Kemajuan terbaru dalam Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum Major

ABSTRAK
Postpartum haemorrhage (PPH) merupakan penyebab utama kematian ibu dan morbiditas di
seluruh dunia dan 75-90% dari hasil perdarahan yang disebabkan karena atonia uteri. Perawatan
obstetrik yang tertunda dan di bawah standar dapat menyebabkan kematian seorang wanita dalam
beberapa jam setelah Major Obstetric Haemorrhage (MOH). Identifikasi prenatal pada wanita
berisiko, penilaian cepat kehilangan darah, manajemen yang efektif dan keterlibatan tim
multidisiplin adalah sangat penting untuk menyelamatkan nyawa para wanita ini. Namun, bahkan
dengan perawatan prenatal terbaik, PPH dapat terjadi tanpa faktor risiko apa pun. Langkah pertama
dalam manajemen adalah mencapai stabilitas hemodinamik, yang kedua adalah mencegah
perdarahan, keduanya dilakukan bersamaan. Kasus PPH refrakter dilakukan histerektomi
pascapartum yang mengakibatkan ketidakmampuan dalam kehamilan yang akan datang, dampak
psikologis dan risiko morbiditas bedah intraoperatif. Ulasan ini membahas manajemen PPP
berbasis bukti saat ini, kontroversi yang ada dalam transfusi darah dan produk darah dan kemajuan
baru dalam bidang ini. Itu dilakukan dengan mencari literatur medis bahasa Inggris menggunakan
Medline (1994-2015). Kejadian saat ini di negara-negara berkembang memaksakan penelitian
tentang strategi yang lebih baru dan praktis untuk menangani PPH yang dapat diimplementasikan
secara efektif dan memiliki keunggulan atas praktik yang ada dalam pengelolaan PPH.

PENDAHULUAN
PPH tetap menjadi penyebab utama kematian dan morbiditas ibu di seluruh dunia lebih banyak di
negara berkembang dengan perkiraan tingkat kematian 140.000 per tahun atau satu kematian ibu
setiap empat menit [1]. PPH terjadi pada 5% dari semua persalinan, mayoritas kematian terjadi
dalam empat jam setelah persalinan menunjukkan bahwa itu adalah konsekuensi dari tahap ketiga
persalinan [2]. WHO memperkirakan bahwa dari 5.29.000 kematian ibu yang terjadi setiap tahun,
1,36,000 atau 25,7% kematian terjadi di India dan dua pertiga kematian ibu terjadi setelah
melahirkan, PPH merupakan komplikasi yang paling sering dilaporkan [3]. Kematian ibu yang
tidak dapat diterima sebanyak 540 per 100.000 kelahiran hidup di India dalam beberapa dekade
terakhir tetap menjadi tantangan utama [3]. Histerektomi adalah pengobatan umum untuk kasus
PPH refrakter, ketika semua metode lain untuk manajemen perdarahan gagal. Kemajuan dalam
radiologi intervensi dan teknik bedah telah memberikan alternatif yang aman dan efektif untuk
histerektomi dalam banyak kasus. Ulasan ini membahas manajemen PPP berbasis bukti saat ini,
kontroversi yang ada dalam transfusi darah dan produk darah dan kemajuan baru dalam bidang
ini.
Definisi
Definisi umum PPH primer, yang paling umum dari perdarahan obstetrik utama adalah kehilangan
darah lebih dari 500 ml atau lebih dari saluran genital dalam 24 jam dari kelahiran pervagina atau
1000 ml atau lebih setelah kelahiran sesar [4 ]. PPH bisa minor (500 -1000 ml) atau mayor (lebih
dari 1000 ml), mayor dapat dibagi menjadi moderat (1000-2000 ml) dan berat (lebih dari 2000 ml)
[4]. Empat penyebab penting dari PPH adalah atonia, trauma, retensi plasenta dan kelainan
koagulasi. Penyebab paling umum adalah atonia uteri, yang episodik dan tidak dapat diprediksi.
Wanita yang diketahui memiliki faktor risiko PPH, langkah yang tepat untuk pencegahan harus
diperhatikan selama periode antenatal dan intra partum untuk mengurangi risiko ini. PPH juga
dapat terjadi tanpa faktor risiko [5].
Manajemen aktif tahap ketiga persalinan adalah tindakan yang layak, biaya rendah untuk
mencegah 60-70% dari PPH atonia [4]. Pemantauan denyut nadi, tekanan darah, perdarahan
selama tahap keempat persalinan dan menggunakan alat monitoring, Modifikasi Sistem Peringatan
Kebidanan Awal (MEOWS) pada semua pasien rawat inap obstetrik akan melacak parameter
fisiologis ibu yang membantu dalam pengenalan dini dan pengobatan pasien yang sakit akut,
adalah penting dan penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas.

MATERIAL DAN METODE

Tinjauan ini dilakukan dengan mencari Medline (1994-2015) dan artikel online lainnya dari
Pubmed, Google dengan menggunakan istilah seperti manajemen PPH / perdarahan, protokol
transfusi dalam perdarahan / perdarahan obstetrik, kemajuan terbaru dalam PPH / perdarahan dan
termasuk 36 artikel. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk menganalisis aspek spesifik PPH tetapi
gambaran tentang strategi manajemen klinis yang efektif dan kemajuan terbaru dalam mengobati
PPP utama telah dilakukan. Kami juga telah menyoroti perawatan darurat berbasis masyarakat di
rangkaian sumber daya yang rendah sehingga mempromosikan dan memfasilitasi respons dokter
yang lebih terdidik, sistematis dan efektif.

Pengkajian Kehilangan Darah

Langkah-langkah penting dalam penatalaksanaan PPH adalah memprediksi PPH dan penilaian
kehilangan darah selama tahap ketiga persalinan. Estimasi visual kehilangan darah setelah
persalinan tidak akurat, hal ini ditunjukkan dalam sebuah penelitian setelah persalinan pervaginam
simulasi ada 16% perkiraan yang kurang dari 300 ml, sedangkan, ini meningkat hingga 41%
meremehkan pada hilangnya darah 2000 ml [6]. Perdarahan obstetrik masif secara bervariasi
didefinisikan sebagai kehilangan darah dari uterus atau saluran genital> 1500 ml atau penurunan
hemoglobin> 4 gm / dl atau kehilangan akut yang membutuhkan transfusi> 4 unit transfusi sel
dikemas, atau perdarahan yang terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik [ 7]. Metode yang
akurat membantu estimasi visual di bangsal tenaga kerja dapat meningkatkan akurasi estimasi
kehilangan darah [8].
Protokol Utama untuk Manajemen PPH
Manajemen melibatkan empat komponen yang semuanya harus diambil secara bersamaan,
komunikasi, resusitasi, pemantauan investigasi dan menghentikan perdarahan. Tujuan terapi
utama dari manajemen perdarahan massif adalah mempertahankan hemoglobin >8mg/dl, jumlah
trombosit >75 x 109/l, prothrombin <1,5 x control rata-rata, fibrinogen > 1,0 gm/l [8]. Landasan
resusitasi selama PPH adalah pemulihan volume darah dan kapasitas pembawa oksigen, yang
mencakup 14 jalur intravena, 20 ml sampel darah untuk tes diagnostic termasuk darah lengkap,
koagulasi termasuk fibrinogen urea dan elektrolit.
Konsentrasi oksigen yang tinggi (15l/menit) harus distabilkan. Denyut nadi, tekanan darah,
saturasi oksigen menggunakan oksimeter, elektrokardiogram dan perekaman tekanan darah
otomatis, mempertimbangkan jalur sentral dan arteri, kateter Foley untuk mengukur keluaran urin
dan memulai grafik catatan untuk keseimbangan cairan, darah, produk darah dan prosedur. Dengan
menggunakan tindakan yang tepat, pasien harus tetap hangat dalam posisi datar. Darah harus
ditransfusikan segera setelah tersedia, sampai 3,5 liter larutan kristaloid yang dihangatkan (2 liter)
dan / atau koloid (1-2 liter) diberikan melalui infus. Faktor VII rekombinan, terapi harus
didasarkan pada hasil koagulasi. Darah yang cocok adalah cairan terbaik untuk menggantikan dan
harus ditransfusi segera setelah tersedia, jika darah yang sepenuhnya tidak cocok darahnya tidak
tersedia maka darah kelompok yang tidak tercerna atau darah 'O' Rh-D negatif mungkin paling
aman untuk diberikan dalam keadaan darurat akut [5] .

Menghentikan Perdarahan
Penyebab paling umum dari PPP primer adalah atonia uterus, pemeriksaan klinis harus dilakukan
untuk menyingkirkan penyebab lain atau tambahan. Terlepas dari penyebab MOH, pijatan uterus,
kompresi uterus bimanual untuk merangsang kontraksi, pemberian obat uterotonik harus dipantau,
sampai perdarahan berhenti. Jika metode farmakologis gagal untuk mengontrol perdarahan dalam
kasus PPH atonic, kecuali penyebab lain atau tambahan dengan melakukan pemeriksaan klinis di
ruang operasi dan intervensi berikutnya dengan metode kontrol mekanis dengan tamponade balon
cateter dipantau sebelum mempertimbangkan prosedur pembedahan [5] [Tabel / Gambar -1].

Metode Mekanis
Tamponade balloon : Berbagai jenis balon yang digunakan adalah Foley cateter, Rusch balon,
Bakri balon, Sengstaken-Blackmore kateter esofagus atau sarung tangan steril dan kondom. Akhter
et al., Menggambarkan penggunaan kateter kondom untuk tamponade perdarahan uterus pada
wanita dengan PPH di Bangladesh [9]. Ini adalah studi prospektif yang melibatkan 152 kasus PPH,
23 di antaranya dikelola menggunakan kateter kondom. Itu berhasil dalam semua kasus tanpa
intervensi lebih lanjut. Itu disimpan selama 24-48 jam (rata-rata 36 jam) sebelum penghapusan [9].
Tampon balon efektif dalam 91,5% kasus dan direkomendasikan bahwa, ini adalah teknologi yang
relatif sederhana dan harus menjadi bagian dari protokol yang ada dalam pengelolaan PPH [10].
Intervensi ini sebagai tes tamponade berfungsi sebagai manajemen bedah lini pertama. Tes positif
mengontrol PPH setelah inflasi dan tes negatif di mana perdarahan tidak berhenti dengan inflasi,
itu mungkin berasal dari laserasi organ genital. Kasus-kasus dengan uji tamponade balon negatif
dan kegagalan untuk mengetahui perdarahan oleh tamponade balon intra uterus pada atonia uterus
membutuhkan intervensi bedah segera.

Pengobatan Medis
Obat Dosis Kontraindikasi Efek Samping
Oxytocin 5 IU IV Overdosis atau Jarang terjadi efek
penggunaan jangka samping
panjang dapat
menyebabkan
keracunan
Ergometrine 0,5 mg IV/IM Hipertensi/toksemia, Mual, muntah,
pasien dengan HIV peningkatan tekanan
yang memakai darah
protease inhibitor,
penyakit dengan
penyakit vascular,
hati atau ginjal atau
sepsis
Carboprost 250 µg IM setiap 15 Riwayat asma, ginjal, Mual, muntah dan
menit hingga 8 kali hati atau penyakit diare
jantung
Misoprostol 1000 µg secara rektal Penyakit Mual, muntah, diare,
cardiovascular demam, menggigil
Metode Mekanis Intra uterine balloon tamponade
mempertimbangkan pemeriksaan radiologi /
embolisasi
Perawatan Bedah Brace Suture
Ligasi arteri uterine bilateral
Ligasi iliaca internal bilateral
Histerektomi
[Table/Fig-1] Manajemen utama PPH
Manajemen radiologi : Embolisasi arteri uterus berguna dalam situasi di mana pelestarian
kesuburan diinginkan ketika opsi bedah telah habis dalam mengontrol PPP baik atonic dan
traumatik. Kelemahan utama adalah ketersediaan 24 jam radiologi intervensi dengan fasilitas dan
tim yang sesuai, pasien harus cukup stabil secara hemodinamik untuk dipindahkan ke ruang
radiologi. Komplikasi termasuk pembentukan hematoma lokal di lokasi tempat suntikan, infeksi,
fenomena iskemik termasuk nekrosis uterus meskipun jarang. Ini dapat dilakukan sebagai
intervensi elektif atau darurat [11]. Indikasi darurat adalah PPH personik persisten dan komplikasi
bedah, robekan uterus pada saat seksio sesarea, perdarahan setelah histerektomi. Akses ke divisi
anterior arteri iliac internal adalah melalui pendekatan arteri femoral dan dilakukan dengan
menyuntikkan partikel gelatin. Namun, penggunaan partikel alkohol polivinil bersifat permanen.
Biasanya menawarkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi 75-100%. Pilihan dapat dilakukan
pada kasus suspek plasenta yang diketahui atau dicurigai seperti plasenta previa atau bekas luka
bedah caesar sebelumnya yang didiagnosis oleh Ultrasonografi (USG) atau Magnetic Resonance
Imaging (MRI). Strategi yang digunakan untuk kasus elektif dalam meminimalkan kehilangan
darah, jumlah transfusi darah dan masuk ICU biasanya menggabungkan penempatan kateter balon
dalam arteri iliaka internal atau arteri uterina, yang bekerja dengan inflasi balon dan jika tidak
maka itu bisa menjadi rute untuk embolisasi juga [12]. Intravascular Aortic Balloon Occlusion
(IABO) telah muncul sebagai metode profilaksis, sederhana, aman dan minimal invasif dalam
manajemen PPH mengancam kehidupan dan dalam manajemen konservatif plasentasi abnormal.
Ini memiliki hasil yang serupa dalam hal kehilangan darah dan tidak adanya kebutuhan produk
darah sebagai oklusi arteri iliaca internal tetapi membutuhkan penelitian lebih lanjut dengan
menggunakan kelompok kontrol sebelum mengenai metode ini, sebagai prosedur tambahan
pilihan selama histerektomi dijadwalkan dalam kasus yang diketahui atau dicurigai placenta
abnormal [12]. Histerektomi dihindari pada 10 dari 14 kasus PPP utama dengan embolisasi arteri,
hal ini dilaporkan oleh Penney et al., Dalam audit rahasia Skotlandia [13].
Perawatan Bedah : ada beberapa management bedah yaitu : jahitan kompresi uterus, ligase
vascular dan histerektomi peripartum.
Jahitan kompresi uterus : Pada PPH berat yang tidak mencapai metode farmakologis dan
mekanis, pengobatan yang digunakan adalah histerektomi peripartum untuk mencegah kematian
ibu bahkan pada primigravida dan pada wanita muda. Dengan meningkatnya angka operasi caesar,
komplikasi seperti plasenta previa, plasenta akreta, rahim pecah berkontribusi pada PPH berat
terpisah dari atonia. Pengenalan jahitan kompresi membuat revolusi dalam mengurangi kejadian
histerektomi untuk PPH berat. Christopher B-Lynch pada tahun 1997 memperkenalkan jahitan
kompresi untuk mengontrol perdarahan untuk menghindari histerektomi peripartum. Jahitan
kompresi ini mengerahkan kompresi mekanis pada sinus vaskular uterus tanpa menutup arteri
uterina atau rongga uterus [14]. Beberapa modifikasi teknik ini dikembangkan terutama bertujuan
pada kesederhanaan yang lebih besar dan penerapan dengan kemanjuran setara seperti jahitan Chi-
Square, jahitan Hayman, jahitan Pereira, jahitan Kompresi Cervico Isthumic dll [15]. Kompresi
uterus terkait komplikasi seperti pyometra, peradangan uterus yang mengarah ke endometritis
kronis, sepsis sistemik, nekrosis uterus iskemik, erosi jahitan uterus, uterus sinekia telah
dilaporkan oleh beberapa penelitian [16,17]. Kami memiliki pengalaman serupa pada kasus yang
ditangani dengan jahitan B-Lynch, diikuti oleh ligasi arteri uterus bilateral dan hipogastrik untuk
PPH berat; Namun, kami menghadapi situasi yang sulit, ketika pasien mengalami synechia, dan
adhesi pelvis yang luas membahayakan kehamilan yang akan datang [18].
Kesuburan setelah aplikasi jahitan kompresi uterus: Sebagian besar kasus tidak menunjukkan
komplikasi serius pada kehamilan berikutnya dan tidak ada tingkat infertilitas yang lebih tinggi.
Ovahba et al., Melaporkan delapan kehamilan dari 20 wanita yang menjalani jahitan kompresi
uterus; enam memiliki pengiriman jangka dengan empat kasus operasi caesar dan dua kasus
persalinan pervaginam tidak rumit [19]. Risiko komplikasi potensial tampaknya lebih tinggi ketika
jahitan tidak dapat diserap. Jahitan kompresi uterus terlepas dari jenisnya tidak boleh mencegah
drainase darah dari rongga uterus dan seharusnya tidak mempengaruhi vaskularisasi uterus. Jahitan
monofilamen dengan waktu penyerapan 90-120 hari dapat mengurangi komplikasi ini dan
penilaian histeroskopi selanjutnya harus dilakukan terutama setelah menempatkan
devascularization bertahap dan jahitan kompresi [20].
Ligations vaskular [21]: Tujuannya adalah untuk mengurangi aliran darah ke rahim, untuk
mengetahui PPH yang mengancam jiwa sebelum histerektomi ketika terapi medis tidak berhasil.
1. Ligasi arteri uterina bilateral: 90% suplai darah uterus pada kehamilan berasal dari
pembuluh darah ini. Jika ukuran ini gagal mengontrol perdarahan, langkah selanjutnya
adalah ligasi arteri ovarium.
2. Ligasi arteri ovarium bilateral: muncul dari aorta perut dan membentuk anastomosis
pembuluh darah utero-ovarium. Jahitan ditempatkan pada arteri ovarium melalui area
vaskular di mesoovarium. Jika ini juga gagal untuk mengontrol maka langkah selanjutnya
adalah ligasi arteri iliaka internal.
3. Ligasi arteri iliaka interna: menyebabkan hampir 85% penurunan tekanan nadi pada arteri-
arteri tersebut di ligasi sehingga menyebabkan sistem tekanan arteri menjadi satu dengan
tekanan yang mendekati sirkulasi vena dan menyediakan hemostasis melalui pembentukan
gumpalan. Ia membutuhkan keahlian dalam melakukan ini dan menghindari komplikasi
cedera pada pembuluh dan ureter.

Histerektomi : Histerektomi peripartum bisa total atau subtotal, dilakukan sebagai upaya terakhir
ketika semua metode lain untuk mengontrol PPH gagal. Indikasi umum adalah plasentasi abnormal
dengan Plasenta increta, acreta dan percreta, uterus pecah di mana perbaikan tidak mungkin, PPH
atonic persisten. Insiden histerektomi bervariasi dari 1 dalam 331 menjadi 1 pada 6978 pengiriman
[22]. Seharusnya tidak ditunda terlalu lama sampai para wanita hampir meninggal. Histerektomi
subtotal adalah pilihan kecuali ada trauma pada leher rahim atau segmen uterus bawah. Manuver
kompresi aorta kadang berguna untuk mengontrol perdarahan di bidang bedah untuk kasus yang
parah.
Protokol Transfusi
Protokol transfusi masif sangat penting dalam manajemen institusional perdarahan obstetrik besar.
Ini harus direkomendasikan ketika ada perdarahan yang tidak terkontrol atau ketika penggunaan
lebih dari 10 unit sel dikemas diantisipasi [23]. Penggunaan awal produk darah umumnya
diperlukan dalam MOH untuk menghindari koagulopati dilusional. Tidak ada konsensus mengenai
penggunaan komponen transfusi pada wanita yang menderita PPH. Penelitian dalam pengobatan
transfusi telah mengarah pada penggunaan sel darah dikemas dan FFP dalam rasio 1: 1 dan 1: 2
dan penggunaan trombosit yang ditargetkan dalam upaya untuk menghindari koagulopati
dilusional dengan pengukuran reguler hemoglobin dan pembekuan dengan tes konvensional [24]
. Protokol transfusi memiliki kelebihan dalam menurunkan mortalitas, kegagalan multiorgan dan
meningkatkan hari bebas ventilator. Ini juga memiliki beberapa kelemahan dari cedera paru terkait
transfusi, kelebihan beban sirkulasi, imunomodulasi dan kelebihan zat besi yang dapat dihindari
dengan pengukuran reguler hemoglobin dan pembekuan untuk memandu transfusi. Dalam
kebanyakan kasus, terapi transfusi tidak didasarkan pada keadaan koagulasi yang sebenarnya
karena tes laboratorium konvensional biasanya membutuhkan waktu 45-60 menit dan tes
konvensional pada plasma berakhir dengan pembentukan fibrin. Uji viskoelastik seperti,
Thromboelastography (TEG) dan Thromboelastometry (ROTEM) dapat menguji koagulasi darah
utuh, kekuatan gumpalan, stabilitas dan lisis dengan rentang referensi tertentu, yang dapat
digunakan untuk manajemen kasus obstetrik yang terlihat di antara masalah terbaru dalam
manajemen PPH [25 ]. Pada pemantauan transfusi saat ini masih memerlukan kombinasi tes
konvensional Hb dan koagulasi, mungkin akan ada praktik luas pengujian titik perawatan di masa
yang akan datang berdasarkan studi lebih lanjut. Penanda terbaik untuk mengembangkan
koagulopati dan kehilangan darah juga berkorelasi dengan tingkat fibrinogen, sedangkan,
protrombin dan tromboplastin parsial sangat tidak berguna, ini telah diungkapkan oleh survei. Ini
juga merupakan prediktor awal keparahan PPH, tingkat <2 gm / l memiliki 100% Positive
Predictive Value (PPV) untuk PPH berat [26]. Kriopresipitat mengandung sekitar 10 kali
konsentrasi fibrinogen sebagai FFP, untuk meningkatkan kadar fibrinogen sebesar 1 gm / l, 30 ml
/ kg FFP perlu dibandingkan dengan 3 ml / kg kriopresipitat. Jadi, FFP bukan produk pilihan untuk
mengembalikan tingkat fibrinogen. Upto 1 liter FFP dan 10 unit cryoprecipitate dapat diberikan
secara empiris dalam menghadapi perdarahan yang relevan dengan menunggu studi koagulasi
[27]. Konsentrat fibrinogen, bubuk lyophilized yang diinaktivasi secara viral yang dapat disimpan
pada suhu kamar, tidak diperlukan pencairan, mengembalikan kadar fibrinogen dengan cepat.
Hasil konsentrat fibrinogen dalam pengobatan awal untuk PPH berat, (FIB-PPH) untuk
mengurangi kebutuhan transfusi darah menyatakan bahwa pengobatan pre-emptive dengan
konsentrat fibrinogen untuk PPH berat pada pasien dengan normofibrinogenaemia tidak
dibenarkan tetapi peran substitusi fibrinogen pada PPH berat dengan hipofibrinogenaemia belum
dipelajari [28].
Intra Operative Cell Salvage in Obstetrics
Ini adalah pilihan pada wanita yang menolak transfusi serta dalam situasi MOH. Ini mungkin tidak
diganti untuk transfusi darah alogenik tetapi merupakan tambahan untuk resusitasi akut pada PPH
dan juga dapat mengurangi paparan transfusi darah alogenik dan risiko yang terkait dan hemat
biaya. Ini hanya mengandung sel-sel merah dan pada dasarnya tidak ada trombosit atau faktor
pembekuan. Risiko emboli cairan amnion sangat rendah jika digunakan filter penipisan leukosit.
Infeksi juga tidak umum [29].

Aktifasi Rekombinan Faktor VII

Ada banyak kontroversi mengenai penggunaannya dan itu sangat mahal. Rekomendasi saat ini
adalah bahwa itu harus digunakan setelah kegagalan metode konvensional. Perhatian utama
adalah, dapat menyebabkan trombin pecah, mendorong pembekuan di pembuluh terbuka dan ada
potensi komplikasi trombotik. Wanita dengan PPH berat sangat rentan terhadap
hipofibrinogenisemia berat dan ini adalah kasus di mana faktor VIIa dipertimbangkan. Ini harus
diberikan hanya ketika hematokrit memadai, jumlah trombosit> 50x109 / l, fibrinogen> 1 gm / l,
pH> 7.2 dan suhu> 340C. Dosis adalah 90 μg / Kg IV selama 3-5 menit, diulangi hanya jika
diperlukan. Franchiniet et al., Melaporkan 65 wanita yang diobati dengan rFVIIa untuk PPH dan
mengamati berkurangnya perdarahan dan 30 dari 65 wanita menjalani histerektomi peripartum
[30].

Peran Asam Tranexamat

Sedang dicoba baik profilaksis dan juga untuk pengobatan PPH dalam kasus perdarahan lanjutan
karena atonia uteri, ruptur uterus dan trauma saluran genital bawah. Gungorduk et al., Pemberian
asam traneksamat profilaksis dalam uji coba terkontrol plasebo acak prospektif pada 660 wanita
yang menjalani elektif caesar bagian bawah (LSCS). Telah mengamati penurunan rata-rata
kehilangan darah yang diperkirakan dan kebutuhan agen uterotonik tambahan yang mengikuti
LSCS dalam kelompok perlakuan. Dapat menurunkan perdarahan dan mengurangi kebutuhan
transfusi lebih lanjut tanpa efek samping yang besar [31]. Dosis awal adalah bolus IV lambat 1 gm
diikuti oleh lebih lanjut 1 gm empat jam kemudian. Sentilhes et al., Dalam ulasannya dengan
berbagai penanganan RCT dengan pencegahan dan pengobatan PPH dengan penggunaan asam
traneksamat, disimpulkan bahwa, manfaatnya jelas melebihi efek samping untuk persalinan
pervaginam dan caesar. Namun, tingkat bukti saat ini kurang dan penggunaannya belum ditetapkan
dalam konteks yang diberikan [32]. Mungkin hasil dari percobaan terbesar yang disponsori oleh
WHO (uji coba WANITA) untuk menentukan efek awal TXA pada kematian, histerektomi, dan
morbiditas lainnya (intervensi bedah, transfusi darah dan risiko peristiwa vaskular yang tidak fatal)
pada masalah yang bisa diperdebatkan ini [33].
Pencegahan dan Perawatan dengan Cara Minimal
PPH adalah penyebab utama kematian maternal langsung di rangkaian sumber daya rendah di
mana tidak ada perawat kelahiran atau mereka tidak memiliki keterampilan atau peralatan untuk
mengelola PPH dan syok. Kejahatan seperti kemiskinan, diskriminasi, aksesibilitas kesehatan
yang terbatas, terus menghantui perempuan yang hidup dalam status sosial ekonomi yang rendah
terlepas dari kerentanan mereka terhadap penyakit yang bersamaan. Atribut ini lebih lanjut untuk
kematian ibu meskipun memiliki kegiatan ibu yang aman. Bahkan dengan kemajuan besar dalam
pencegahan wanita PPH masih sekarat. Apa yang dibutuhkan pada wanita ini adalah perawatan
darurat berbasis komunitas / keterampilan menyelamatkan hidup di rumah. Pekerja komunitas
dapat diajarkan dengan teknik seperti pijatan uterus dan kesiapsiagaan darurat sebagai kunci untuk
keefektifan perawatan adalah identifikasi dini perdarahan dan tindakan segera [34].
1. Pijat uterus: Pijat fundus uterus melalui perut setelah plasenta lahir sampai rahim berkontraksi.
Itu diulang setiap 15 menit selama dua jam pertama untuk menjaga rahim berkontraksi.
2. Misoprostol: Meskipun, oksitosin sangat ideal karena efektivitasnya dalam 2-3 menit dengan
efek samping yang minimal dan dapat digunakan oleh semua wanita tetapi membutuhkan
pendinginan dan diberikan dalam rute suntik. Jika oksitosin tidak tersedia atau pemberian tidak
layak, dosis tunggal 800 μg misoprostol, sublingually, adalah pengobatan efektif yang aman
dari PPH akibat atonia uterus. Jika perdarahan menetap setelah pemberian uterotonik, tindakan
penyelamatan hidup segera adalah kompresi bimanual. Kompresi bimanual dilakukan dengan
menempatkan satu tangan di vagina dan mengepalkan tangan dan tangan lainnya pada fundus
uterus. Meremas rahim antara dua tangan dengan menerapkan tekanan untuk menghentikan atau
memperlambat pendarahan, rahim harus tetap dikompresi hingga dukungan medis berikutnya.
3. Kompresi Aorta: Ini adalah ukuran penyelamatan hidup ketika ada PPH berat apa pun
penyebabnya. Itu tidak mencegah atau menunda salah satu langkah dalam manajemen PPH.
Volume darah yang bersirkulasi terbatas pada bagian atas tubuh dan dengan demikian ke organ
vital, tekanan darah dijaga lebih tinggi. Dengan memotong suplai darah ke panggul melalui
kompresi, pasien dapat bersiap untuk menggeser pusat yang lebih tinggi, secara bersamaan
melakukan tindakan lain.
4. Non Pneumatic Anti Shock Garment (NASG): Penggunaan antiishock untuk pengobatan syok
hipovolemik untuk transfer ke pusat yang lebih tinggi. NASG membalikkan kejutan dengan
mengompresi pembuluh tubuh bagian bawah. Sehingga sirkulasi darah diarahkan terutama ke
organ-organ inti jantung, paru-paru, otak, adrenal.
Alat ini dengan aksi pneumatiknya secara efektif mencegah perdarahan obstetri, kematian ibu dan
morbiditas dengan mengalirkan aliran darah ke rahim melalui kompresi pembuluh darahnya [35].
Perdarahan obstetrik adalah hasil dari atonia uterus, tetapi entitas lain juga dapat menyebabkan
atau berkontribusi pada perdarahan akut. Sibai et al., Dalam artikelnya telah meringkas 10
rekomendasi berdasarkan bukti pada manajemen perdarahan postpartum berat yang dapat
membantu dalam mengurangi komplikasi maternal akut dan jangka panjang [36] [Tabel / Gambar-
2].
1. Merencanakan dan melatih pendekatan
langkah demi langkah
2. Mengetahui gejala dan tanda PPH berat
3. Minta bantuan
4. Mengidentifikasi wanita dengan risiko
tinggi histerektomi dan disfungsi organ akhir
5. Melakukan jahitan kompresi uterus
6. Mendiagnosis kasus plasenta previa atau
accrete
7. Manajemen konservatif dari plasenta
accrete and placenta percreta
8. Kecuali penyakit Von willebrand
9. Memiliki konsentrat fibrinogen di tangan
10. Terapkan protocol untuk transfuse masif
[Tabel / Gambar-2]: Sepuluh rekomendasi berbasis bukti praktis untuk mengelola PPH berat
Pengenalan diri perdarahan, mengidentifikasi
penyebab perdarahan, evaluasi cepat dan
efektif serta manajemen perdarahan
Gejala : kecemasan, gelisah, takioneu,
kelaparan, kebingungan. Tanda-tanda :
takikardia, hipotensi, dingin, pucat, oliguria
atau anuria
Dalam 10 menit setelah didiagnosis PPH
Kasus seperti plasenta previa, plasenta
accrete, rupture uterus, sectio caesaria
sebelumnya
Dalam satu jam pengiriman
Rencana pengiriman oleh tim multidisiplin
Dipertimbangkan hanya pada wanita yang
dipilih dengan hati-hati yang menginginkan
kesuburan di masa depan
Membutuhkan pendekatan multidisiplin
Untuk kasus kematian janin intrauterus,
abrupsi, emboli cairan amnion, dll
Dengan pemberian darah dan produk darah
yang cukup, pengiriman oksigen dan koreksi
DIC

KESIMPULAN
Secara global PPH adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas ibu. Pencegahan merupakan
peran yang sangat penting dengan mengidentifikasi factor risiko tinggi dan management aktif
tenaga kerja. Manajemen medis, bedah mekanik dan radiologis. Pendeketan multi disiplin sangat
penting dalam perdarahan berat. Ketersediaan darah dan produk darah sangat penting. Sangat
penting untuk mengidentifikasi etiologi, meskipun atonia uteri sering terjadi.Penilaian kehilangan
darah tetap menjadi landasan untuk manajemen PPH yang cepat dan efektif..