Nama Peserta : dr.

Sofia Kusumadewi
Nama Wahana : RSUD Purbalingga
Topik : Kasus jiwa ; Psikosomatis
Tanggal (kasus) : 22 Maret 2017 Presenter : dr. Sofia Kusumadewi
Nama Pasien : Ny. D No. RM : 676662
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Gunawan S
Tempat Presentasi : RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Perempuan, 25 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut, sesak nafas.
 Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien Psikosomatis.
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi 
Data pasien : Nama :Ny. D No CM : 676662
Nama RS : RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga Telp : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien perempuan berusia 25 tahun datang sendiri dengan keluhan utama nyeri perut dan
sesak nafas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan keluhan sering
dirasakan kambuh-kambuhan sejak 4 tahun yang lalu setelah pasien berkeluarga. Keluhan
muncul terutama bila pasien sedang bertengkar dengan suaminya. Pasien merasa tidak
nyaman berada di rumah, sehingga memutuskan untuk pergi ke rumah sakit.
Selama di rumah sakit, pasien mengeluh keluhan lain, misalnya pusing, kedinginan.
Pasien pun merasa ketakutan bila sendirian di tempat pemeriksaan karena pasien khawatir
ada hantu. Pasien mengaku sedang ada masalah dengan suaminya sehingga pasien takut
untuk pulang ke rumah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Organik : pasien memiliki riwayat sakit lambung.
- Non organik : tidak ada
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit dan keluhan serupa disangkal
4. Riwayat pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
5. Riwayat psikososial :
Pasien merupakan orang yang tertutup, jarang membicarakan masalahnya dengan keluarga
ataupun orang terdekat pasien. Pasien sering merasa mudah cemas dan takut.
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 Vital signs
Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,5 ° C per aksilla
 Mata : konjungtiva pucat( -/-), sklera ikterik (-/-)
 Mulut : faring hiperemis (-), tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus
tidak ada, muara kripte tidak melebar, sariawan (-), mulut kering (-)
 Leher : nyeri menelan (-), suara serak (-), limfonodi tak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : kulit tampak normal, , tampak datar, distensi (-), asites (-),
massa (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), CVA (-/-), lien dan hepar
tidak teraba
 Ekstremitas
Edema :(-/-/-/-) , akral dingin : (-/-/-/-)
Capillary refill : 1-2 detik

STATUS PSIKIATRI
 Kesan Umum : Perempuan,25 tahun, kesan wajah sesuai umur, berpakaian
rapi
 Kontak : Verbal (+) relevan, non verbal (+)
 Kesadaran :
 Kuantitas : GCS : E4 M6 V5, kompos mentis
 Kualitas : kesadaran tidak berubah
 Afek : normal (sesuai)
 Emosi : cemas
 Orientasi :
 Tempat : baik
 Waktu : baik
 Orang : baik
 Proses berpikir :
 Bentuk : realistik
 Arus : koheren
 Isi : realistik
 Persepsi : normal
 Daya ingat : baik
 Intelegensi : normal
 Psikomotor : normal
 Kemauan :
 ADL : menurun
 Sosial : menurun
  Hobi : menurun
DIAGNOSIS
- Gangguan Psikosomatis

TERAPI
 Edukasi pasien
 Konsul Sp.KJ
Daftar Pustaka :
1. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ – III.
Jakarta : Nuh Jaya.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Psikosomatis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan Psikosomatis.
3. Edukasi mengenai tatalaksana Psikosomatis.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien perempuan berusia 25 tahun datang sendiri dengan keluhan utama nyeri perut
dan sesak nafas, pusing dan merasa kedinginan. Keluhan sering dirasakan kambuh-
kambuhan terutama bila pasien sedang bertengkar dengan suaminya.
Pasien pun merasa ketakutan bila sendirian di tempat pemeriksaan karena pasien
khawatir ada hantu. Pasien mengaku sedang ada masalah dengan suaminya sehingga
pasien takut untuk pulang ke rumah.

Riwayat psikososial :
Pasien merupakan orang yang tertutup, jarang membicarakan masalahnya dengan
keluarga ataupun orang terdekat pasien. Pasien sering merasa mudah cemas dan
takut.
2. STATUS PSIKIATRI
 Kesan Umum : Perempuan, 25 tahun, kesan wajah sesuai umur,
berpakaian rapi
 Kontak : Verbal (+) relevan, non verbal (+)
 Kesadaran :
 Kuantitas : GCS : E4 M6 V5, kompos mentis
 Kualitas : kesadaran tidak berubah
 Afek : normal (sesuai)
 Emosi : cemas
 Orientasi :
 Tempat : baik
 Waktu : baik
 Orang : baik
 Proses berpikir :
 Bentuk : realistik
 Arus : koheren
 Isi : realistik
 Persepsi : normal
 Daya ingat : baik
 Intelegensi : normal
 Psikomotor : normal
  Kemauan :
 ADL : menurun
 Sosial : menurun
 Hobi : menurun

3. Assesment
Pada kasus ini, diagnosis Gangguan Psikosomatis ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan status mental :
a. Anamnesis : keluhan utama nyeri perut, sesak sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan keluhan muncul setelah pasien berkeluarga. Pasien juga sering
merasakan cemas dan ketakutan.
b. Pemeriksaan fisik : keadaan umum pasien tidak tampak sakit dan tidak ada kelainan.
c. Pemeriksaan status mental : tampak cemas. Serta ada penurunan dalam ADL dan
hubungan sosial. Pasien juga tidak minat melakukan hobinya.

4. Plan
Terapi di IGD
- Edukasi pasien
- Konsul Sp.KJ

Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani perawatan
lanjutan dan dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (Sp.KJ) karena pasien
menderita gangguan psikosomatis yang memerlukan pengobatan dalam jangka panjang
dan membutuhkan dukungan dari keluarga.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis Kedokteran jiwa (Sp.KJ) untuk
mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Edukasi pasien mengenai 1 hari dilakukan terapi konservatif oleh
penyakit dan terapi Sp.KJ
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi Sp.KJ
 KASUS JIWA

Gangguan Psikosomatis

Disusun oleh :

dr. Sofia Kusumadewi

Dokter Internship RSUD Purbalingga

Pendamping :

dr. Gunawan Santosa

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURBALINGGA
PURBALINGGA – JAWA TENGAH

2017