FORM PELAKSANAAN PENGECORAN

PEKERJAAN :
KONTRAK NO :
TANGGAL :

No :
FORMULIR IJIN COR
Tgl. :
1. Lokasi Pengecoran :
2. Type / Klas Pondasi :
3. Struktur :
4. Gambar Referensi :
5. Grade / Mutu Beton :
6. Alat Pencampur Beton :
7. Bahan Tambahan :
8. Metode Pengecoran :

9. Peralatan Pengecoran : Concrete Pump Small Concrete Mixer

Mix Truck Vibrator
Crane Lain - lain :

10. Jumlah Material Beton : Estimasi Volume : M²

Pc kg Beton
Pasir kg
Split kg Semen (PC) : Kg , Type = 1 PPC
Air ltr
Pasir : M³

Koral / Kerikil : M³

Bahan : Ltr
Tambahan

11. Contoh Benda Uji ( Kubus / Silinder ) : Bh

12. Tenaga Kerja : Orang
13. Penanggung Jawab :
Persiapan Pekerjaan Pengecoran
14. Penanggung Jawab :
Pekerjaan Pengecoran
15. Penanggung Jawab K3 :

Dibuat / Diajukan Oleh :

KONTRAKTOR
PT. GUNTUR JAYA MAKMUR

Pengawas Sipil Staff Pelaksana Site Manager / Engineer

 A. CHECKLIST PELAKSANAAN PENGECORAN

Pekerjaan : No :
Kontak : Tanggal : Tgl :
Kontraktor :
Lokasi : Waktu :
Kesiapan Paraf Pemeriksa
No. Uraian
OK NO Pengawas
1 Pengukuran
− Dimensi
2 Bekesting (Formwork)
− Keseluruan Bekesting
− Bentuk dan Ukuran
− Kualitas Bahan Bekesting
− Kekuatan
− Bagian Tertahan Cor (Blockouts)
− Penyerongan Bentuk Pada Sudut
(Bevel/Charmfer)
− Sambung
− Penahan Akhir (Stopend)
− Kebersihan Bekesting
3 Pembesian (Reinforcement Bar
− Kondisi dan Ukuran Besi Yang Digunakan
− Jumlah dan Ukuran Besi Yang Digunakan
− Jarak dan Ukuran Besi Beton
− Tipe dan Kualitas Besi Beton
− Ikatan Kawat Bindrat
− Bengkokan Besi dan Sengkang
− Penahan Besi Beton
− Panjang Overstack Besi Beton
− Selimut Beton
− Kebersihan Besi Beton
4 Sambungan Konstruksi dan Sambungan Perluasan
− Dipasang Sesuai Desain Atau Gambar
− Letak atau Pondasi dan Jenis Waterstop
5 Bahan Yang Melekat (Embedded Material)
− Letak atau Posisi
− Terpasang Kuat
Keterangan Cuaca : Cerah Berawan

Berangin Hujan
 Mengetahui
Penanggung Jawab K2 & K3 Penanggung Jawab Pekerjaan

(.................................) (.................................)
Pengawas Site Manager
ECORAN

Paraf Pemeriksa
Keterangan
Kontraktor

..........,....................... 20....
Penanggung Jawab Pekerjaan

(.................................)
Site Manager
 A. CHECKLIST PELAKSANAAN PENGECORAN
Pekerjaan : No :
Kontrak :
Tanggal : Tgl :
Kontraktor : Waktu :
Lokasi :

1 Lokasi Pengecoran :
2 Struktur :
3 Gambar Referensi :
4 Grade/Mutu Beton :
5 Alat Pencampuran Beton :
6 Bahan Tambahan (Additive) :
7 Metode Pengecoran : Ready Mix / Site Mix
8 Peralatan Pengecoran :
Concrete Pump Small Conctere Mixer

Mix Truck Vibrator

Crane Lain-lain
Mutu Beton
9 Jumlah Material Beton : Estimasi Volume Beton : mᵌ
Semen : sak
Pasir : mᵌ
Koral : mᵌ
Bahan Tambahan : kg
10 Jumlah Material Beton : buah, diuji pada hari ke - dan ke -
11 Penyelesaian (Finishing) : Permukaan Beton :
Metode Perawatan :
12 Tenaga Kerja : Orang
13 Penanggung Jawab
Persiapan Pekerjaan Pengecoran :
14 Penanggung Jawab
Persiapan Pengecoran :
15 Penanggung Jawab
K2 & K3 :

..........,....................... 20....
Penanggung Jawab K2 & K3 Penanggung Jawab Pekerjaan
(.................................) (.................................)
 Small Conctere Mixer

Vibrator

Lain-lain

Type :

dan ke -

................ 20....
 B. LAMPIRAN DIMENSI PONDASI CT, CVT, LA atau PI
PEKERJAAN :
KONTRAK NO :
TANGGAL :
LOKASI :

DAFTAR PEMERIKSAAN
PRA - PENGECORAN BETON
Lokasi Pengecoran :
Type / Klas Pondasi :
Gambar Referensi :
PARAF PEMERIKSA
No. KETERANGAN
Kontraktor (GJM) Kontraktor (GJM) Mandor Sipil
A Pembesian :
1
2
3
B Potongan :
1
2
3
4
5
6
7
8
C Tampak Atas :
1
2
3
KETERANGAN : KEADAAN CUACA :

Dibuat / Diajukan Oleh :

KONTRAKTOR
PT. GUNTUR JAYA MAKMUR

Mandor Sipil Staff Pelaksana

No. :
Tgl. :

CATATAN
Cerah Berawan
Berangin Hujan

Site Manager / Engineer

 FORM PELAKSANAAN PENG
PEKERJAAN :
KONTRAK NO :
TANGGAL :

DAFTAR PEMERIKSAAN
PRA - PENGECORAN BETON
Lokasi Pengecoran :
Type / Klas Pondasi :
Gambar Referensi :
No. KETERANGAN
A Pembesian :
1
2
3
4
5
6
7
8
B Potongan :
1
2
3
4
5
6
7
C Tampak Atas :
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KETERANGAN :
 Dibuat / Diajuk

KONTRAK
PT. GUNTUR JAY

Mandor Sipil
 FORM PELAKSANAAN PENGECORAN PONDASI DS

FTAR PEMERIKSAAN No. :

- PENGECORAN BETON Tgl. :

PARAF PEMERIKSA
CATATAN
Kontraktor (GJM) Kontraktor (GJM) Mandor Sipil

KEADAAN CUACA : Cerah

Berangin
 Dibuat / Diajukan Oleh :

KONTRAKTOR
PT. GUNTUR JAYA MAKMUR

Staff Pelaksana Site Manager / Engineer

 :
. :

CATATAN

Berawan
Hujan
Site Manager / Engineer
 FORM PELAKSANAAN PENG
PEKERJAAN :
KONTRAK NO :
TANGGAL :

DAFTAR PEMERIKSAAN
PRA - PENGECORAN BETON
Lokasi Pengecoran :
Type / Klas Pondasi :
Gambar Referensi :
No. KETERANGAN
A Pembesian :
1
2
3
4
5
6
7
B Potongan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C Tampak Atas :
1
2
3
4

KETERANGAN :
 Dibuat / Diajuk

KONTRAK
PT. GUNTUR JAY

Mandor Sipil
 FORM PELAKSANAAN PENGECORAN PONDASI CB

FTAR PEMERIKSAAN No. :

- PENGECORAN BETON Tgl. :

PARAF PEMERIKSA
CATATAN
Kontraktor (GJM) Kontraktor (GJM) Mandor Sipil

KEADAAN CUACA : Cerah

Berangin
 Dibuat / Diajukan Oleh :

KONTRAKTOR
PT. GUNTUR JAYA MAKMUR

Staff Pelaksana Site Manager / Engineer

 :
. :

CATATAN

Berawan
Hujan
Site Manager / Engineer