RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373

Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 02/Sk-Dir/RSSA/IX/2017

TENTANG
PENETAPAN STAF YANG DIDELEGASIKAN UNTUK MEMBERIKAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )
DI RS.SURYA ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya

pelayanan kesehatan, maka dipandang perlu ditetapkan staf yang
didelegasi untuk memberikan persetujuan tindakan medis (informed
consent) di Rumah Sakit Surya Asih.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a ,perlu

ditetapkan Keputusan Direktur RS. Surya Asih tentang Penetapan
staf yang didelegasikan untuk memberikan persetujuan tindakan
medik (Informed Consent) di RS. Surya Asih.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009

tentang Pokok kesehatan

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Medis

3. Permenkes RI Nomor 585 / Menkes / Per / IX / 1989 Tentang

Persetujuan Tindak Medis.

4. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.

00. 06. 3.5. 1866 Tanggal 21 April 1999 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. SURYA ASIH TENTANG PENETAPAN

STAF YANG DI DELEGASIKAN UNTUK MEMBERIKAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Kesatu : Susunan Staf yang di delegasikan untuk memberikan persetujuan tindakan

Medik (Informed Consent) sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Petugas medis ( dokter, perawat, bidan ) diharuskan memberikan penjelasan

dan pasien/ keluarga menandatangani formulir informed consent
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Pringsewu
Padatanggal : 01 September 2017
Direktur RS. Surya Asih

dr. Hetti Frawati Br. Simamora

NIK : 01. 43052013
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

LAMPIRAN 1
Keputusan Direktur RS. Surya Asih
Nomor : 02/Sk-Dir/RSSA/IX/2017
Tanggal : 01 September 2017

SUSUNAN STAF YANG DIDELEGASIKAN UNTUK MEMBERIKAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )
DI RS.SURYA ASIH

No Nama Staf Jabatan

1 dr. Hetti Frawati Br. Simamora Dokter Umum
2 dr. A Hevrima Silyati HTM Dokter Umum
3 dr. Ovi Rizky Astuti Dokter Umum
4 dr. Hafidz Al Rusdy Dokter Umum
5 dr. Triyani Rositasari Dokter Umum
6 dr. Jumairis Dokter Umum
7 dr. Neli Widiastuti Dokter Umum
8 dr. Ayuningtyas Caka Handayani Dokter Umum
9 dr. Priska Arni Kesumadewi Dokter Umum
10 dr. Agung Wicaksono Dokter Umum
11 Neti Herawati, Amd. Kep Perawat
12 Siska Maria Dwitawati, Amd.Kep Perawat
13 Ediy Sutrisno, Amd. Kep Perawat
14 Mailani, Amd. Kep Perawat
15 Lita Primi Yuliati, Amd. Kep Perawat
16 Ekawati, Amd. Kep Perawat
17 Eka Listianingsih, Amd. Kep Perawat
18 Herlita Damayanti, Amd. Kep Perawat
19 Susanti, Amd. Keb Bidan
20 Ika Irawati, Amd. Keb Bidan
21 Maya Nila Safitri, Amd. Keb Bidan
22 Nuzulia Sa’diyah, Amd. Keb Bidan
23 Riska Octa Fatimah, Amd. Keb Bidan
24 Natalia Dwi Hartati, Amd. Keb Bidan
25 Riki Lutfhi Utari, Amd. Keb Bidan
26 Nur Ahmad, Amd. Rad Radiografer
RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Ditetapkan di : Pringsewu
Padatanggal : 01 September 2017
Direktur RS. Surya Asih

dr. Hetti Frawati Br. Simamora

NIK : 01. 43052013