DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur
NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang
2=Berdiri
 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
ASI Eksklusif IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak