SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
No. KTP : ……………………………
No. Rekening : ……………………………

2 Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Nama KPB : ……………………………

Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………
Provinsi : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menyelesaikan pembangunan peningkatan kualitas
dalam program BSPS hingga batas waktu tanggal .... Desember 2018. Segala akibat dari penggunaan
dana BSPS menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

2. Ketua KPB 1. Penerima Bantuan

Materai 6000

...................... .............................
Diketahui Oleh,
Koordinator Fasilitator Fasilitator

Rio Aditya P, ST, MT ……………………………

Ka. Tim Teknis Kabupaten Tim Teknis Desa / Kelurahan

Ir. Akhlis ………………………………………….

NIP. 19620414 199401 1 003
Keterangan :

- Lembar asli disertakan ke Laporan Penggunaan Dana Tahap 2

- Lembar kopi diserahkan kepada pemilik rumah