KOPERASI SERBA USAHA

“KSU CARITAS”
BADAN HUKUM : 03/BH/XXIV.9/VII/2009,
TANGGAL 10 JULI 2009
ALAMAT : NGALISABU, KEL. BAJAWA, KEC. BAJAWA,
KAB.NGADA,PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 24/KSU.C/BJW/09/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DONATUS KEBO

Jabatan : Ketua KSU CARITAS
Alamat Koperasi : Ngalisabu, Kelurahan Bajawa, Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada,
Provinsi Nusa Tenggara Timur

2. Nama : MITE ANGELINA

Jabatan : Sekretaris KSU CARITAS
Alamat Koperasi : Waturutu, Kelurahan Lebijaga, Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada,
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PHILOMENA LEWA

Jabatan : Sekretaris Panitia Kredit KSU CARITAS
Alamat Koperasi : Ngalisabu, Kelurahan Bajawa, Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada,
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Adalah Sekretaris Panitia Kredit Koperasi Serba Usaha ( KSU ) CARITAS sejak 01 Januari 2011 sampai
sekarang dan sebelumnya adalah sebagai Sekretaris Koperasi Serba Usaha ( KSU ) CARITAS sejak 01
Januari 2006 sampai dengan 31 Desember 2010.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bajawa, 15 September 2011

AN. PENGURUS
KOPERASI SERBA USAHA
KSU CARITAS,

DONATUS KEBO MITE ANGELINA

Ketua Sekretaris
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Makdalena Ladja

Alamat Asal : Jln. Inelika, RT.03,RW. 01 - Kelurahan Lebijaga
Kecamatan Bajawa - Kabupaten Ngada
Telpon/HP : 082 146 233 858
Asal Provinsi : Nusa Tenggara Timur ( NTT )
Utusan Koperasi : Koperasi Serba Usaha CARITAS
Alamat : Ngalisabu, Kelurahan Bajawa, Kecamatan Bajawa,
Kabupaten Ngada, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Sebagai mahasiswa penerima Bantuan Beasiswa bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada
Institut Manajemen Koperasi Indonesia ( IKOPIN ), dengan ini menyatakan :

a) Sanggup memenuhi tata tertib Perkuliahan di IKOPIN

b) Sanggup mengikuti proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung

jawab serta menyatakan kesanggupan untuk menanggung biaya proses belajar mengajar
(Kuliah, Lab/Pratikum,Ujian, dll), Jika mahasiswa tidak mengikuti kegiatan
tersebut sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh IKOPIN.

c) Penerima beasiswa yang tidak lulus atau melaksanakan ujian diluar jadwal yang
ditetapkan dalam suatu mata kuliah tertentu, maka yang bersangkutan wajib
mengikuti ujian perbaikan dan atau ujian susulan dengan biaya sendiri sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

d) Sanggup mengabdi pada koperasi setelah menyelesaikan studinya di IKOPIN.

e) Mampu membiayai biaya hidup selama kuliah, seperti biaya pemondokan, biaya hidup
sehari-hari, biaya kesehatan, pembelian buku yang diperlukan, penggandaan atau foto
copy materi kuliah, biaya praktek lapang, biaya penelitian skripsi, ijasah dan menanggung
biaya transportasi lokal dari tempat asal ke lokasi kampus IKOPIN dan sebaliknya.

f) Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan, baik oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak yang mengirim, yang
bersangkutan wajib mengembalikan seluruh biaya pendidikan di D3/S1 yang
telah ditetapkan, jika tidak menyelesaikan pendidikan, mengundurkan diri atau
mendapatkan sanksi dikeluarkan (DO) dari IKOPIN.

Demikian penyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.

Menyetujui : Jatinangor, 27 Juni 2011

Orang tua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

( Yoseph Ladja ) ( Makdalena Ladja )

Dibuat rangkap 2 (dua)

 1 lembar untuk Mahasiswa ybs.
 1 lembar diserahkan ke Bagian Akademik IKOPIN saat pendaftaran ulang.