PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 7797611 – 7772343 e-mail. ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………

Umur :………………Tahun

Alamat :……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkeinginan untuk membeli obat di luar ketentuan
DPHO tanpa adanya perintah atau anjuran dan tekanan dari pihak Rumah Sakit.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Ngimbang, Tgl……………………

Yang menyatakan

==================