FLAMBOYAN

Subjectif : Pasien mengatakan nyeri pada luka oprasi berkurang

Objektif : Post SCTP a.i hysterektomy et causa post SCTP dgn perdarahan ; LLA : 23,5 cm -->
status gizi baik ; HB : 10,9 g/dl; HT : 33 %, Eritrosit : 3,7 Jt/UL, segmen : 71,0 %

Assesment : Peningkatan kebutuhan zat gizi ( E, P ) dan zat gizi spesifik ( Fe )

Planning : Jenis Diit : TKTP; Bentuk makanan : biasa ( Nasi ) , Rute : oral; pola pemberian 3x
makanan utama, 1 x makanan selingan, E : 2024 kkal; P : 72 gr, L : 56 gr, KH : 307,5 gr
Subjectif : Keluhan membaik

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis

Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (-) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung gravid
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (+)
Assesment : P1A0; 18 tahun; post histerektomi et causa post SCTP dengan perdarahan dan
sindrom Eisenmenger hari perawatan ke-6
Planning : PO Parasetamol 3x500 mg
PO Clindamisin 2x300 mg
PO Adfer 2x1 tab
PO Propanolol 2x5 mg
Subjectif :
pasien mengatakan nyeri pada luka op berkurang,skala nyeri 1 (rentang 1-10)
Objektif :
ku cukup , nyeri dada (-) , sesek napas (-) , pasien tampak rileks ,pusing (-) , pandangan kabur (-)
, asi +, melatih menyusui (+), kontraksi uteri keras bawah pusat ,lochea rubra ,miksi lancar , skor
pasien resiko jatuh = 0 , perawatan luka operasi (+) luka op kering .
Assesment :
masalah nyeri teratasi
Planning :
discharge planing pasien pulang
Subjectif : Pasien mengatakan nyeri berkurang

Objektif :
ku cukup, kontraksi uterus keras, PPV sedikit, mobilisasi (+), skala nyeri 5, obat oral (+), miksi
(+), Inf RL (+).

Assesment :

nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik

Planning :

Lanjutkan intervensi:
monitoring TTV pasien, motivasi mobilisasi, kolaborasi medis, melatih teknik mengurangi nyeri
dengan tehnik RINDU

Subjectif : Pasien mengatakan nyeri berkurang

Objektif :

ku cukup, kontraksi uterus keras, PPV sedikit, mobilisasi (+), skala nyeri 5, obat oral (+), miksi
(+), Inf RL (+).

Assesment :

nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik

Planning :

Lanjutkan intervensi:
monitoring TTV pasien, motivasi mobilisasi, kolaborasi medis, melatih teknik mengurangi nyeri
dengan tehnik RINDU

Subjectif : Pasien mengatakan nyeri berkurang

Objektif : ku cukup, PPV sedikit, mobilisasi (+), skala nyeri 3, obat oral (+), Inf RL (+)/DC aff
(+) .

Assesment : Masalah nyeri teratasi sebagian

Planning : lanjutkan intervensi
monitor ku, ppv, eliminasi,ttv
motivasi mobilisasi n personal hygiene
Subjectif : Pasien mengatakan nyeri berkurang

Objektif :

ku cukup, kontraksi uterus keras, PPV sedikit, mobilisasi (+), skala nyeri 5, obat oral (+), Inf
RL/DC(+).

Assesment :

nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik

Planning :

Lanjutkan intervensi:
monitoring TTV pasien, motivasi mobilisasi, kolaborasi medis, melatih teknik mengurangi nyeri
dengan tehnik RINDU

Subjectif : pasien mengatakan nyeri pada luka op,skala nyeri 6 (rentang 1-10)

Objektif : ku cukup,kontraksi uteri keras,lochea rubra,odema-,asi sedikit ,pusing-,infdc +,pasien

tampak menahan nyeri pada luka op
Assesment : nyeri akut berhubungan agen injury fisik

Planning : pain manjemen, motivasi relaksasi,kaji ku,involusio uteri ,eliminasi,ttv

Subjectif : Pasien mengeluh nyeri luka op berkurang.
Objektif : Ku.cukup,cm, vs.blm stabil, hipertensi (+), therapi oral (+), ma/mi adekuat,
mobilisasi (+), PPV dbn, diuresis (+) baik.
Assesment : Nyeri Akut.
Planning : Acc Pindah Ruangan.
Subjectif : nyeri luka operasi berkurang, skala nyeri 4, sesek (-), batuk (+)
Objektif : ku cukup,cm,vital sign blm stabil,terpasang infus RL 20tpm,flatus (+),mobilisasi (+),
makan/minum(+),balance cairan (+),hb 8,7 g/dL,pasca tranfusi 1 kolf, sdg cek DL luka operasi
baik, spo2 95% tanpa oksigen, dahak (-)
Assesment : nyeri akut
Planning : monitor vital sign
monitor airway
menejemen nyeri
Subjectif : Pasien mengeluh nyeri perut bekas operasi (+)

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis

Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (-) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung gravid
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (+)
Assesment : P1A0; 18 tahun; post histerektomi et causa post SCTP dengan perdarahan dan
sindrom eisenmenger hari perawatan ke-4
Planning : Infus RL
Injeksi PCT 3X1
PO Clindamisin 2x300 mg
Subjectif : Pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang.

Objektif : ku cukup,cm,vital sign cukup stabil,terpasang infus RL 20tpm,flatus (+),mobilisasi

kurang,makan/minum(+),balance cairan (+),hb 8,7 g/dL=> masuk tranfusi darah 1 kolf
prc(+)=>px dl post tranfusi (+) hsl(-), Alb 2.13, luka operasi baik, spo2 99% dg terapi oksigen 3
lpm, 86% tanpa oksigen.
Assesment : nyeri akut, intoleransi aktivitas, resiko infeksi.
Planning : monitor vital sign, monitor airway, menejement nyeri, mobilisasi, kolaborasi
medis=>tunggu hsl lab DL.
Subjectif : Pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang , skala nyeri 4
Objektif : ku sedang, CM, vital sign ckp stabil, afebris, oksigenasi binasal 2 lpm, therapi (+),
PPV sdkit, transfusi PRC (+) selesai pk 17.45 wib , reaksi alergi transfusi (-), sesak nafas (-),
diuresis 800cc/6jam, BAB (-), makan minum (+)
Assesment : nyeri akut
Planning : obs ku pasien dan hemodinamik, manaj nyeri, bantu ADL, Renc cek DL post
transfusi pk 23.00 wib

Subjectif : nyeri luka operasi berkurang, skala nyeri 4, sesek (-)

Objektif : ku cukup,cm,vital sign blm stabil,terpasang infus RL 20tpm,flatus (+),mobilisasi
kurang,makan/minum(+),balance cairan (+),hb 8,7 g/dL, Alb 2.13, luka operasi baik, spo2 99%
dg terapi oksigen 3 lpm, 86% tanpa oksigen
Assesment : nyeri akut
intoleransi aktivitas
Planning : monitor vital sign
monitor airway
menejement nyeri

Subjectif : Pasien mengeluh nyeri perut bekas operasi (+)

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis
Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (-) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung gravid
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (+)
Assesment : P1A0; 18 tahun; post histerektomi et causa post SCTP dengan perdarahan dan
sindrom eisenmenger hari perawatan ke-3
Planning : Infus RL
Injeksi PCT 3X1
PO Clindamisin 2x300 mg

Subjectif : Pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang

Objektif : ku cukup,cm,vital sign blm stabil,terpasang infus RL 20tpm,flatus (-),mobilisasi
kurang,makan/minum(+),balance cairan (+),skala nyeri 4,cek lab DL,albumin (+) hasil (-).
Assesment : nyeri akut
Planning : monitor vital sign,monitor airway,menejement nyeri,tunggu hasil lab DL,albumin

Subjectif : pasien mengatakan sesak nafas berkurang, nyeri luka operasi saat bergerak, skala
nyeri 5.

Objektif : ku cukup, cm, vital sign blm stabil, terpasang infus RL 20 tpm, aff NGT dan drain
(+), diit bubur cair (+), balance cairan(+) cukup, flatus (-), mobilisasi kurang, tampak anemis,
ppv (-), Hb 7,7 g/dL post tranfusi PRC 1kolf selesai jam 18.00 WIB, masih punya 1kolf WB di
BD, Alb: 1,69 g/dL post tranfusi albumin 100cc selesai jam 13.00 WIB.
Assesment : pola nafas tidak efektif, nyeri akut
Planning : monitor vital sign, menejement airway, menejement nyeri, pro besok cek albumin
dan DL, rawat lanjut.

Subjectif : nyri luka operasi, belum kentut, nyeri terutama saat bergerak dan di tekan, skala nyeri
5, sesek nafas berkurang

Objektif : ku cukup,cm,vital sign blm stabil,terpasang infus RL 20 tpm,NGT (+),diit

MLP,terpasang Drain(+) produktif (+),trapi injeksi(+),cek lab post tranfsi albumin,DL(+) hasil (-
), balance cairan(+) cukup, tampak anemis. ppv (-)
jam 10.30---->Hb 7,7 g/dL. Alb 1,69 g/dL, leu 7960 u/L tro: 156.000/uL
Assesment : nyeri akut
intoleransi aktifitas
Planning : monitor vital sign
menejement airway
menejement nyeri
bantu ADL
kolaborasi tranfusi darah dan ALB

Subjectif : Nyeri bekas operasi (+), Mual (+)

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis

Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (+) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (-)

St vegetatis
Bab (-)
Bak (+)
Flatus (-)
Assesment : P1A0 18 tahun post histerektomi et causa post SCTP dengan perdarahan dan
sindrom eisenmenger
Planning : Infus RL-Gelafusin-NS-D5%-Asering 20 tpm
Ketorolac Inj 3x30 mg
Cefazoline Inj 2x1 gr
Kalnex Inj 3x1 gr
Ca glukonas Inj 2x1
PRC 2 kolf
Klindamisin tab 2x1

Subjectif : Nyeri bekas operasi (+)

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis

Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (+) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (-)

St vegetatis
Bab (-)
Bak (+)
Assesment : P1A0 18 tahun post histerektomi et causa post SCTP dengan perdarahan dan
sindrom eisenmenger
Planning : Infus Asering -D5%-RL 20 tpm
Cefazoline Inj 2x1 gr
Kalnex Inj 3x1 gr
Ca glukonas Inj 2x1
Paracetamol inj 3x1 gr bila perlu
Antasida

Subjectif : Pasien mengatakan nyeri perut luka post operasi,sesek nafas berkurang
Objektif : ku cukup,cm,vital signblm stabil,terpasang infus RL 20 tpm,O2 nasal canul 3
lter/mnt,NGT (+),diit MLP,terpasang Drain(+) produktif (+),trapi injeksi(+),cek lab post tranfsi
albumin,DL(+) hasil (-) skala nyeri 5,balance cairan(+) cukup
Assesment : nyeri akut
Planning : monitor vital sign,menejement airway,menejement nyeri,tunggu hasil lab post
tranfusi albumin,DL

Subjectif : pasien mengatakan nyeri paada luka post operasi, sesek berkurang.

Objektif : ku lemah, cm, vs cukup stabil, th/(+), terpasang drain(+), produksi drain 100cc/6jam,
NGT produktif spoel antasid (+), ppv dbn, ro thorax (+) hasil (-), HB:10,5, trombo: 215.000, Ht:
31, leukosit: 19.070, albumin: 1,9 post tranfusi albumin di ICU selesai jam 13.00 WIB.
Assesment : nyeri akut
Planning : manajemen air way, manajemen nyeri, monitoring haemodinamik,

Subjectif : terpasang ett

Objektif : keadaan umum lemah E4M5Vet respirasi on vm mode spontan PA 50% akral hangat
ronkhi+/+ whezing-/- CTR >2" oedema kedua kaki(+) terpasang dc (+) deurisis /6 jam 350cc,
NGT (+) dialirkan bising usus(+) IVFD (+) murmur(+) cianosis (-) hb 8,6 g/dl albumin 1,9
Assesment : pola nafas tak efektif
resiko penurunan curah jantung
kelebihan volume cairan
resiko ketidak efektifan perfusi perifer
Planning : manajemen air way
fluid manajemen
monitoring haemodinamik
tranfusi prc sampai dengan hb10g/dl
kolaburasi dokter
Subjectif : PASIEN MENGELUHKAN MUAL (+)
Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis
Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (+) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (-)

St vegetatis
Bab (-)
Bak (+)
Flatus (-)
Assesment : POST SCTP DAN HISTEREKTOMI H+1
Planning : INF RL
INF GELOFUSIN
INF NS
KLINDIMISIN 2X1
CEFAZOLIN 2X1
KALNEX 3X500
CA GLUKONAS 2X1
KETOROLAC 3X30

Subjectif : terpasang ett

Objektif : ku lemah, kesadaran composmentis E4M6Vterintubasi, vital sign cukup stabil,
afebris, NGT (+) dilairkan, IVFD 2 jalur, plebitis (-) morphin pump 1 mg/jam, DC (+) Drain (+)
produktif (-) ppv (-) skala nyeri 4, post transfusi darah 1 PRC
Assesment : - hambatan ventilasi spontan
- resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif
- nyeri akut
Planning : - monitor ku dan hemodinamika
- airway manajement, program weaning ventilator
- paint manajement
- program cek lab post transfusi
- kolaborasi medis

Subjectif : -
Objektif : ku lemah E1M2VT, respirasi VM mode simv fio2 80%, ivfd(+) therapi(+) dc(+)
ngt(+) post sctp+iud
Assesment : hambatan fentilasi spontan
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
nyeri akut
resiko perdarahan
Planning : managemen nyeri
manitor ku dan hemodenamika
monitot ppv
weening ventilator
kolaborasi
rencana histerectomy cito

Subjectif : -
Objektif : KU lemah Cm E4M6VT, respirasi VM mode spontan fio@80%, IVFD(+),
therapi(+), NGT(+), DC(+)PPV(dalam batas normal), post sctp+histerectomy H+0
Assesment : pola nafas tidak afektif
nyeri akut
resiko infeksi
Planning : managemen nyeri
managemen airway
ganti balut berkala
monitor ku dan hemodenamika
kolaborasi medis,penunjang

Subjectif :
pasien mengatakan kenceng-kenceng -
Objektif :
ku cukup , sesek napas (-) , nyeri dada (-) , his-, djj 142 x/mnt ,pengeluaran air ketuban - L/D -/-,
miksi lancar , infus ( +) ,dc (+), inj cefazolin 2 gr (+) hasil skin tes cefazolin tidak alergi , jam
09.21 wib dr shilla sp An telp minta hasil ECHO dan bacaanya , nanti mau dikonsulkan ke dr
tendi sp an , jam 09.22 wib telp poli jantung minta bacaan echo , oleh bu reni coba menghubungi
ke dr rio sp jp , sedang visit di asoka , jam 09.25 wib menghubungi ruang asoka (+) ketemu dr
rio sp jp (+) inst bacaan echo VSD diameter 10 mm ,fungsi sistolik LV baik, dengan EF 74 % ,
dimensi ruang jantung normal (LA dan LV tidak dilatasi ) , lapor ulang dr shilla (+) , lapor ke dr
herman sp og (+) , pasien dikirim ke ibs . post sc pasien di rawat di ruang hcu maternal , telp
ulang nisa (+)

Assesment :
masalah cemas belum teratasi
Planning :
planing lanjutkan

Subjectif : Tangan sebelah kanan terasa kram

Objektif : Ku/Kes ; baik/composmentis
Kepala ; mesocephal
Mata ; konjungtiva anemis -/- , refleks cahaya -/-
Cor ; S1>S2 , murmur (+) , gallop (-)
Pulmo ; SD vesikuler +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Akral ; hangat (+) , edema (-)

St lokal abdomen
Inspeksi ; cembung gravid
Auskultasi ; bising usus (+) normal
Perkusi ; timpani
Palpasi ; nyeri tekan (-)

St vegetatis
Bab (+)
Bak (+)
Flatus (+)
Assesment : G1P0A0 18 tahun usia kehamilan 38 minggu, IUGR dengan tetralogi of fallot dan
VSD
Planning : Pro SCTP+IUD
Cefazoline Inj 1x2 gram

Subjectif : Pasien mengatakan cemas

Objektif : Ku cukup, Jam 22.00 DJJ 144 x/m, His -,ppv-, p.air-, Jam 05.00 DJJ 135 x/m, His -
,ppv-, p.air-, infus RL/DC(+), puasa (+), baju op (+), injeksi cefazoline skintest (+) alergi (-).

Assesment : kontrol cemas

Planning : Lanjutkan intervensi:

monitoring TTV pasien, kolaborasi medis, monit DJJ, His ,ppv, p.air. rencana SC+IUD

Subjectif : pasien mengatakan tidak kenceng-kenceng

Objektif : ku cukup, djj 138 x/menit , his-, ppv-, pengeluaran air - , motivasi puasa +, motivasi
mandi keramas +, motivasi skeren +, lapor DPJP +, anestesi follow up + acc -, instruksi = cari
hasil echo sebelumnya, EKG

Assesment : masalah teratasi sebagian

Planning : lanjutkan intervensi

Subjectif :
pasien mengatakan kenceng2-
Objektif :
menerima pasien baru dari poli kebidanan dengan G1P0A0 H 38 mg dengan IUGR ,tetralogi of
fallot , VSD pro sctp + IUD elektif,daftar online + ,motivasi ulang program sctp & IUD ( + ) ,
TT inform consent +,ku cukup,djj 144 x/mnt ,his-,perdarahan pervaginam -,pengeluaran air
ketuban-,pusing -,miksi lancar,sudah cek lab dari poli ,hasil -, visit (+) inst dr herman sp og post
sc rawat hcu maternal
Assesment :
cemas
Planning :
kontrol cemas