :
Pendidikan Pedidikan
Agama
Suku bangsa
Alamat
1
i ..
X lahir
:, L:.
Dst
2. Masalah kehamilan :
Tanggal/iam
3. Perdarahan ; ......................... cc
D, Riwayal Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB
88....................k9 T8......................Cm
S:..................."C RR:.....................x/menit
C. Kepala Leher
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung .
4- Mulut :
33
5. Telinga :
6. Leher
7. Masalah khusus : .
D. Dada
1.'Jantung
2. Paru :
3. Payudara :
4. Putting susu :
5. Pengeluaran ASI :
6. Masalah khusus :
E. Abdomen
1. Involusiuterus
5. Masalah khusus :
Memar : Hematom :
Kebersihan:
3. Lokia
Jumlah .
Jenis/ warna :
Konsistensi :
4. 'Hemoroid
Derajat : Lokasi :
5. Masalah khusus :
G. Eksremitas
'1. atas
Eksremitas : Edema: Yal tidak
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK: .....
35
1. Tingkat mobilisas, :
2- Latihan senam
3. Masalah khusus :
3. Masalah khusus :
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis :
3. Masalah khusus
M. Kemampuan Menyusui :
N, Obat- obatan
36
C. Tindakan resLsitasi :
, Kelainan:.....................
NILAI APGAR
i. l "w
tix#t :i,.
V. PERENCANAAN PULANG :
'10
LAMPIRAN
Tempat Praktek :
Alamat :
RIWAYAT KELAHIgAN
lbu
Status Gravida : G: .................... P: ..-................ A: ..................".......
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
KomplikasiPersalinan :
38
Lama Pecahnya Ketuban .
lahir
Keadaan bayisaat :
Lahir Tanggal :
Jenis Kelamin
BB/PB Lahir
Nilai APGAR
Plasenta
2. Kotiledon
3. Ukuran
4. Kelainan
Talipusat
. 1. Panjang
2. Pembubh darah
3. Kelainan
Umut
Hari
Jam
39
Lingkar Dada Mekonium
Ekslremilas Bentuk
Pergerakan Caput
Chepal hematom
Stalus Neurologi
Reflek
Mala Tendon
Telinga Morro
Mulut Rootiirg
Hidung Sucking
Leher Babinski
Menggenggam
Dada
Kulit
40
Kelainan : Vernikcaseosa :
Lanugo :
Punggung
Keadadn punggung :
Abdomen
Bising usus
Kontur
Kelainan
1. ASUPASI
Eliminasi
Laboratorium :
Pemeriksaan penunjang:
4L
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data lokus : Data subyektii (DS) dan data obyeklif (DO)
b. Analisa data
Subyeklif :
Obyektif :
42
3. PERENCANAAN
Kriteria Hasil:
2. ,..............
4.PELAKSANAAN
'I 1 1 S:
............ dst o
S:
5.EVALUASI
I S:
P; .............Pertahankan l.
Laniutkan 1....
43
2 s:
U:
P: Modifikasi rencana
t:
E:
R:
Keterangan:
44