Lampiran 24.

Format Instrumen Mapping

A. INSTRUMEN POTENSI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Toso

Dusun : Margoyoso RT/RW : 01/01

Kecamatan : Bandar Kabupaten/Kota : Batang

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Sertakan Gambar
Responden

Mujahidin
Umur 41 tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Tokoh/Jabatan di masyarakat Kepala Desa Toso
Mata Pencaharian Utama Kepala Desa Toso

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

1. Daya Tarik Wisata

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Keunikan Sumber Daya Watu Gamelan Watu gamelan

ALam dan Budaya: Dukuh Margosari, Desa Toso, merupakan
(Contoh) Kecamatan Bandar gundukan batu-batu
- Tarian besar yang menemoati
- Gua
areal tanah sekitar 600
- Air Terjun
meter persegi yang
- Sumber air
apabila dipukul bisa
- dll
mengeluarkan bunyi
 seperti gamelan

Kepekaan Sumberdaya alam Sumber daya alam yang utama di desa Brendrung adalah
(Contoh) Toso yang terbesar adalah pertanian, sebuah pertunjukkan di
- Nilai Pengetahuan kesenian dan kebudayaan yang ada kalangan masyarakat
- Budaya/Sejarah serta seni yang berkembang di yang mempunyai fungsi
- Pengobatan
masyarakat adalah Brendrung untuk upacara meminta
- kepercayaan
hujan, acara yang
sajikan adalah seperti
boneka jailangkung
yang di pegang oleh ibu-
ibu dan diiringi oleh
sinden yang menyanyi.

Variasi Kegiatan - -
Wisata/Atraksi Wisata:
(Contoh)
- Membatik
- Petik buah
- Dll
Kerajinan/Kearifan Lokal Kerajinan yang ada didesa Toso yaitu Pembuatan kursi dari
 (Contoh) membuat kursi dari pelepah pisang dan pelepah pisang dengan
- Seni Ukir kerajinan dari pita kawat. cara pelepah di jemur
- Seni Anyam hingga kering kemudian
- Religi dianyam dan dibentuk
- Kampung Organik sesuai dengan kursi dan
dll
hasil akhir dicat warna
kayu. Kerajinan dari pita
kawat dapat dibuat
menjadi wadah tisu.
Kebersihan Lokasi Cukup Cukup karena
masyarakat sekitar
masih ada yang
membuang dan
membakar sampah di
sekitar rumahnya.

Keamanan Aman Tidak ada tindakan

- pencurian pencurian, wabah
- penyakit penyakit, dan bencana
- rawan bencana yang ada di Ds. Toso
- dll
Kenyamanan Udara sejuk Udara di Ds. Toso bebas
- Bebas bau polusi dikarenakan
- Tidak ada lalu lintas sekitar desa banyak
umum yang mengganggu pohon-pohon.
- Udara sejuk

2. Aksesibiliti

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Kondisi dan jarak jalan Cukup baik dan 90 km Kondisi jalan cukup baik dan
jarak tempuh dari UNNES-Ds.
 Toso 90 km.

Tipe jalan Aspal Tipe jalan di desa Toso

kebanyakan sudah beraspal.

Waktu tempuh dari pusat kota 30 menit Waktu tempuh dari alun-alun
Batang sampai ke Ds. Toso
yaitu 30 menit.

3. Akomodasi

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Jumlah penginapan - -
(Contoh)
- Hotel
- Homestay
- Jumlah kamar - -
Sesuaikan yang ada si Lokasi

4. Sarana Prasarana Penunjang

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Prasarana Posyandu Posyandu di setiap Dukuh.

(Contoh)
- Kantor Pos
 - Jar Telp
- Puskesmas
- Jar Listrik
- Jar Air Minum
Sesuaikan yang ada si Lokasi

Sarana Penunjang - -
- Rumah Mkan
- Pasar/swalayan’
- Bank/ATM
- Toko souvenir
- Angkutan Umum
Sesuaikan yang ada si Lokasi

5. Kriteria Penilaian Ketersediaan Air Bersih

Unsur Lokasi (sertakan Gambar) Deskripsi

Volume 6 m3 Bak penampungan air di

desa Toso memiliki
volume 6 m3

Jarak sumber air terhadap 4 KM Air yang berasal dari sumber

obyek Mata Air
Kemudahan air dialirkan Mudah Air yang mengalir Lancar
Kelayakan Konsumsi Layak Tidak berbau dan berwarna

Kontinuitas Air tersedia 24 jam/hari Air bersih di desa Toso

tersedia 24 jam/hari
B. INSTRUMEN BIDANG EKONOMI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Jenis Usaha Hj. Akromah/ Pembuat Kerupuk Gadung
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun) Dukuh Delimas

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil usaha
 Kapan mulai berdiri
 Jumlah pekerja
 Lokasi produksi
 No Telp
b Proses Produksi
 Bahan baku
 Sumber bahan baku
 Harga Bahan Baku dan peralatan
 Peralatan yang digunakan
 Lama Proses Produksi
 JUmlah Produksi per waktu
 Biaya produksi
c Pemasaran
 Harga jual produk
 Omset
 Keuntungan
 Label dan kemasan
 Area pemasaran
 Ijin P-IRT
D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan Usaha P
Pembuatan kerupuk gandung hanya dilakukan ketika
musim panas jadi kerupuk ini musiman.
Karena ketika musim hujan akan menggangu
pengeringan sehingga kemunkinan kerupuk gadung
yang belum kering akan terkena jamur sebelum kering
karena musim hujan
C. INSTRUMEN BIDANG KEMASYARAKATAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga
 Kapan mulai berdiri
 Jumlah Anggota
 Alamat
 No Telp
 AD/ART
 pertemuan kelompok
 Jadwal Pertemuan kelompok

b PROGRAM
 Program-program
 rutin mingguan, bulanan
 Insidental

c Pendidikan Kelembagaan
 Pelatihan-pelatihan yang sering
dilakukan atau di ikuti
 Pelatihan yang pernah diikuti

D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan Kelompok
D. INSTRUMEN BIDANG PENDIDIKAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Pekerjaan

Jabatan
Telepon dan Email
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

*Foto close-up responden dan foto rumah

 II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga Pendidikan
 Alamat
 No. Telp/EMail
 Jumlah Guru
 Jumlah Siswa
 JUmlah Guru Bersertifikasi
 JUmlah Guru Honorer
 Jumlah Siswa tidak mampu

b Sarana & Prasarana

 Jumlah Kelas
 Kondisi Perpustakaan
 Kondisi sarana-prasarana
 Media pembelajaran

c Akademik
 Kualitas lulusan
 Nilai UAN

D Rencana Ke Depan

E. Permasalahan
 E. INSTRUMEN BIDANG ORGANISASI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3
Mata Pencaharian Utama

Nomor KTP/SIM*(bila ada)

Jabatan
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)

II. ORGANISASI WILAYAH

a. Struktur Organisasi Pemerintahan Tingkat RW Desa/Kelurahan …… RW….
RW Alamat
Nama No. Telp
Pengurus
Ketua RW
Sekretaris
Bendahara
Bidang Pendidikan
Bidang
Lingkungan/infrastruktu
r
Bidang Kesehatan
Bidang Ekonomi
Dst…..
 b. Ketua RT Di Wilayah Desa/Kelurahan…………. RW …………

Profil Pekerjaan
Nama No. Telp
RT
1
2
Dst….

III. ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Wilayah dalam membangun masyarakatnya didukung oleh organisasi-organisasi
kemasyarakatan yang secara formal tumbuh dan berkembang bersama masyarakat. Organisasi-
organisasi tersebut adalah:

a. Organisasi Kemasyarakatan Di Desa/Kelurahan …………………… RW …………….

No. Nama Organisasi Deskripsi Organisasi Jumlah Lokasi/sekretariat Status
PKK Pemberdayaan dan
(Contoh) Kesejahteraan keluarga
atau PKK adalah
organisasi di tingkat
Kelurahan yang
1
memberdayakan wanita
untuk ikut serta dalam
upaya pembangunan.
Kader PKK tersebar pada
masing-masing RW
2 Posyandu Organisasi yang bergerak
(Contoh) di bidang kesehatan Balita.
3 Jamaah Tahlil Wadah sebagai tempat
(Contoh) berkumpulnya warga yang
bertujuan untuk
mendoakan orang yang
sudah meninggal dan
sebagai sarana untuk
mendalami ilmu agama
Islam.
4 LPMK organisasi ini merupakan
(Contoh) perwakilan masyarakat
yang menggerakan seluruh
sektor pembangunan
5 Karang Taruna Organisasi kepemudaan
(Contoh) yang bertujuan mewadahi
pengembangan generasi
 muda
6 Dst……….

IV. SARANA DAN PRASARANA UMUM

a. Pendidikan

Tingkat Sekolah
Jumlah/total Keterangan
Negeri Swasta
PAUD/TK
SD/MI
SMP
SMA
Akademi/PT
Pondok pesantren
b. Prasarana Umum
Nama Lokasi Jumlah Keterangan
Lapangan Olah Raga
Sepak bola, Voli, Bulu Tangkis
IPAL

Jalan
- Jalan desa
- Jalan kota
Masjid, mushola

Klentheng

Gereja

Rumah Pintar (Rumpin)

PKBM

Dst……………..
V. Industri Kecil/Home Industri
Jenis Industri Nama Usaha (branding) dan
Lokasi/Alamat No. Telp
(Sertakan Foto) Pemilik

VI. LINGKUNGAN
Jumlah Taman, dan jenis tanaman yang
dominan

Upaya masyarakat melestarikan

lingkungan

Tempat pembuangan sampah sementara

(TPS)

Permasalahan lingkungan (pencemaran,

timbulan sampah dll)

Kepemilikan jamban

Gambaran menonjol lokasi

Program, Sarana yang berhubungan

dengan Lingkungan

VII. DATA BANTUAN YANG DI PEROLEH

Bantuan yang sudah ada/sudah pernah
 KEGIATAN DESKRIPSI SUMBER DANA
BIDANG
KEGIATAN CSR
1 1 1
2 2 2
Pendidikan 3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Kesehatan
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
1 1
Ekonomi 1 2 2
2 3 3
3 dst dst
dst dst
1 1
Infrastruktur 1
2 2
2
3 3
3
dst
dst dst
1 1
Lingkungan 1
2 2
2
3 3
3
dst
dst dst

VIII. PERUMUSAN PROGRAM (PROGRAM JANGKA PANJANG)

Kondisi dan pengembangan program yang dapat dilaksanakan di masyarakat

KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN

BIDANG

1 1
2 2
Pendidikan 3 3
dst dst
1 1
Kesehatan
2 2
3 3
dst dst
1 1
Ekonomi
2 2
3 3
 dst dst

1 1
Infrastruktur
2 2
3 3
dst dst
1 1
Lingkungan
2 2
3 3
dst dst

IX. BAGIAN KEAMANAN

Variable Questions/Pertanyaan Jawaban/Keterangan

Kejadian perkelahian massal selama setahun terakhir

Upaya penyelasaian perkelahaian

Agen Pengarah TKW

Banyak lokasi berkumpul anak-anak jalanan

Lokasi tempat mangkal PSK

Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan

Sarana keamanan (pos kamling)

Jumlah anggota linmas

F. INSTRUMEN KETOKOHAN/ORANG YANG BERPENGARUH

Nama Kelurahan/Desa : RT/RW : Dusun/Lingk :

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Alamat :

KUADRAN I
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN II
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN III
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

KUADRAN IV
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon

Keterangan:
Kuadran I = Tokoh sangat berpengaruh di masyarakat
Kuadran II = Tokoh berpengaruh di masyarakat
Kuadran III = Tokoh cukup berpengaruh di masyarakat
Kuadran IV = Tokoh Kurang berpengaruh di masyarakat

Petugas

(…………………..)

NB:
* Ketentuan dapat berubah sesuai kebijakan pusbang KKN;
* Informasi pelaksanaan KKN akan di sampaikan melaui WEB KKN https://kkn.unnes.ac.id