PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Dovi Pratama

Nama Wahana: Rumah Sakit Islam Sunan Kudus, Kudus
Topik: Perforasi Gaster
Tanggal (kasus) : 2 Oktober 2017
Tanggal Presentasi : 30 November 2017 Pendamping : dr. Utari dan dr. Wawan
Tempat Persentasi : Rumah Sakit Islam Sunan Kudus, Kudus
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Tujuan: Menegakkan diagnosis dan melakukan manajemen terapi yang tepat pada pasien
dengan perforasi gaster
Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi
Data Pasien: Nama: Tn. Dj No.Registrasi: 279366
Umur : 52 tahun
Nama klinik RS Islam Sunan Kudus
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien laki-laki umur 52 tahun datang ke IGD jam 18.20 diantar keluarga dengan keluhan
nyeri perut. Pasien mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya
dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen.
Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau
mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan
terasa lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+).
Demam (-). BAB (+), 1-2 x/hari, feses normal seperti biasa. BAK (+) dalam batas normal.
Sejak 3 bulan terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati,

1
 dirasakan hilang timbul.

2. Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal.
3. Riwayat keluarga:
Riwayat keluarga sakit yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat keluarga penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga kencing manis disangkal.

4. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sehari-sehari sebagai kuli bangunan, beberapa
tahun terakhir sering mengkonsumsi jamu pegel linu. Hampir 3 – 5 kali dalam seminggu
pasien mengkonsumsi jamu tersebut.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37,3 0C
SpO2 : 98 %

PEMERIKSAAN FISIK (Primary Survey)

 Airway : Bebas
 Breathing : Spontan, Frekuensi nafas 20 x/menit, regular
 Circulation : Akral hangat, CRT < 2”, frek nadi 80 x/menit. Tidak dicurigai tanda
kelainan sirkulasi dan syok.
 Disability : GCS 15 (E4 M6 V5)

2
STATUS GENERALIS
A. Kepala : mesochepal, rambut hitam pendek
B. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+), reflek cahaya (+/+)
normal, pupil isokor (3mm/ 3mm), mata cekung (-/-), perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis
(-/-)
C. Hidung : bentuk normal, secret (-), darah (-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
D. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+)
E. Telinga : bentuk normal, secret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)
F. Tenggorokan : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil 𝑇1 - 𝑇1
G. Leher : bentuk normal, kelenjar getah bening tidak membesar, trakea di tengah,
kelenjar thyroid tidak membesar
H. Thorax
Bentuk : kesan normal, tidak ditemukan deformitas maupun kelainan
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas 88x/ menit, regular, bising (-)
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

I. Abdomen
- Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak nampak hematom,

3
 warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak
- Auskultasi : Peristaltik menurun
- Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri tekan seluruh
lapang perut, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba
- Perkusi : Hipertimpani, pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),
Shifting Dullness (-). tidak ada nyeri ketok CVA
- Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-)

J. Ekstremitas
Akral dingin : Oedema :
- - - -
- - - -
Sianosis : Kekuatan :
- - 5 5
- - 5 5
Capillary refill time < 2 detik

K. Pemerisaan Neurologis
- Kekuatan motorik : dbn
- Sensibilitas : dbn
- Lateralisasi -
- Refleks Fisiologis Superior : +n / +n
Inferior : +n / +n
- Refleks Patologis -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Darah Rutin
2. EKG
3. BNO 2 Posisi

4
EKG :

Hasil : HR 75x/ menit. Normo sinus rithm.

DIAGNOSIS IGD :
Abdominal Pain dd : Peritonitis e.c. perforasi gaster, Peritonitis e.c. App. Perforasi,

TERAPI DI IGD :
1. Infus RL 500 ml loading dilanjutkan infus RL 20 tpm.
2. Inj. Ketorolac 1 amp
3. Lapor dr.Nassrudin Sp.B, Advice dr. Nassrudin Sp.B : (jam 19.00)
a. Karena VU penuh dan pasien masih kesakitan tidak bisa turun untuk BAK maka di pasang DC
b. Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
c. Nanti dilihat

5
BNO 2 Posisi :

Hasil : Gambaran pneumoperitonium disertai gambaran dilatasi colon ascenden dan fekal material di
regio colon.

Advice visite dr. Nassrudin Sp.B : (jam 19.30)

1. Inf. RL loading 500 ml dilanjutkan 20 tpm
2. Inf. Metronidazol 3 x 1
3. Inj. Ranitidin 3 x 1
4. Lab.tambahan : HbsAg, CT/BT, Ureum, creatinin, Elektrolit
5. Radiologi tambahan : x-foto Thoraks
6. Pasang NGT
7. Rencana OP Laparotomi Eksplorasi

6
X-foto Thorak :

HASIL LABORATORIUM : (Hasil Keluar Lengkap jam 20.30)

Hematologi :
1. Hemoglobin : 14,0 8. MCHC : 34, 8
2. Hematokrit : 41,9 9. Hitung Jenis Leukosit :
3. Leukosit : 6600 a. Eosinofil :1
4. Trombosit : 219.000 b. Basofil :0
5. Eritrosit : 4,72 juta c. N. Segmen : 75
6. MCV : 89 d. Limfosit : 15
7. MCH : 30,9 e. Monosit :8
Kimia Darah :
1. GDS : 111
2. Ureum : 65
3. Creatinin : 0,94
4. Natrium : 147
5. Kalium : 5,15
6. Chlorida : 116

7
 7. Calcium : 8,4
8. Magnesium : 1,9
Serologi :
1. Rapid : non reaktif
2. HbsAg : Positif

OP Laparotomi Eksplorasi CITO (jam 21.30)

1. Operasi mulai jam 21.50

2. Operasi selesai jam 22.50
3. Perintah Post Operasi :
a. Puasa 3 hari, Balance Cairan
b. Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
c. Inf. Metronidazole 500 mg / 8 jam
d. Asam Traneksamat 1 amp / 8 jam

HASIL FOLLOW UP PASIEN

3 Oktober 2017 4 Oktober 2017 5 Oktober 2017 6 Oktober 2017

(Bangsal) (Bangsal) (Bangsal) (Bangsal)

SUBYEKTIF Nyeri perut Post OP Nyeri perut Post OP, Nyeri perut Post OP, Nyeri perut Post OP
Flatus Flatus mulai berkurang,
Flatus, BAB 1x
warna hitam.

OBYEKTIF KU : baik KU : baik KU : baik KU : baik

VS : VS : VS : VS :
TD: 100/ 70 mmHg TD: 100/ 70 mmHg TD: 130/ 90 mmHg TD: 120/ 70 mmHg
N: 80 kali/ menit, N: 80 kali/ menit, N: 84 kali/ menit, N: 84 kali/ menit,
regular, isi dan regular, isi dan regular, isi dan regular, isi dan
tegangan cukup tegangan cukup tegangan cukup tegangan cukup
Rr: 20 kali/ menit Rr: 20 kali/ menit Rr: 20 kali/ menit Rr: 20 kali/ menit
S: 38 ℃ S: 38 ℃ S: 37,8 ℃ S: 37,8 ℃

8
PEMR
PENUNJANG
ASSESMENT Perforasi Gaster post Perforasi Gaster post Perforasi Gaster post Perforasi Gaster post
laparotomi H.1 laparotomi H.2 laparotomi H.3 laparotomi H.4

TERAPI  IVFD RL 20 tpm  IVFD RL 20 tpm  IVFD RL 20 tpm  IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ranitidin 1  Inj. Ranitidin 1  Inj. Ranitidin 1  Inj. Ranitidin 1
Ampul/ 8 jam Ampul/ 8 jam Ampul/ 8 jam Ampul/ 8 jam
 Inj. Ceftriaxon 2  Inj. Ceftriaxon 2  Inj. Ceftriaxon 2  Inj. Ceftriaxon 2
gr/ 24 jam gr/ 24 jam gr/ 24 jam gr/ 24 jam
 Inf.  Inf.  Inf.  Inf.
Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole
500 mg/8 jam 500 mg/8 jam 500 mg/8 jam 500 mg/8 jam
 Inj. Asam  Inj. Asam  Inj. Asam  Inj. Asam
Traneksamat 500 Traneksamat 500 Traneksamat 500 Traneksamat 500
mg / 8 jam mg / 8 jam mg / 8 jam mg / 8 jam
 Inf. Paracetamol  Inf. Paracetamol  Inf. Paracetamol  Inf. Paracetamol
1 gr / 8 jam 1 gr / 8 jam 1 gr / 8 jam 1 gr / 8 jam
 Ganti Balut  Aff NGT
 Aff Drain  Aff DC
 Minum sedikit-
sedikit melalui
NGT.

Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Terapi

7 Oktober 2017 Nyeri post operasi KU : baik Perforasi Gaster BLPL

(bangsal) berkurang, flatus, VS : post laparotomi
Obat rawat jalan :
sudah tidak lemes TD: 120/ 70 mmHg eksplorasi H.5
N: 84 kali/ menit,  Cefadroxil 2x1
regular, isi dan  Paracetamol 3x1
tegangan cukup
Rr: 20 kali/ menit
S: 37,8 ℃

9
ASSESMENT:
 Perforasi gaster adalah penyakit yang disebabkan oleh komplikasi serius dari penyakit
ulserasi peptik
 Perforasi gaster dapat terjadi diawali dengan adanya ulkus gaster
 4 tipe ulkus gaster sesuai dengan lokasi yang sering terjadi :
 Tipe 1. (55%) Proksimal korpus dan antrum
 Tipe 2. (25%) Menyertai ulkus duodenum
 Tipe 3. (15%) prepilorik sampai pilorirus
 Tipe 4. (5%) kurvatura mayor sampai gastroesofageal junction

ETIOLOGI
 Perforasi gaster tidak lepas dari komplikasi akut dari ulkus gaster
 Penyebab ulkus gaster :
 Infeksi Helicobakter pylori
 Obat-obatan (OAINS, kortikosteroid)
 Gaya hidup
 Stres psikologi
 Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut

PATOFISIOLOGI
 Lapisan mukus lambung yang tebal merupakan garis depan pertahanan terhadap
autodigesti
 H.pylori, OAINS → perubahan kualitatif lambung yang dapat mempermudah terjadinya
degradasi mukus oleh pepsin → mengubah permeabilitas sawar epitel → difusi balik
asam klorida → Histamin dikeluarkan → sekresi asam dan pepsin lebih lanjut →
berlangsung terus menerus → Perluasan lewat submukosa dan muskularis → tukak
dalam → Perforasi

10
GEJALA KLINIS
 Nyeri seperti ditikam di epigastrium → fase akut
 Nyeri subyektif → dirasakan pada waktu bergerak
 Bila telah terjadi peritonitis bakteria → suhu badan naik, takikardia, hipotensi, dan
penderita tampak letargik
DIAGNOSIS
 Nyeri objektif → nyeri ketika digerakkan, seperti palpasi, nyeri tekan lepas, colok dubur,
tes psoas, dan tes obturator
 Defans muskuler
 Pekak hati menghilang
 Peristalsis usus menurun sampai hilang
 Laboratorium : Hb, Leukosit meningkat, HCT meningkat
 Foto polos abdomen : udara bebas di dalam kavitas peritonealis.

PENATALAKSANAAN
 Resusuitasi cairan
 Pipa nasogastrik
 Kateter Foley
 Antibiotik broad-spectrum
 Eksplorasi laparotomi

PROGNOSIS
Faktor prognosis dipengaruhi oleh :
 Pasien jatuh dalam keadaan shock
 Penurunan fungsi ginjal
 Keterlambatan dalam tindakan pembedahan
 Memiliki riwayat penyakit lain
 Usia melebihi 70 tahun
 Sirosis
 Gangguan imunokompromaise
 Lokasi dari perforasi

11
EDUKASI:
 Diagnosis penyakit, komplikasi yang dapat terjadi, rencana pengobatan dan efek samping
obat dan prognosis.
 Edukasi untuk mengurangi atau menghentikan konsumsi jamu pegel linu secara
berlebihan.
 Edukasi rencana diit di rumah dalam proses penyembuhan sesuai dengan anjuran Bagian
gizi.

DAFTAR PUSTAKA :
1. Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan
Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta, 2004. Hal. 541-59.
2. Sylvia A.Price, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi Konsep Klinis proses-proses penyakit
volume 1, Edisi 6, EGC : Jakarta, 2006

12