BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Rohana

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk : 27 November 2018

No. Rekam Medik : 03 72 00

2.2 Anamnesa

2.2.1 keluhan utama : Nyeri dada

2.2.2 Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Meuraxa dengan keluhan nyeri dada sejak kurang
lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit ketika pasien sedang istirahat. Pasien
mengeluhkan nyeri di dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri seperti ditekan dan
berdebar-debar. Durasi nyeri dada dirasakan lebih dari 30 menit dan nyeri dada tersebut
tidak hilang dengan istirahat. Selama nyeri dada, pasien merasakan sesak napas,
berkeringat dingin dan mual disangkal. Pasien dapat tidur dengan 1 bantal dan tidak pernah
terbangun dari tidur akibat sesak. Ini merupakan serangan ketiga. 2 tahun yang lalu pasien
pertama kali mengalami nyeri dada, pasien pernah dirawat di RSUD Meuraxa dan rajin
kontol poli jantung. 3 bulan yang lalu pasien juga dirawat di RSUD Meuraxa dengan
keluhan sama. Pasien mengaku jika pasien mengalami stres yang cukup tinggi atau
kelelahan keluhan tersebut muncul. Gejala selama episode terasa berat, dengan skor EHRA
II. Episode saat serangan biasanya berlangsung 30 menit.

2
 2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi
 Penyempitan jantung ( pasien tidak teratur minum obat )
 Dislipidemia (-)
 DM (-)

2.2.4 Riwayat pengobatan

 Amlodipin 10 mg
2.2.5 Riwayat Keluarga

 Tidak ada kelurga yang menderita penyakit jantung dan meninggal

mendadak
 Hipertensi (+) dari ibu
 Dislipisemia (-)
 Diabetes melitus (-)
2.2.6 Faktor Resiko Atrial Fibrilasi

 Hipertensi
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit vaskular Perifer
 Penyakit serebrovaskular Perifer
 Stroke
 Diabetes
 Penyakit Paru Kronik

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Tanda vital

Tekanan darah : 135/100 mmHg

Nadi : 131x /menit

3
 Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7ºC

Status lokalis

 Pemeriksaan kepala
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Bibir : sianosis -/-

 Pemeriksaan leher
Limfadenopati : -
JVP : 5 -2cm H2O
 Pemeriksaan dada
Inspeksi : Normochest, simetris.
Palpasi : Massa tumor (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler ( +/+ ) Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

 Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V LMCS
Perkusi : Tidak di periksa
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler,gallop(-)murmur (-)

 Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : simetris, dalam batas normal

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+) Asciters (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba

 Pemeriksaan ekstremitas
Edema (-)
Akral hangat

4
2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Elektrokardiografi

 EKG 12 sandapan

Interpretasi : Sinus Rhythm, HR 62 x/i, Normoaxis, P Wave normal Interal PR 0,16”

QRS durasi 0.08 ST-Elevasi lead II, III, aVF, ST-Depresi lead I, aVL, T-inversi (-) , Q
patologis(-) LVH (+), RVH(-), LAE(-), RAE(-)

 EKG Sandapan Kanan

Interpretasi : Sinus Rhythm, ST Elevasi lead V3R,V4R.

Kesimpulan : Sinus rhythym dengan kecurigaan iskemik inferior infark inferior dan RV
infark

2.4.2 Laboratorium

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hb 14,6 g/dL 13 - 18 g/dL

Trombosit 291.103/mm3 (150 - 450).103/mm3

Leukosit 6,9 4,0-10,0 103/mm3

Ureum 55 mg/dL 10 - 50 mg/dL

5
 Kreatinin 1,0 mg/dL < 1,3 mg/dL

GDS 93 mg/dL 70-160 mg/dL

Natrium 144 mmol/L 135-145

Kalium 3,9 mmol/L 3,6-5,1

Chlorida 108 mmol/L 95-108

2.4.2 Radiologi
Foto Thorax AP

Hasil
COR :Tampak kalsifikasi aortic knob

CRT 63 %

Pulmo : Tak tampak infiltrat,

tampak peningkatan pulmonal vascularity.

sinus prenicocostalis kanan kiri tajam

Kesimpulan : Cardiomegali dengan aortosklerosis

2.5 Diagnosa Kerja

Atrial fibrilasi RVR

6
2.6 Penatalaksanaan :

1. Bed rest
2. O2 3-4 L nasal canul
3. IVFD RL 20 gtt/menit
4. Inj. Lovenox 0,4 cc / 12 jam
5. Inj. Pantoprazole 1 vial /12 jam
6. Digoxin 1 x 0,25 mg

 Follow IGD
Tanda Vital
Tanggal Jam Terapi
TD HR RR SpO2
O2 3-4 L Nasal Canul
IVFD RL 20 gtt/i
07.00 135/34 66 28 100 Loading aspilet 4 tab
Loading Clopidogrel 4 tab
14/11/201
8
07.25 139/91 58 28 100 Mulai Fibrinolitik
07.50 85/51 66 24 100 Loading cairan RL 100 cc
08.10 89/50 56 26 100 Drip dobutamin 5 meq (4,2 cc/Jam)
08.25 90/54 45 24 100 Fibrinolitik selesai

EKG Post Fibrinolitik 1 jam

Interpretasi : Sinus Bradikardi, HR 50 x/i, Normoaxis, P Wave normal Interal PR 0,16”

QRS 0.08, ST-Elevasi lead III, ST-Depresi aVL, T-inversi (-) , Q patologis (-),LVH(+),
RVH(-), LAE(-), RAE(-)

Kesimpulan : Sinus bradikardi dengan resolusi segmen ST di inferior.

Pasien Pindah ICCU 14.00 WIB

 EKG jam 14.41 WIB

7
Interpretasi : Sinus rhythm, HR 60 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16”
QRS 0.08” ST-Elevasi (-), ST-Depresi , T-inversi lead III , Q patologis lead (-), LVH(+),
RVH(-), LAE(-), RAE(-).

Kesimpulan : Sinus rhythm dengan resolusi segmen ST di inferior

Follow Up

Tanggal S O A P/Th
14/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI 1. Bed rest
(H1) dada TD :115/71 mmHg Inferior RV 2. O2 3-4 L nasal canul
berkurang HR : 64 x/i reguler infark Killip 1 3. IVFD RL 20 gtt/menit
hilang- RR : 22 x/i Onset 1 Jam 4. Aspilet 1x80 mg
timbul T : 36,7 post 5. Clopidogrel 1x75 mg
Sesak SpO2 : 98 % fibrinolitik 6. Sivastatin 1x20 mg
nafas 7. Laxadine sry 1x cth 2
berkurang PF : 8. Alprazolam 1x0,25 mg
mual (+) Kepala : 9. Lovenox 2 x 0,6 cc 6 jam
mata : anemis -/-, ikterik :- post streptokinase
THT : Dbn ( ganti diviti 2,5 /hr SC )
Leher : JVP (5-2) CmH2O
Thorax :
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+):
rongki (-)Wheezing (-)
Abdomen : Soepel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

8
15/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI Inferior 1. Bed rest
(H2) dada TD : 123/73 mmHg RV infark Killip 2. O2 3-4 L nasal canul
berkurang HR : 60 x/i reguler 1 Onset 1 Jam 3. IVFD RL 20 gtt/menit
hilang- RR : 20 x/i post 4. Aspilet 1x80 mg
timbul T : 36,8 fibrinolitik 5. Clopidogrel 1x75 mg
Sesak SpO2 : 98 % 6. Sivastatin 1x20 mg
nafas (-) PF : 7. Laxadine sry 1x cth 2
mual (-) Kepala : 8. Alprazolam 1x0,25 mg
mata : anemis -/-, ikterik :- 9. Diviti 2,5 /hr SC (H 2)
THT : Dbn
Leher : JVP (5-2) CmH2O
Thorax :
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+):
rongki (-)Wheezing (-)
Abdomen : Soepel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

Interpretasi : Sinus Bradikardi, HR 58 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16”

QRS 0.06” ST-Elevasi (-), ST-Depresi , T-inversi lead III, aVF, Q patologis (-),LVH (+),
RVH(-), LAE(-), RAE(-).

Kesimpulan : Sinus bradikardi dengan resolusi segmen ST di inferior

Tanggal S O A P/Th
16/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI 1. Bed rest
(H2) dada (-) TD : 112/70 mmHg Inferior RV 2. O2 3-4 L nasal canul
Sesak HR : 63 x/i reguler infark Killip 1 3. IVFD RL 20 gtt/menit
nafas (-) RR : 20 x/i Onset 1 Jam 4. Aspilet 1x80 mg
mual (-) T : 36,7 post 5. Clopidogrel 1x75 mg
SpO2 : 98 % fibrinolitik 6. Sivastatin 1x20 mg

9
 7. Laxadine sry 1x cth 2
PF : 8. Alprazolam 1x0,25 mg
Kepala : 9. Diviti 2,5 /hr SC (H 3)
mata : anemis -/-, ikterik :- 10. Bisoprolol 1x1,25 mg
THT : Dbn * ACC pindah ruangan
Leher : JVP (5-2) CmH2O
Thorax :
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+):
rongki (-)Wheezing (-)
Abdomen : Soepel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

Interpretasi : Sinus rhythm, HR 63 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16” QRS
0.08” ST-Elevasi (-),ST-Depresi , T-inversi lead II III, aVF,Q patologis (-) LVH (+), RVH(-),
LAE(-), RAE(-).

Kesimpulan : Sinus rhythm dengan kecurigaan evolusi segmen ST

10
Tanggal S O A P/Th
17/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI 1. Bed rest
(H4) dada (-) TD : 132/84 mmHg Inferior RV 2. IVFD RL 20 gtt/menit
Sesak HR : 62 x/i reguler infark Killip 1 3. Aspilet 1x80 mg
nafas (-) RR : 20 x/i Onset 1 Jam 4. Clopidogrel 1x75 mg
mual (-) T : 36,7 post 5. Sivastatin 1x20 mg
PF : fibrinolitik 6. Laxadine sry 1x cth 2
Kepala : 7. Alprazolam 1x0,25 mg
mata : anemis -/-, ikterik :- 8. Diviti 2,5 /hr SC (H 4)
THT : Dbn 9. Bisoprolol 1x1,25 mg
Leher : JVP (5-2) CmH2O
Thorax :
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+):
rongki (-)Wheezing (-)
Abdomen : Soepel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

Interpretasi : Sinus rhythm, HR 62 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16” QRS
0.08” ST-Elevasi (-), ST-Depresi,T-inversi lead II III, aVF, Q patologis (-), LVH (+), RVH(-),
LAE(-), RAE(-).

Kesimpulan : Sinus rhythm dengan kecurigaan evolusi segmen ST

11
Tanggal S O A P/Th
18/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI 1. Bed rest
(H5) dada (-) TD : 120/64mmHg Inferior RV 2. IVFD RL 20 gtt/menit
Sesak HR : 64 x/i reguler infark Killip 1 3. Aspilet 1x80 mg
nafas (-) RR : 20 x/i Onset 1 Jam 4. Clopidogrel 1x75 mg
mual (-) T : 36,7 post 5. Sivastatin 1x20 mg
PF fibrinolitik 6. Laxadine sry 1x cth 2
PF : 7. Alprazolam 1x0,25 mg
Kepala : 8. Diviti 2,5 /hr SC (H 5)
mata : anemis -/-, ikterik :- 9. Bisoprolol 1x1,25 mg
THT : Dbn
Leher : JVP (5-2) CmH2O
Thorax :
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+):
rongki (-)Wheezing (-)
Abdomen : Soepel, BU (+)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

Interpretasi : Sinus rhythm, HR 64 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16” QRS
0.08” ST-Elevasi (-), ST-Depresi , T-inversi lead II III, aVF , Q patologis lead III, aVF, LVH
(+), RVH(-), LAE(-), RAE(-).

Kesimpulan : Sinus rhythm dengan kecurigaan evolusi segmen ST

12
Tanggal S O A P/Th
19/11/18 Nyeri Kesadaran : CM STEMI 1. Bed rest
(H6) dada (-) TD : 98/60mmHg Inferior RV 2. IVFD RL 20 gtt/menit
Sesak HR : 60 x/i reguler infark Killip 1 3. Aspilet 1x80 mg
nafas (-) RR : 20 x/i Onset 1 Jam 4. Clopidogrel 1x75 mg
mual (-) T : 36,7 post 5. Sivastatin 1x20 mg
PF : fibrinolitik 6. Laxadine sry 1x cth 2
Kepala : 7. Alprazolam 1x0,25 mg
mata : anemis -/-, ikterik :- 8. Bisoprolol 1x2,5 mg
THT : Dbn
Leher : JVP (5-2) CmH2O Acc PBJ
Thorax : Obat pulang
COR : S1/S2 reguler,
murmur (-); gallop (-) 1. Aspilet 1x80 mg
Pulmo : Vesikuler (+): 2. Clopidogrel 1x75 mg
rongki (-)Wheezing (-) 3. Sivastatin 1x20 mg
Abdomen : Soepel, BU (+) 4. Bisoprolol 1x2,5 mg
Ekstremitas : akral hangat,
edema (-)

Interpretasi : Sinus rhythm, HR 60 x/i, Normoaxis, P Wape normal Interval PR 0,16” QRS
0.08” ST-Elevasi (-), ST-Depresi , T-inversi lead II III, aVF , Q patologis lead III, aVF, LVH
(+), RVH(-), LAE(-), RAE(-)

Kesimpulan : Sinus rhythm dengan kecurigaan evolusi segmen ST

13
14