RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NONSTROKE HEMORAGIKDI
IGD NONBEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DWI ADE PUTRA S

17 04 037

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.........................................) (............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2017/2018
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. IdentitasPasien
Nama pasien : Tn“A” Pekerjaan : wiraswasta

Umur : 52tahun No.RM : 857935

Alamat : Pangkep Tgl Masuk : 03/10/2018 Jam 15.25 Wita

JenisKelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 03/10/2018 Jam 10:30 Wita

Diagnosa Medik : Non Hemoragic Stroke

Cara Datang

√ DatangSendiri √ Rujukan Diantar Keluarga

JikaRujukan : Ya, dari Klinik Inggit

Diagnose Rujukan : Non Hemoragic Stroke

Transportasiwaktudatang :

√ Ambulance KendaraanSendiri KendaraanUmum

3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Kesadaran Menurun
b. Riwayat KU : Keluarga klien mengatakan pasien mengalami kesadaran menurun pada
saat sudah sholat subuh badan klien kaku tidak bisa digerekan dan tidak bisa diajak
komunikasi dan kelemahan di kaki kanan pasien dan tangan tangan.
Heart Rate (HR) : 113 x/menit Suhu : 36,5 ºC
Tekanan Darah : 170/90mmHg (RR) : 30kali/menit
 PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
Bebas √ 25-35 3
√ Tersumbat >35 2
√ Palatum Mole jatuh <10 1
√ Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing Normal 1
Penggunaanalat bantu napas √
Dangkal 0
 Resusitasi :
Tidakdilakukanresusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : √ >89 mmHg 4

Tidakdilakukanresusitasi 70-89 mmHg 3

2. Assement : 50-69 mmHg 2

3. Masalah Keperawatan: ketidakefektifan
1-49 mmHg 1
jalan napas
0
4. Intervensi/implementasi
D. Pengisisan Kapiler
B. Breathing
√ <2 detik 2
Fungsi Pernapasan
 Dada simetris : √ Ya Tidak >2 detik 1

 Sesak Napas : √ Ya Tidak

Tidakada 0
 Respirasi : 30 kali/menit
 Krepitasi : √ Ya Tidak E. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Suara napas: Tidak ada 14-15 5

Kanan √ 11-13 4
8-10 3
 Ada Jelas Menurun √ 5-7 2
3-4 1
Vesikuler Stridor
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Wheezing Ronchi
4+1+3+2+5 = 1
Kiri
REAKSI PUPIL
Ada √ Jelas Menurun

Vesikuler √ Stridor KananUkuran (mm)

Cepat
Wheezing √ Ronchi
Konstriks
 Saturasi O2 : 97%
 Assement : Lambat
 Masalah Keperawatan : Dilatasi
1. Ketidakefektifan Poala Napas
√ Takbereaksi
 Intervensi/Implementasi :
 Evaluasi : KiriUkuran (mm)

Cepat
C. Circulation
Konstriks
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 115/84 mmHg Lambat
 HR : 81 x/menit Dilatasi
√ Kuat Lemah
√ Tak bereaksi
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,5 ºC
 Temperatur Kulit
√ Hangat panas dingin
 Gambaran kulit
Normal √ Keringat
Lembab
 Pengisian Kapiler
√ < 2 detik >2 detik
  Assesment :
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
keperawtatan.
D. Disabillity
1. Penilaianfungsineurologis

Alert :tidak ada

Verbal response : 1

Pain response :tidak ada

Unresponsive : tidak ada

2. MasalahKeperawatan : tidak ada

3. IntervensiKeperawatan

4. Evaluasi

E. Exposure

1. PenilaianHipothermia/hiperthermia

Hipothermia :

Hiperthermia :

2. MasalahKeperawatan

3. Intervensi / Implementasi

4. Evaluasi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya, lokasi: Intensitas (0-10) :
Jenis Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

a. S :Sign/symptoms (tandadangejala)

Keluarga klien mengatakan pasien mengalami kesadaran menurun pada

saat pagi hari jam 05:00
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. M : Medications (pengobatan)

- Ranitidine 50 mg
- Asfilet 80 mg
- Citicolin 500 mg
- Mocobalamin 1 amp
- Clopidogril

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga pasien mengatakan awalnya mengeluh susah berkomunikasi.

Riwayat DM ada. Riwayat merokok ada dan riwayat penyakit jantung.

e. L : Last oral intake ( makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit )

Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur dan lauk-pauk saja

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Tidak ada
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkanmenurut
OPQRST)

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi )

Tidak ada

P :Provokatif (penyebab)

Tidak ada

Q :Quality (kualitas)

Tidak ada

R :Radiation (paparan)

Tidak ada

S :Severity ( tingkatkeparahan)

Tidak ada

T :Timing (waktu)

Tidak ada

c. TANDA-TANDA VITAL

FrekunsiNadi : 113 x/menit

FrekuensiNapas : 30 x/menit

Tekanandarah :170/90 mmHg

Suhutubuh :36,5 0C
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulitkepala : tampak berminyak

Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil mata
sebelah kanan katarak
 Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris,tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan terpasang 02 13 liter NRM
Mulutdangigi : Mulut tampak bersih dan simetris,mukosa lembab,tidak
ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan, terpasang godle
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,Mobilisasileher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.

c. Dada/ thoraks

Paru-paru :
 Inspeksi :Simetris kiri dan kanan
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Sonor
 Auskultasi :Vesikuler
Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Batas paru dan jantungICS 2-3
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar: simetris kiri dan kanan Abdomen
tampak cekung
Auskultasi :
 Perilstatik: Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi:
 Identifikasibatas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidakterabaadanyapembesaranhepar
e. Genitalia : tidak di kaji
f. Ekstremitas
Atas: Kanan dan kiri,capillary refiil> 2detik,tidak terdapat edema.
Bawah :Kanan dan kiri baik tidakt erdapat luka/edema.
Otot : Kekuatan otot

g. Neurologis :Menurun
Fungsisensorik :Menurun
Fungsimotorik :Menurun
h. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi

WBC 8,2 4.00-10.0 103/UL

RBC 5,30 4.00-6.00 106/UL

HGB 15,6 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 46 37.0-48.0 %

MCV 87 80.0-97.0 fL

MCH 29 26.5-33.5 Pg

MCHC 34 31.5-35.0 Gr/dl

PLT 55 150-400 103/UL

RDW-SD 37.0-54.0 fL

PDW 0,00 10.0-18.0 fL

MPV 0,00 6.50-11.0 fL

PCT 0,00 0.15-0.50 %

NEUT 86,1 52.0-75.0 %

LYMPH 10.0 20.0-40.0 %

MONO 3,8 2.00-8.00 103/UL

EO 0.0 1.00-3.00 103/UL

BASO 0,1 0.00-0.10 103/UL

 KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 234 140 Mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum 24 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.90 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl

Fungsi hati

SGOT 26 < 38 U/L

SGPT 33 < 41 U/L

Albumin 4,2 3,5-5,0 Gr/dl

i. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Foto Thoraks PA/AP

Klinis : NonHemoragic stroke
- CT-scan
j. PENGOBATAN

 Ranitidine 50 mg
 Asfilet 80 mg
 Citicolin 500 mg
 Mocobalamin 1 amp
 Ringer laktat 20 tetes/menit
 ANALISA DATA :

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
Data subjektif
- Keluarga mengatakan pasien mengalami
kesaran menurun mulai tadi pagi
Data objektif
- Terpasang O2 13 liter NRM
1 KetidakEfektifan jalan napas
- Terdapat suara napas tambahan /ronchi
- Terpasang invus RL 20 tetes/menit
- Tanda-tanda vital
Nadi :113 x/menit, Napas :30 x/menit
TD :170/ 90mmHgSuhu : 36’6 0C
DS :
- Keluarga mengatkan pasien mengalami
kesadaran menurun mulai tadi pagi

DO :
 Pasien Nampak sesak
2 Ketidakefektifan Pola Napas
 Pasien nampak terpasang 02 13 liter NRB
FrekunsiNadi :113 x/menit , FrekuensiNapas :30 x/menit

Tekanandarah : 170/90 mmHg , Suhutubuh : 36,50C

 PERENCANAAN

DiagnosaKeperawatan/ Rencanakeperawatan
MasalahKolaborasi TujuandanKriteriaHasil Intervensi

KetidakEfektifan Setelahdilakukantindakankeperawatanse Airway Suctioning (3160)

Jalan lama1 x 6 jam  Pastikankebutuhan oral/ tracheal
Napasberhubungan diharapkanbersihanjalannapasefektifsesu suctioning
dengan obstruksi jalan aidengan criteria:  Auskultasisuaranapassebelumdan
napas Respiratory status : airway patency sesudah suctioning
(0410)  Informasikanpadakliendankeluarg
041004 Frekuensinapasdalamrentang atentang suctioning
normal (16-24x/menit) Airway Management (3140)
041005 Iramanapasdalamrentang  Bukajalannapas, gunakanteknik
normal (vesikuler) chin lyftatau jaw thrust bilaperlu
041006 Mampumengeluarkan sputum  Posisikanpasienuntukmemaksima
darijalannapas lkanoksigenasi
Respiratory status : Ventilation (0403)  Identifikasipasienperlunyapemasa
040305 Mudahdalambernapas nganalatjalannapas
040310
Tidakterjadipeningkatan
suaranapas.
040313 Tidakterjadisesaknapas
Aspiration Control (1918)
191801 Mampumengidentifikasi
factor resiko
191802 Mencegah factor resiko.
KetidakefektifanPola Setelahdilakukantindakankeperawatanse Airway Management (3140)
Napas lama….X24 jam  Bukajalannapas, gunakanteknik
diharapkanpolanapasefektifdengan chin lyftatau jaw thrust bilaperlu
criteria :  Posisikanpasienuntukmemaksimal
Respiratory Status : Airway Patency kanoksigenasi
(0410)  Identifikasipasienperlunyapemasan
041004 Frekuensinapasdalamrentang ganalatjalannapas
normal (16-24x/menit) Vital sign Monitoring (6680)
041005 Iramanapasdalamrentang  Monitor TD, nadi,
normal (vesikuler) suhudanpernapasan
041006 Mampumengeluarkan sputum  Monitor polanapastidak normal
darijalannapas (kusmaul, apnea, dll)
Respiratory status : Ventilation (0403) Monitor warna, temperature,
040305 Mudahdalambernapas dankelembabankulit
040310
Tidakterjadipeningkatan
suaranapas.
040313 Tidakterjadisesaknapas
Vital signs status (0802)
080201 Suhudalamrentang normal
(36,5 – 37,50C)
080203 Nadi radial dalamrentang
normal (60-100x/menit)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1. Rabu 11.00  Melakukanauskultasiparu Rabu
03/10/ Hasil:Terdengarbunyisuaranap 03/10/2018
2018 astambahanronchi 11.00
12.20  Kolaborasipemberian O2 S:
Hasil:Terpasang NRM 13 Keluargaklienmengatakanklien
L/menit masihsesaknapas
13.40  Mengobservasifrekuensi,irama O:
napas  Terdengarsuaranapastamba
Hasil:FrekuensipernapasanKlie han/ ronchi
nmelakukantehnikrelaksasinaf  RR 28 kali/menit
asdalam.posisi yang nyaman A:MasalahKetidakefektifanBer
 Meberikanposisi yang nyaman sihanjalanNapasbelumteratasi
14.00 Hasil : posisi semi fowler P:
Lanjutkanintervensi

2 14.30  Mengobservasifrekuensi,ira
manapas
Hasil : Frekuensi 28x/menit,
terdapatbunyisuaratambahanr
onchi
14.45  Mengobservasipenggunaanot
ot bantu pernapasan
Hasil : Nampak
pernapasancupinghidung
14.55  Memberikanposisi semi
fowler
S:
Keluargaklienmengatakanklie
nmasihsesaknapas
O:
Klien Nampak sesak,RR
28x/menit,
adapernapasancupinghidung
A:
Masalahketidakefektifanpolan
apasbelumteratasi
P:Lanjutkan intervensi
1. Penatalaksanaan :
 jikatidakadakontraindikasi Pemberian O2
Hasil : 2. Mengobservasifrekuen
15.00 Pasiennyamandenganposisi si,iramanapas
semi fowler 3. Mengobservasipenggu
 Memperhatikanpengembanga naanotot bantu
ndinding dada pernapasan
Hasil : 4. Memberikanposisi
Pengembangandinding dada semi fowler
15.30 normal jikatidakadakontraindi
mengikutigeraknapas,tidakter kasi
jadiretraksi 5. Memperhatikanpenge
 Penatalaksanaan : Pemberian mbangandinding dada
O2
Hasil :Terpasang NRM 13
L/menit.