RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – Fax. (0561) 767078

PONTIANAK – KALBAR

SCREENING RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA (SKALA MORSE)

Hari/Tgl/Pukul :
Ruangan :
Nama Lengkap :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot / 30
Tongkat / alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah
0
baring
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan
Normal / tirah baring /imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Petugas

(…………………………………………………..)