SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI S

1 Nama MICHAEL EO, ST 1 Nama

2 NIP 19701002 199501 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III/c / 01 APRIL 2015 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KRPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja

TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Standar AK
KUANT/OUTPUT
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.1 120 Laporan

2 Malaksanakan anamnesa pada kasus Fisiologis yang Tanpa masalah 0.008 1.0 120 Laporan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.008 1.0 130 Laporan

Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk

4 0.005 0.6 125 Laporan
pengambilan darah tepi
5 Melakukan pemeriksaaan HB 0.006 0.7 120 Laporan
6 Membuat diagnosa kebidanan Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.005 0.6 120 Laporan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan Kasus Fisiologis Tanpa

7 0.005 0.6 125 Laporan
Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus
8 Fisiologis Tanpa Masalah 0.007 0.8 120 Laporan

9 Mempersiapkan pasien/klien pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.005 0.1 20 Laporan

10 Mempersiapkan alat & Obat 0.007 0.8 120 Laporan

Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

11 0.003 0.4 125 Laporan
anak & KB AKDR

12 Melaksanakan KIE klien/pasien secara Individu 0.008 1.0 120 Laporan

Melaksanankan Evaluasi Asuhan kebidanan pada Kasus Fisiologis

13 0.06 3.6 60 Laporan
Tanpa Masalah

Melakukan dokumentasi asuhan pada Kasus Fisiologis Tanpa

14 0.008 0.1 7 Laporan
Masalah

15 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan. 0.008 1.6 200 Laporan

16 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 0.002 0.4 200 Laporan

Mauponggo, 3
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

MICHAEL EO, ST Maria Vianny T

NIP.19760117 199502 2 003 NIP. 197712
RAN KERJA
I NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Maria Vianny Tri Santi, A.Md. Keb

19910112 201705 2 001
PELAKSANA - II/c, 01 AGUSTUS 2017
BIDAN PELAKSANA
PUSKESMAS MAUPONGGO

TARGET

KUAL/ WAKTU BIAYA

MUTU
100 5 bln -

100 5 bln

100 5 bln -

100 5 bln -

100 5 bln -
100 5 bln -

100 5 bln -

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

100 5 bln

Mauponggo, 31 Desember 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Maria Vianny Tri Santi, A.Md. Keb

NIP. 19771202 200501 2 012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Agustus 2017 s.d. 31 Desember 2017.

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Wakt Kuant/ Kual/ Wakt
Biaya
Output Mutu u Output Mutu u

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.12 120 Laporan 100 5 bln - 0.11 109 Laporan 91 5 bln

Malaksanakan anamnesa pada kasus Fisiologis yang

2 0.96 120 Laporan 100 5 bln - 0.87 109 Laporan 91 5 bln
Tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik Kasus Fisiologis
3 1.04 130 Laporan 100 5 bln - 0.87 109 Laporan 84 5 bln
Tanpa Masalah
Membuat diagnosa kebidanan Kasus Fisiologis Tanpa
6 0.6 125 Laporan 100 5 bln - 0.55 109 Laporan 87 5 bln
Masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan Kasus
7 0.625 120 Laporan 100 5 bln - 0.65 109 Laporan 91 5 bln
Fisiologis Tanpa Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
8 0.84 120 Laporan 100 5 bln - 0.55 109 Laporan 91 5 bln
pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
Mempersiapkan pasien/klien pada Kasus Fisiologis
9 0.1 125 Laporan 100 5 bln - 0.55 109 Laporan 87 5 bln
Tanpa Masalah

10 Mempersiapkan alat & Obat 0.84 120 Laporan 100 5 bln - 0.76 109 Laporan 91 5 bln

Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause,

11 0.375 20 Laporan 100 5 bln - 0.08 15 Laporan 75 5 bln
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR

12 Melaksanakan KIE klien/pasien secara Individu 0.96 120 Laporan 100 5 bln - 0.76 109 Laporan 91 5 bln

Melaksanankan Evaluasi Asuhan kebidanan pada

13 3.6 125 Laporan 100 5 bln - 0.33 109 Laporan 87 5 bln
Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
Melakukan dokumentasi asuhan pada Kasus Fisiologis
14 0.056 120 Laporan 100 5 bln - 0.87 109 Laporan 91 5 bln
Tanpa Masalah
15 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan. 1.6 60 Laporan 100 5 bln - 3.24 54 Laporan 90 5 bln

Melakukan pembinaan pada posyandu dan

16 0.4 7 Laporan 100 5 bln - 0.04 5 Laporan 71 5 bln
dasawisma

Nilai Capaian SKP

Maupongg
P

MIC
NIP.197
IAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

REALISASI PENGHI
NILAI CAPAIAN
SKP
Biaya TUNGAN

12 13 14

- 257.67 85.89

- 257.67 85.89

- 243.69 81.23

- 250.40 83.47

- 257.67 85.89

- 257.67 85.89

- 250.40 83.47

- 257.67 85.89

- 226.00 75.33

- 257.67 85.89

- 250.40 83.47

- 257.67 85.89

- 256.00 85.33

- 218.86 72.95

83.32
SKP
(Baik)

Mauponggo, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

MICHAEL EO, SST

NIP.19701002 199501 1 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 01 Agustus s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. Nama Maria Vianny Tri Santi, A.Md. Keb

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2017

b. N I P 19910112 201705 2 001

PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PELAKSANA - II/c, 01 AGUSTUS 2017

d. Jabatan/Pangkat BIDAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MAUPONGGO

MICHAEL EO, SST
NIP.19701002 199501 1 001
2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,04 JANUARI 2018 a. Nama MICHAEL EO, SST

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19701002 199501 1 001

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA - III/c, 01 APRIL 2013

d. Jabatan/Pangkat KEPALA PUSKESMAS MAUPONGGO

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MAUPONGGO

Maria Vianny Tri Santi, A.Md. Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP.19910112 201705 2 001 a. Nama drg. ELLYA DEWI, MPH
11. DITERIMA TANGGAL,06 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19671029 199303 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA - IV/a , 01 OKTOBER 2009

 drg. ELLYA DEWI, MPH d. Jabatan/Pangkat KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP.19650302 199212 2 003 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.32 x 60 % 49.99 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 79.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 396.00

Nilai rata-rata 79.20 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40 % 31.68

NILAI PRESTASI KERJA 81.67

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
LAMPIRAN I-B:
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN SANITARIAN

Yang bertanda tangan

Nama : Michael Eo,SST
Nip : 19701002 199501 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata - III/c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Mauponggo
Menyatakan Bahwa
Nama : Lusia Guze, A. Md. Keb
Nip : 19771202 200501 2 012
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata - III/c
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Mauponggo
Telah melakukan kegiatan pelayanaan Kebidanan :
KETE
SATUA JMLH JMLH RANG
NO URAIAN KEGIATAN TGL N VOL. ANGKA AN/B
HASIL KEG. KREDIT UKTI
FISIK
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.807 12
2 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis Bermasalah 0.177 12
3 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.065 12
4 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien kasus fisiologis yang bermasalah 0.66 12
Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus Patologis kegawatdaruratan
5 0.468 12
kebidanan
6 Melakukan Penegakan diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.059 12
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
7 patologis kegawatdaruratan kebidanan 100 12

8 Melakukan kolaborasi pada kasus fisiologis kebidanan 100 12

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus Fisiologis kegawat
9 100 12
daruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus patologis kegawat
9 100 12
daruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

10 100 12
bermasalah

Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis

11 100 12
kegawatdaruratan
12 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 100 12
bermasalah
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis
13 100 12
kegawatdaruratan
14 Mempersiapkan alat dan obat 100 12
19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien KB kasus fisiologis bermasalah 100 12
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien KB kasus patologis 100 12
22 Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 100 12

23 Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan 100 12

25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan 100 12

26 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 100 12
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis
27 100 12
kegawatdaruratan kebidanan
28 Melaksanakan tugas jaga Shif On Call 100 12

30 Menjadi anggota IBI 100 12

Mauponggo, 30 Juni 2016

 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

#REF! #REF!
NIP.19760117 199502 2 003 NIP.19771202 200501 2 012
LAMPIRAN I-B :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan
Nama : Michael Eo,SST
Nip : 19701002 199501 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo
Menyatakan Bahwa
Nama : Lusia Guze, A. Md. Keb
Nip : 19771202 200501 2 012
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo
Telah melakukan kegiatan pelayanaan Kebidanan :
SATUA JMLH
NO URAIAN KEGIATAN PERIODE N VOL.
HASIL KEG.
Januari 2016
s/d Juni 2016
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 269
2 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis Bermasalah Kegiatan 59
3 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 13
4 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien kasus fisiologis yang bermasalah Kegiatan 330
5 Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 78
6 Melakukan Penegakan diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 59
7 Melakukan Penegakan diagnosa kebidanan kasus patologis kegawtdaruratan Kegiatan 13
8 Melakukan kolaborasi pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 59
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus kegawat daruratan kebidanan Kegiatan 13
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 330
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 78
12 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 330
13 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 78
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 59
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 13
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien KB kasus patologis Kegiatan 59
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 13
18 Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 59
19 Melaksanakan KIE pada pasienpatologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 13
20 Melakukan Rujukan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 13
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 13
22 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 200
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
23 Kegiatan 13
kebidanan
24 Melaksanakan tugas jaga Shif On Call Kegiatan 11
25 Pelayanan Kesehatan Masyarakat Kegiatan 2
26 Menjadi anggota IBI Kegiatan 6
 TOTAL

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mauponggo,
Atasan L

MICHAE
Nip. 19701002
 JMLH
ANGKA KETERANGAN
/BUKTI FISIK
KREDIT

0.807 √
0.177 √
0.065 √
0.66 √
0.468 √
0.059 √
0.065 √
0.177 √
0.078 √
0.99 √
0.624 √
0.66 √
0.702 √
0.118 √
0.104 √
0.059 √
0.39 √
0.118 √
0.78 √
1.3 √
0.104 √
1.6 √
0.104 √
0.22 √
0.008 √
0.375 √
 10.812

Mauponggo, 30 Juni 2016

Atasan Langsung

MICHAEL EO,SST
p. 19701002 199501 1 001
LAMPIRAN I-B :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan
Nama : Michael Eo, SST
Nip : 19701002 199501 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata - III/c, 01 April 2015
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo
Menyatakan Bahwa
Nama : Lusia Guze, A. Md. Keb
Nip : 19771202 200501 2 012
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata - III/c, 01 Oktober 2017
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo
Telah melakukan kegiatan pelayanaan Kebidanan :
SATUA JMLH
NO URAIAN KEGIATAN PERIODE N VOL.
HASIL KEG.
Juli 2017 s/d
Desember
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2017 Kegiatan 234
2 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis Bermasalah Kegiatan 41
3 Malaksanakan anamnesa pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 16
4 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien kasus fisiologis yang bermasalah Kegiatan 322
5 Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 128
6 Melakukan Penegakan diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
7 Melakukan Penegakan diagnosa kebidanan kasus patologis kegawtdaruratan Kegiatan 16
8 Melakukan kolaborasi pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus kegawat daruratan kebidanan Kegiatan 16
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 16
12 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
13 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 16
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 16
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 16
18 Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah Kegiatan 41
19 Melaksanakan KIE pada pasien patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 16
20 Melakukan Rujukan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 8
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan Kegiatan 41
22 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 173
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
23 Kegiatan 16
kebidanan
24 Melaksanakan tugas jaga Shif On Call Kegiatan 10
25 Melaksanakan tugas jaga Sepi Pasien Kegiatan 9
26 Menjadi anggota IBI Kegiatan 6

TOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mauponggo, 31
Atasan L

MICHAE
Nip. 19701002
 JMLH
ANGKA KETERANGAN
/BUKTI FISIK
KREDIT

1.17 √
0.123 √
0.16 √
0.644 √
1.28 √
0.041 √
0.16 √
0.123 √
0.16 √
0.123 √
0.32 √
0.082 √
0.32 √
0.082 √
0.32 √
0.016 √
0.246 √
0.208 √
1.6 √
0.32 √
8.65 √
0.82 √
0.4 √
1.44 √
0.75 √

19.766
uponggo, 31 Desember 2017
Atasan Langsung

MICHAEL EO,SST
p. 19701002 199501 1 001