Nama : Ny.

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 52 tahun P

No. RM : 201351

Tanggal
No TINDAKAN PARAF/NAMA PROFESI
/Jam
1. 25-05-2016
09.10 o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi.
09.30 o Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri
10.15 o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

11.00 S : - Klien mengeluh pusing

- Klien mengeluh sakit kepala
11.20 O : - Klien nampak lemah
- Ekspresi wajah meringis
- TTV :
- TD : 190/100 mmHg
- N : 84 x/i
- P : 22 x/m
- S : 36,2OC
12.15 A : Masalah belum teratasi
12.30 P : Lanjutkan intervensi

2. 26-05-2016
09.20 o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
09.45 o Anjurkan kepada pasien agar lebih banyak beristirahat.
10.20 o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social.
10.45 S : Lemah
10.55 O : KU lemah, TD : 190/80 mmHg, N : 78x/I, P : 22x/I, S : 36ºC
11.30 A : Pola nafas tidak efektif
12.00 P : Lanjutkan Intervensi
 Nama : Ny. H

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 52 tahun P

No. RM : 201351

3 27-05-2016
10.00 o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori.
10.30 o Timbang popok / pembalut jika diperlukan.
11.00 o Monitor tanda vital sign.

S : Klien mengatakan banyak makan dan minum

O : BB bertambah
A : Status gizi baik
P : Masalah teratasi