PEMERINTAH KABUPATEN PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN TENGAH

DESA PADUSUNAN
Padusunan, Pariaman, Email: padusunan@gmail.com Kode Pos: 83355

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 467.1/136/SK/PRM/2018/Kesra/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padusunan Kecamatan Pariaman
Tengah Kabupaten Pariaman Provinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NAPIAH

2. No. KTP : 5201141303906995
3. Tempat/tanggal lahir : Senggigi, 13
Maret 1989
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
8. Tempat tinggal : RT 001 RW - Dusun
Olo Desa Padusunan Kecamatan Pariaman Tengah
Kabupaten Pariaman

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 5201146507966995 RACHEL YULIANTI P MELASE, 25-07-1995 ISTRI
2 5201144701156995 RAISHA MAULIDYA P MENINTING, 07-01-2014 ANAK
,
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : mendaftar beasiswa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padusunan, 30 November 2018

An. Kepala Desa Padusunan
Kepala Desa,

Muhammad Ilham