Pengkajian Restrain
Pengkajian Restrain
Stiker Pasien
Hasil observasi *) :
□ Pasien gelisah atau delirum dan berontak
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS *)
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain
□ Gagal meminimalkan penggunaan Restrain
Lain-lain : _____________________________________________________________________________
● Restrain Farmakologi
● Restrain Farmakologi
□ Observasi tanda-tanda vital (TTV) tiga puluh menit atau satu jam setelah pemberian obat selanjutnya sesuai
kondisi
□ Observasi lanjutan setiap satu jam
_________________________ ___________________________
(nama dan tanda tangan perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)
Catatan :
*) beri tanda (√) sesuai pilihan
KPWT/045/PS/18/Rev.0
Stiker Pasien
Tanggal: Jam:
( ) ( )
Paraf Perawat UGD Paraf Perawat Ruangan
KPWT/045/PS/18/Rev.0
Label Pasien
Stiker Pasien
KPWT/045/PS/18/Rev.0
KPWT/045/PS/18/Rev.0