No Resp :

KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI

A. SOSIAL
Identitas diri
1. Nama inisial : . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat :.............
3. Umur : . . . . . . . . . . . . . tahun
4. Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
5. Pendidikan Terakhir
   Tidak tamat SD/Sederajat  Tamat SMA/sederajat
   Tamat SD/Sederajat  Tamat Sarjana / diploma
   Tamat SMP/sederajat
6. Agama : . . . . . . . . . . . .
7. Status perkawinan
 Menikah  Duda/janda  Belum menikah
8. Pekerjaan
 Tidak bekerja  Wiraswasta  Lainnya, ........
 Ibu rumah tangga  PNS
 Pegawai swasta  ABRI

9. Penghasilan keluarga per bulan

 > Rp. 2.700.000  ≤ Rp. 2.700.000  Tidak tentu

10. Tipe keluarga…

 Keluarga inti (ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
 Keluarga besar (> 1 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
 Multiple/ Banyak generasi (> 2 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah
 Lainnya, sebutkan………………..
B. EPIDEMIOLOGI
Riwayat Kesehatan
1. Sejak kapan anda mengetahui bahwa anda mengalami tekanan darah tinggi?
…………………….
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena tekanan darah tinggi?
 Ada, siapa……………………..
 Tidak ada
 Tidak tahu
3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?
 Tidak ada
 Ada
 Jantung berdebar-debar  Mata berkunang - kunang
 Lumpuh
 Tengkuk berat  Lainnya......
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
 Sewaktu-waktu  Waktu ada masalah  Istirahat
 Sehabis bekerja  Saat bekerja
5. Apakah Anda memiliki penyakit lain?
 Sesak nafas  Stroke  Lainnya......

C. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

1. Saya memeriksakan tekanan darah setiap....
 1 minggu sekali  2 minggu sekali  Tidak pernah
 1 bulan sekali  Tidak tentu (sesuai keinginan)
 Lainnya....................
2. Saya memeriksakan tekanan darah di......
 Posyandu lansia  Puskesmas
 Lainnya....  Praktik dokter/perawat/bidan
3. Saya merokok per hari sebanyak …….
 ±1/2 bungkus  1 1/2 bungkus  Tidak pernah
 ± 1 bungkus  > 2 bungkus
4. Saya makan sayuran sebanyak.....
 Setiap hari  1-3x/minggu
 4-6x/minggu  Tidak pernah
5. Saya mengkonsumsi daging merah (sapi, kambing, kerbau, babi) sebanyak ….
 1-2 kali/bulan  5-6 kali/bulan  Tidak pernah
 3-4 kali/bulan  7-8 kali/bulan
6. Saya makan makanan berlemak (makanan bersantan, mentega, gorengan) sebanyak ....
 1-2 kali/minggu  5-6 kali/minggu  Tidak pernah
 3-4 kali/minggu  > 7 kali/minggu
7. Saya menggunakan garam dan penyedap rasa sehari untuk memasak sebanyak .....
  1 sendok teh  3 sendok teh  Tidak pernah
  2 sendok teh  > 3 sendok teh
8. Saya makan makanan instan (sarden, mie instan) sebanyak ....
 1-2 kali/minggu  5-6 kali/minggu  Tidak pernah
 3-4 kali/minggu  > 7 kali/minggu
9. Saya minum kopi sebanyak ......
 1 gelas/hari  3 gelas/hari  Tidak pernah
 2 gelas/hari  > 3 gelas/hari
10. Saya minum-minuman beralkohol sebanyak .....
 Setiap hari  1-3x/minggu
 4-6x/minggu  Tidak pernah
11. Berapa kali anda berolah raga dalam 1 minggu ……
 1 kali  3 kali  tidak pernah
 2 kali  lebih dari 3 kali
12. Berapa menit setiap kali anda berolah raga ....
 < 15 menit  30 – 45 menit  > 60 menit
 15-30 menit  45 – 60 menit
13. Ketika saya banyak fikiran saya marah marah...
 Sering  Jarang-jarang
 Kadang-kadang  Tidak pernah
14. Saya tidur selama...... dalam satu hari.
  < 4 jam/hari  5-8 jam sehari
 4-5 jam / hari  lebih dari 8 jam
15. Bagaimana anda minum obat tekanan darah tinggi
 Teratur sesuai aturan  Tidak teratur
 Tidak pernah  Bila merasa sakit
 mengalami tekanan darah tinggi
 Lainnya........
D. EDUKASI DAN ORGANISASI
Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut ini dengan cara memberikan tanda cek (√). Jawaban
boleh lebih dari 1
No Pernyataan Ya Tidak Tidak
Tahu
1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah
tinggi
2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya tekanan
darah tinggi
3 Mandi malam tidak meningkatkan resiko terjadinya
tekanan darah tinggi
4 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya tekanan
darah tinggi
5 Makan makanan yang tinggi garam dapat meningkatkan
resiko terjadinya tekanan darah tinggi
6 Tidak minum obat tekanan darah tinggi teratur sesuai
aturan memicu kambuhnya tekanan darah tinggi
7 Sering merasa banyak fikiran meningkatkan resiko
terjadinya tekanan darah tinggi
8 Kurang olah raga meningkatkan resiko terjadinya tekanan
darah tinggi
9 Mengkonsumsi daun singkong dapat meningkatkan
terjadinya tekanan darah tinggi
10 Tengkuk leher terasa kaku/kencang merupakan tanda
terjadinya penyakit tekanan darah tinggi
11 Sakit kepala merupakan tanda terjadinya penyakit
tekanan darah tinggi
12 Mata berkunang-kunang merupakan tanda terjadinya
penyakit tekanan darah tinggi
13 Nyeri punggung bukan merupakan tanda terjadinya
penyakit tekanan darah tinggi
14 Takanan darah tinggi dapat mengakibatkan
stroke/kelumpuhan
15 Makan daun bayam tidak dapat menyebabkan tekanan
 darah tinggi
16 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan gagal ginjal
17 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan serangan
jantung
18 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan gangguan
penglihatan
19 Penderita tekanan darah tinggi tidak dapat mengkonsumsi
makanan asin sesuai keinginan selama minum obat darah
tinggi secara teratur
No Pernyataan Ya Tidak Tidak
Tahu
20 Penderita tekanan darah tinggi harus mengurangi
makanan berlemak
21 Jika tekanan darah menunjukkan 140/90, maka disebut
tekanan darah tinggi
22 Mengkonsumsi mentimun dapat menurunkan tekanan
darah
23 Mengkonsumsi pisang dapat meningkatkan tekanan darah
24 Mengkonsumsi seledri dapat menurunkan tekanan darah
25 Mengkonsumsi bawang dapat menurunkan tekanan darah
26 Menrokok dapat meningkatkan tekanan darah
29 Minum kopi dapat meningkatkan tekanan darah

Persepsi
Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan memberikan
tanda centang () pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang salah
PETUNJUK: SS : sangat setuju dengan pernyataan
S : setuju dengan pernyataan
TS : tidak setuju dengan pernyataan
STS : sangat tidak setuju dengan pernyataan

No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1 Jika seorang saat muda mempunyai tekanan darah rendah maka
saaat tua tidak akan mengalami tekanan darah tinggi
2 Penderita tekanan darah tinggi yang senang beraktivitas maka tidak
perlu minum obat tekanan darah tinggi
3 Tekanan darah tinggi dapat disembuhkan
 4 Lebih baik minum obat tradisional daripada minum obat tekanan
darah tinggi
5 Penyakit tekanan darah tinggi yang saya derita merupakan suatu hal
yang mengancam kehidupan saya
6 Apabila tekanan darah normal maka tidak perlu minum obat
7 Tekanan darah tinggi merupakan takdir dari Tuhan
8 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol
No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
9 Saat mengalami tekanan darah tinggi, karena itu saya tidak boleh
instirahat karena akan semakin meningkatkan tekanan darahnya
10 Tekanan darah tinggi tidak akan terjadi pada usia muda

Dukungan Dan Sarana

Berikan tanda centang () pada kolom yang paling sesuai dengan perasaan anda terkait
dukungan dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan)
terhadap perawatan tekanan darah anda. Tidak ada jawaban yang salah

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

(4- (1- Pernah
6x/minggu) 3x/minggu)
1 Apakah keluarga memperhatikan
kondisi kesehatan anda ?
2 Apakah keluarga mengingatkan anda
untuk memeriksakan tekanan darah?
3 Apakah keluarga membantu biaya
pengobatan anda?
4 Apakah keluarga mengantar anda ke
fasilitas kesehatan untuk mengontrol
tekanan darah
5 Apakah keluarga mengingatkan untuk
menghindari hal-hal yang tidak dilarang
oleh tenaga kesehatan
6 Apakah keluarga mengingatkan untuk
melakukan hal-hal yang dianjurkan oleh
tenaga kesehatan
 Akses pelayanan kesehatan
Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami
sekarang
Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang (√) pada satu alasan yang anda rasakan
paling mewakili terkait kondisi anda saat ini
1. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda …
  posyandu
  puskesmas
  praktek dokter
  bidan
  lain-lain, sebutkan …..
  tidak pernah
2. Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut diatas…………
3. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut………menit

4. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

 BPJS
 Tidak menggunakan asuransi
 Asuransi lainnya, sebutkan ...................................................
5. Apakah anda merasa mudah untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
 Ya
 Tidak, alasan…………. (jawaban boleh lebih dari 1)
 Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
 Jalannya rusak
 Harus beberapa kali berganti alat transportasi
 Lainnya, sebutkan................................
6. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?
 Ya
 Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
 Harus membayar obat  Terlalu banyak antrian
 Harus membayar biaya loket  Konsultasi kesehatan terlalu singkat
 Harus membayar biaya lab  Dokternya sering tidak ada
 Petugas kesehatan tidak bersikap baik
 Petugas kesehatan tidak menjawab semua pertanyaan anda terkait tekanan darah tinggi
 Obatnya tidak manjur
 Lainnya, sebutkan. . .

E. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat ini.
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang tekanan darah tinggi sebelum anda
dinyatakan menderita penyakit tekanan darah tinggi?
 Tidak
 Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :
 Petugas kesehatan  Tetangga/teman
 Keluarga  Media (TV, koran, internet)
 Lainnya,sebutkan
2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait tekanan darah tinggi?
 Ya
 Tidak, alasan……
 Obatnya tidak manjur
 Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
 Susah untuk mengambil obatnya
 Syaratnya terlalu banyak
 Lainnya, . . . . . . .