Ujian Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid

Disusun Oleh:
Anak Agung Ayu Mita Astari
11.2016.311

Pembimbing:
dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 24 September 2018 – 27 Oktober 2018

0
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSKO CIBUBUR-JAKARTA

Nama : Anak Agung Ayu Mita Astari Tanda Tangan :

NIM : 11.2016.311
Dr. Pembimbing : dr. Elly Ingkiriwang, Sp. KJ

Nama Pasien : Tn. R

Nama Dokter yang merawat :-
Masuk Panti pada tanggal : Sekitar 1 tahun yang lalu
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh Satpol PP
Riwayat perawatan :Sudah pernah dirawat sebelumnya di Panti Cipayung

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Tn. R
Tempat & tanggal lahir : Tanggerang, Oktober 1982 (36 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat :-

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesis : Rabu, 24 Oktober 2018, pukul 11.00 WIB di Panti
- Alloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA
WBS sering mendengar suara-suara yang mengganggu saat sedang menyendiri.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sekitar satu tahun yang lalu pasien mengatakan di bawa ke panti karena pindahan
dari panti Cipayung. Pasien mengatakan kalau di bawa ke panti Cipayung karena di bawa
oleh satpol pp saat sedang duduk didepan ruko di daerah Cikupat. WBS berada diruko
karena tidak memiliki rumah, dan WBS memang tinggal dijalanan yang sehari-harinya
mencari uang untuk makan dari hasil mengamen di lampu merah dan membersihkan kios

1
yang berada di pasar senen. WBS hidup dijalanan mulai dari cikupat, kebon nanas,
pancoran, senen, jalan laying daan mogot. Berawal dari WBS kabur dari rumah saat kelas
2 SD dimana saat itu orang tua WBS meninggal dan WBS tidak punya uang serta
keluarga karena WBS merupakan anak tunggal. WBS kabur dikarenakan mendengar
suara wanita berkerudung putih dimana wajah wanita itu terdapat kapas, menyuruhnya
untuk kabur saja dari rumah dan menjadi luntang-lantung dijalanan. Saat mengamen pun
suara wanita itu muncul lagi yang menyuruhnya sholat, menjadi kuli cuci. Beberapa kali
suara itu mengomentarinya dimana WBS harus istifar dan mencari usaha pekerjaan
sekarang itu susash. Maka dari itu WBS berpikiran kalua mencari pekerjaan itu susah dan
sekarang WBS tidak memiliki uang menyebabkan WBS menarik diri dari lingkungan dan
tidak memiliki temn akrab.
Selama tinggal dijalanan WBS hidup dari hasil mengamen yang mendapatkan uang
tiga ribu rupiah sampai enam ribu rupiah, dari hasil itu WBS membelikan makan di
warteg seadanya, beberapa kali jika tidak ada uang WBS makan dari sisa makanan orang
lain atau mengambilnya dari sampah. WBS tidur itu di pinggir ruko, dibawah jembatan
dan di pinggir jalan memakai alas koran, kardus, dan kadang-kadang tidak memakai alas.
WBS mengatakan selama hidup dijalanan tidak pernah mandi. Dijalanan ini juga WBS
mulai mencoba rokok dari bekas punting rokok yang sisa. Konsumsi alkohol dan obat
terlarang lainnya disangkal oleh WBS karena tidak memiliki uang.
WBS bercerita jika orang tuanya meninggal karena sakit TBC dan demam tifoid,
Ibu nya meninggal saat WBS berusia 17 tahun dan masih tinggal di bogor, Ayahnya
meninggal saat malam takbiran. WBS mengatakan kalau saat ibu dan ayah nya
meninggal, WBS tidak ikut mengantar ke pemakaman karena tidak ada yang mengajak
WBS kesana dan tidak memiliki uang untuk berangkat ke pemakaman. Terkadang WBS
kangen terhadap orangtuanya, WBS mengatakan punya kaka perempuan tiri tapi
sekarang sudah berada di jogja, saat tinggal bersama WBS kaka tiri nya baik
terhadapanya dan memberinya makan saat dirumah tapi terkadang menasehatinya. WBS
juga bercerita memiliki kaka ipar dari keluarga Ibu yang bernama Bang Ali bekerja
sebagai kuli dan tinggal di Jogja, Sekarang WBS sudah tidak tau keberadaan kaka tiri
maupun bang Ali tersebut.
WBS saat SD sampai sekarang tidak memiliki teman dikarenakan WBS merasa
dirinya orang yang tidak mampu serta tidak punya uang maka dari itu WBS menarik diri
dan merasa malu apabila dekat dengan orang lain. Saat dipanti pun WBS jarang menyapa
ataupun berbicara dengan WBS linnya karena merasa dirinya orang tidak mampu. Di
panti WBS terkadang mendengar suara wanita itu yang menyuruhnya untuk sholat dan
2
istifar, tapi WBS tidak melakukan sholat karena WBS sakit jantung dan sudah
memeriksakan ke dokter di RS Soeharto Heerdjan, Sakit jantung sudah bawaan dari lahir
cerita dari WBS. Saat berada dipanti WBS melihat kalau lukisan yang ada dipanti
bergerak dan hidup, lalu pasien kaget dan memnadanginya lalu pergi.
Kegiatan yang ada di panti WBS melakukannya dengan tidak semangat, karena
perasaan pasien yang tidak memiliki uang. Hobi pasien di panti adalah bermain catur,
WBS juga pernah mengikuti lomba makan kerupuk saat 17an di panti. Pasien bercerita
kalau suka makan tempe, sayur asem jika di panti menyediakannya dan WBS rutin
meminum obat sehari dua kali namun WBS lupa apa nama obatnya. WBS sebulan sekali
berobat ke RSJ. Soeharto Heerdjan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
 WBS dirawat di Panti Cipayung pada tahun 2016.
 Pada tahun 2017 pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras.
2. Riwayat gangguan medik
Riwayat kejang, kencing manis dan hipertensi di sangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS merokok, tetapi mengkonsumsi alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan
terlarang sebelumnya disangkal oleh WBS.

4. Riwayat gangguan sebelumnya (grafik)

1986 1990 2000 2013 2016 2018

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS merupakan anak tunggal. Pasien tidak mengingat mengenai masa kecilnya,
namun pasien mengatakan tumbuh kembang seperti pada anak seusianya pada
umumnya. Pasien mengatakan pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan.
Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian

3
 a. Masa kanak-kanak:
WBS merupakan anak yang tidak bahagia, tidak memiliki teman. WBS
memulai menjadi pengamen agar bisa makan
b. Masa Remaja:
Pada saat remaja, WBS tidak memiliki teman karena pasien merasa malu
bergaul tidak memiliki uang. WBS memulai mencoba rokok dijalanan jika
menemukan rokok bekas.
c. Masa Dewasa:
WBS mengatakan belum menikah, WBS tidak memiliki teman, untuk
mendapatkan uang dan bisa makan WBS menjadi pengamendan
membersihkan kios. Saat ini WBS tinggal di panti dan kurang senang
berinteraksi dengan WBS lainnya
3. Riwayat pendidikan
WBS mengatakan hanya sekolah sampai kelas 2 SD karena tidak naik kelas,
dikarenakan WBS mengalami kesulitan dalam belajar.

4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja serabutan sebagai pengamen dan bersih-bersih kios.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, pasien mengatakan sudah tidak pernah Sholat karena
sedang sakit.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS belum menikah dan kurang suka bergaul dengan orang lain.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak tunggal. WBS belum menikah

Keterangan:
Laki-laki : :Perempuan : Pasien :

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS merasa tidak punya siapa-siapa dan pasien ingin tinggal di panti karena tidak
memiliki uang, WBS jarang berkomunikasi dengan warga panti

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 36 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut pendek, hitam, kuku
kurang bersih, gigi tidak bersih, mengenakan pakaian seragam RSJ pasien tampak
4
 rapi. Kontak verbal dan visual cukup baik. Postur biasa.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS duduk di atas lantai, pasien
tampak tenang.
 Selama wawancara : WBS duduk di atas lantai selama
wawancara. Pasien menjawab pertanyaan dengan
kooperatif. Selama wawancara, kontak mata cukup
adekuat.
4. Setelah wawancara : Pasien tenang, kembali ke ruangan.
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
6. Pembicaraan
A. Cara berbicara : Lancar, spontan, artikulasi jelas dan volume sedang
B. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Inappropriate
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
a. Halusinasi auditorik : mendengar suara wanita yang menyuruhnya untuk
kabur dari rumah lebih baik luntang-lantung dijalan, menyuruh sholat,
istifar, agar menjadi kuli cuci saja dan mengomentari kalua susah mencari
usaha/pekerjaan.
b. Ilusi : Ada, melihat objek lukisan bergerak seperti hidup
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tau presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (dapat berhitung dengan benar)
4. Konsentrasi : Baik (perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)

5
 5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan waktu
wawancara adalah siang hari)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sekarang berada di
Panti)
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa sedang
diwawancarai oleh dokter).
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang :Baik (Pasien mengetahui jenjang
pendidikan terakhirnya)
 Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan siang)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien mengerti persamaan apel dan anggur)
8. Visuospatial :Baik (dapat menggambar jam yang
disuruh oleh pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti makan, mandi, BAB atau BAK sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Miskin ide
 Kontinuitas : Asosiasi longgar
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada, orang yang tidak punya uang, beda
derajat dengan orang lain
 Waham :
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : baik
G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan bunuh diri itu tidak baik)
 Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan kalau lampu merah harus
berhenti)
 Daya nilai realitas : Tidak Baik
H. TILIKAN : Derajat I (Pasien tidak merasa sakit sama sekali)
I. RELIABILITAS:
Baik

6
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tensi : 110/80 mmHg
4. Nadi : 85 kali/menit
5. Suhu badan : 36,60 C
6. Frekuensi pernafasan : 18 kali/menit
7. Bentuk tubuh :
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
Abdomen : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : simetris, tremor (-), cog wheel (-)
8. Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
9. Sistem respiratorius : tidak ada kelainan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak ada kelainan
11. Sistem musculo-sceletal : tidak ada kelainan
12. Sistem urogenital : tidak ada kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemriksaan Ginjal : Ureum, Kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

13. Sekitar satu tahun yang lalu pasien mengatakan di bawa ke panti karena
pindahan dari panti Cipayung. Pasien mengatakan kalau di bawa ke panti
Cipayung karena di bawa oleh satpol pp saat sedang duduk didepan ruko di daerah

7
 Cikupat. WBS berada diruko karena tidak memiliki rumah, dan WBS memang
tinggal dijalanan yang sehari-harinya mencari uang untuk makan dari hasil
mengamen di lampu merah dan membersihkan kios yang berada di pasar senen.
WBS hidup dijalanan mulai dari cikupat, kebon nanas, pancoran, senen, jalan
laying daan mogot. Berawal dari WBS kabur dari rumah saat kelas 2 SD dimana
saat itu orang tua WBS meninggal dan WBS tidak punya uang serta keluarga
karena WBS merupakan anak tunggal. WBS kabur dikarenakan mendengar suara
wanita berkerudung putih dimana wajah wanita itu terdapat kapas, menyuruhnya
untuk kabur saja dari rumah dan menjadi luntang-lantung dijalanan. Saat
mengamen pun suara wanita itu muncul lagi yang menyuruhnya sholat, menjadi
kuli cuci. Beberapa kali suara itu mengomentarinya dimana WBS harus istifar dan
mencari usaha pekerjaan sekarang itu susash. Maka dari itu WBS berpikiran kalua
mencari pekerjaan itu susah dan sekarang WBS tidak memiliki uang menyebabkan
WBS menarik diri dari lingkungan dan tidak memiliki temn akrab. Dari
pemeriksaan fisik Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 85 kali/menit, Suhu badan
36,60 C, Frekuensi pernafasan 18 kali/menit.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan

Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari – hari (hendaya)
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
- Gangguan fungsi intelektual.
- Gangguan kesadaran (WBS kompos mentis) dan neurologik.
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Kelainan faktor organik spesifik.
3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif
-Tidak ada
4. Gangguan ini termasuk psikotik :
Karena adanya gangguan persepsi seperti halusinasi visual.
5. Gangguan ini termasuk sebagai skizofrena karena :
-Berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.
-Tidak ada gejala afektif.

8
 Diagnosis Kerja:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostiknya ialah sebagai berikut:
 Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia
 Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
 Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
 Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity”
(delusion of passivity) dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam
adalah yang paling khas
Gejala pada pasien : Halusinasi auditorik yang memberi perintah

Diagnosis Banding:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
 Harus memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Diagnosis hebefrenia untuk pertama kalinya hanya ditegakkan pada usia remaja
atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun)
 Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri,
dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan
 Diagnosis hebefrenik umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3
bulan lamanya.

Aksis II : F60.1.Gangguan Kepribadian Skizoid karena memenuhi:

 Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri
 Dirundung oleh fantasi dan instropeksi yang berlebihan
 Tidak mempunyai teman akrab

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV : Masalah keluarga (pasien mengatakan ibunya selingkuh)

Aksis V : GAF scale 70 - 61 beberapa gejala ringan & menetap , disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

I. EVALUASI MULTIAKSIAL

9
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid; DD F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : F60.1.Gangguan Kepribadian Skizoid

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV : Masalah tidak ada pekerjaan, masalah ekonomi

Aksis V : GAF scale 70 - 61 beberapa gejala ringan & menetap , disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

II. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH

 Organo biologik : Tidak ada

 Psikologi : Halusinasi Auditorik
 Sosial / keluarga : Sosial ekonomi yang rendah

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg no XV
S2 dd tab 1 pagi, malam
------------------------------------------------- paraf
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No XV
S2 dd tab 1
------------------------------------------------- paraf

Pro : Tn. R
Umur : 36 tahun

10
2. Psikoterapi
a) Terapi individual :

 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

 Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
 Memberikan motivasi pasien untuk melakukan dan mengembangkan
hobinya
 Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan dengan lingkungan sekitar.
b) Terapi kelompok
 Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Panti bersama
dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.

3. Sosioterapi

 Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti, mengikuti

kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun kegiatan
berkelompok lainnya.
 Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah dan tidak mudah merendah diri

11