RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – Fax. (0561) 767078

PONTIANAK – KALBAR

SCREENING RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

(SKALA HUMPTY DUMPTY)
Hari/Tgl/Pukul :
Ruangan :
Nama Lengkap :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
 Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
 Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Faktor lingkungan  Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit
1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
 Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ 1
sedasi / anestesi anestesi
 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
2. Penggunaan  Penggunaan salah satu obat di atas 2
medikamentosa  Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Total
Kategori

Kategori :
Risiko rendah : Skor 7-11 Petugas
Risiko tinggi : Skor ≥ 12

(…………………………………………………..)