LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KILINIK ILMU OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh:
Nathania Raphaeli Mulia
00000000196

Pembimbing:
dr. Bambang Fajar Nurcahyono, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTRETIR DAN

GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 27 FEBRUARI – 6 MEI 2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny, TP
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 Tahun
Alamat : Kampung Setu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
No rekam medis : 39.60.XX

II. PEMERIKAAN SUBJEKTIF

Anamesis dilakukan secara autoanamnesis, pada 27 Maret 2017 pukul 05.00
WIB. Lokasi di VK (Verlos Kameer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan perdarahan aktif dari vagina sekitar 1 jam sebelum
masuk rumah sakit (pukul 03.45).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perdarahan aktif yang dimulai sekitar 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien menyatakan darah yang keluar sejumlah 1
gayung dan merupakan darah segar dengan beberapa gumpalan darah. Pasien
mengatakan bahwa perdarahannya diperparah dengan berjalan. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma.
Sebelum perdarahan dimulai, pasien mengaku adanya rasa mules. Rasa mules
tersebut sudah dimulai semenjak 2 hari yang lalu, namun ia menyatakan bahwa
mulesnya terasa samar-samar. Sekitar 15 menit sebelum perdarahan dimulai,
pasien merasakan adanya mules yang hilang timbul dan terasa semakin kencang.
Sebelum pasien masuk ke rumah sakit, pasien menyatakan bahwa ia tidak
merasakan mual, muntah, lemas, dan tidak ada air ketuban yang keluar. Pasien
mengatakan usia kehamilan saat ini adalah 38 minggu.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,
penyakit jantung dan alergi obat-obatan maupun makanan. Pasien pernah
menjalankan operasi section caesarean pada tahun 2010 ketika mendapati
diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kehamilan kedua saat usia gestasi 3
bulan.
Selama kehamilan ini saat usia kehamilan pasien 34 minggu, pasien pernah
dirawat di Rumah Sakit Marinir Cilandak akibat perdarahan dari vagina dalam
jumlah yang cukup banyak namun tidak disertai rasa nyeri. Hasil pemeriksaan
USG memperlihatkan plasenta letak rendah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,
penyakit jantung dan alergi obat-obatan maupun makanan dalam keluarga pasien.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien termasuk ekonomi menengah.

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, menggunakan obat-obat
terlarang, dan minum-minuman beralkohol.

Riwayat Ginekologi
1. Menarche ; 13 tahun
2. Siklus Haid : Tidak teratur
3. Panjang Siklus : 21-28 hari
4.Durasi : 7 hari
5. Pergantian Pembalut : 3x sehari
6. Dismenorrhea : disangkal

Riwayat Seksual dan Pernikahan

Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat berusia 23 tahun. Pasien pertama
kali melakukan hubungan seksual pada saat berusia 23 tahun, dan terdapat adanya
dispareunia dan pendarahan saat berhubungan seksual pertama kali.

3
Riwayat Obstetri
Hamil Tahun Usia Lahir Berat Oleh ANC Masalah
(minggu) (kg) Kehamilan
1. 2003 38 Spontan 3,1 Bidan Rutin -
setiap
bulan
dari
awal
2. 2010 Riwayat kehamilan ektopik terganggu
3. 2011 38 Spontan 3,1 Bidan Rutin -
setiap
bulan
dari
awal
4. 2017 Hamil ini

Riwayat Kehamilan Sekarang

1. HPHT : 25 Juni 2016
2. Taksiran Persalinan : 1 April 2017
3. Gravida : G4P2A1
4. Usia Kehamilan : 38 Minggu

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien sudah pernah melalukan pemeriksaan ANC. Pasien menjalankan
pemeriksaan USG pertamanya saat usia kehamilan 1 bulan untuk menghindari
kejadian kehamilan ektopik berulang. Setelah itu, pasien menyatakan bahwa ia
melakukan kunjungan rutin ke bidan setiap bulan. Pasien menyangkal adanya
penyakit penyerta kehamilan yang sekarang seperti hipertensi dan diabetes
mellitus. USG terakhir dilakukan pada 13 Maret 2017 pada usia 36-37 minggu.

4
Riwayat Kontrasepsi
No. Jenis Tahun (Durasi) Pemasang Alasan Lepas Komplikasi
1. Suntik 1 bln 2004 – 2005 Bidan Ingin punya -
(1 tahun) anak lagi
2. Pil 2010 – 2011 Bidan Ingin punya -
(1,5 tahun) anak lagi
3. Pil 2013 – 2016 Bidan Ingin punya -
(3 tahun) anak lagi

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78, regular, lemah
Pernafasan : 19 x /menit
Suhu : 35.8 oC

Data Antropometeri
TB/BB :150 cm / 59 kg

Status Generalis
Kepala : Normosefali, tidak tampak ada lesi, rambut hitam tidak mudah
dicabut, penyeberan rambut merata, tidak ada massa, kulit kepala
normal ,tidak nyeri saat perabaan.
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, lensa tidak
keruh, pupul isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : Bentuk Normal, tak tampak ada sekerte dari hidung maupun telinga,
tonsil, T1/T1, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ditemuan pembesaran KGB, letak trakea di tengah
Thorax : Tampak simetris tidak tampak ada retraksi

5
Jantung
Inspeksi : Pulsasi Ikuts kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid calvicular sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 3 parasternal dextra
Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : Simetris, tidak tampak retraksi interkosta
Palpasi : Takltil fremitus simetris, ekspansi paru simetri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal, metallic sound (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time <2 detik

Pemeriksaan dalam : Ttidak dilakukan karena plasenta letak rendah

Status Obstretik
Tinggi fundus uteri
Taksiran berat janin
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Denyut jantung Janin
: 34 cm
: 2.6 – 2.7 kg (berdasarkan USG pada 36-37 minggu)
: Bokong
: Punggung kanan,
: Presentasi Kepala
: Kepala belum masuk PAP (Konvergen)
: 148x/menit

6
 Pergerakan janin : Hasil reaktif pada CTG
HIS : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah lengkap

Hemoglobin 13,0 12-16 gr/dl

Hematokrit 38 37-54%

Leukosit 10,4 5-10 rh/ul

Trombosit 202 150-400 rb/ul

Clotting Time 5 2-6 menit

Bleeding Time 3 1-3 menit

Kesimpulan: Pemeriksaan darah lengkap tidak menunjukan adanya kelainan.

V. RESUME
Pasien Ny. TP 36 tahun datang dengan keluhan perdarahan aktif dari vagina
semenjak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Jumlah darah yang keluar sebanyak 1
gayung dan terdapat beberapa gumpalan darah. Perdarahan tersebut diperparah ketika
pasien sedang berjalan. Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Pasien merasakan
adanya perasaan mules 15 menit sebelum perdarahan dimulai. Pasien menyatakan
tidak ada air yang keluar melalui vagina sebelum perdarahan. Pasien pernah dirawat
pada usia kehamilan 34 minggu karena keluar bercak darah dari vagina dan
mendapatkan diagnosis placenta previa. Pasien memiliki riwayat kehamilan ektopik
terganggu pada kehamilan yang kedua, sehingga mendorong pasien untuk melakukan
pemeriksaan ANC rutin setiap bulan dengan pemeriksaan USG yang pertama
dilakukan pada usia kehamilan 1 bulan. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
kronik, diabetes mellitus, maupun hipertensi atau diabetes selama kehamilan. Usia
kehamilan pasien saat ini adalah 38 minggu dengan tinggi fundus uteri 34 cm.
Pemeriksaan Leopold menunjukan presentasi kepala sebagai bagian terbawah janin
dan belum memasuki pintu atas panggul. Denyut jantung janin 148x / menit,
pergerakan janin reaktif dan terdapat his. Pemeriksaan darah lengkap tidak
menunjukan adanya kelainan.

7
VI. DIAGNOSIS
Diagnsosis Ibu : G4P2A1 38 minggu dengan perdarahan antepartum et causa
placenta previa
Diagnosis Anak : Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

VII. PENATALAKANANAAN
Rencana diagnosis
1. Test nitrazin: menegakan adanya air ketuban atau tidak
2. Pemeriksaan inspekulo: dapat dilakukan untuk menegakan asal perdarahan per
vaginam dari ostium eksternum serviks atau kelainan pada vagina.
3. USG: untuk memastikan lokasi plasenta. Bila plasenta berada kurang dari 2
cm dari ostium internal serviks, maka dilakukan caesarean section.
4. CTG: untuk memastikan kondisi janin dan membantu untuk memilih metode
persalinan. Dalam kondisi janin hidup, maka segera dilakukan caesarean
section.
5. Pemeriksaan golongan darah

Rencana terapi
Operatif:
Hasil CTG menunjukan hasil reaktif, sehingga dilakukan caesarian section.

Medikamentosa:
1. Pemasangan IV Line kristaloid dengan jarum ukuran 16 atau 18 G
2. 2 tablet Profenid 50 mg untuk persiapan pre-operatif
3. Pack Red Cell bila terjadi perdarahan postpartum saat tindakan operasi,
disesuaikan dengan hasil pemeriksaan golongan darah.

Non-medikamentosa:
1. Bed rest
2. Puasakan pasien sebelum tindakan operatif
3. Pemasangan catheter urine

Rencana Monitor
1. Tanda-tanda vital

8
 2. Observasi DJJ dan HIS

Rencana Edukasi
1. Menjelaskan pilihan untuk melakukan kontrasepsi mantap karena faktor usia
dan multigravida.

VIII. PROGNOSIS
Ibu
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
-Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad santionam : dubia ad bonam

Bayi
-Quo ad vitam : dubia ad bonam
-Quo ad functionam : dubia ad bonam
-Quo ad sanationam : dubia ad bonam