Rekam Medis :
Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
Jenis Kelamin :
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TANDA
persetujuan *
(√ )
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan tangan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ tahun,
..................................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya rujukan
tersebut.