BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan normal umumnya dapat berlangsung lancar dan

janin dapat lahir tanpa intervensi. Kelancaran suatu persalinan
diperoleh dari keseimbangan antara faktor-faktor “P”, yaitu power
(his , passage (jalan lahir dan passenger (janin , !alaupun faktor
lainnya juga berperan seperti psychology (kondisi psikologis ibu ,
physician (dokter yang menolong , dan position (posisi ibu saat
melahirkan .

"ika salah satu faktor diatas mengalami kelainan, akan

terjadi persalinan lama atau sulit yang disebut distosia. #iperlukan
pengenalan dini dan pemahaman dari tiap faktor “P” tersebut
untuk mencegah misdiagnosis dan dapat memberikan penanganan
yang tepat pada distosia. $himkhada %, et al menyatakan pada
penelitiannya yang dilakukan di &ilipina, terdapa t banyak kasus
misdiagnosis pada kasus-kasus obstetri di perkotaan, yaitu '' untuk
cephalopelvic disproportion ()P# , '* untuk preeklamsia, dan + ,+
untuk perdarahan post partum *. isdiagnosis akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin.
?NJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kata “distosia” berasal dari bahasa unani, dys atau dus

berarti buruk atau jelek, dan tosia berasal dari tocos berarti
persalinan, sehingga arti dari distosia adalah persalinan lama,
persalinan yang sulit, atau persalinan yang memba!a akibat buruk
bagi janin maupun ibu. /stilah lain yang sering digunakan untuk
mendeskripsikan distosia adalah dysfunctional labor, failure to
progress, dan cephalopelvic disproportion ()P# .*

2.2 Etiologi

Penyebab distosia dibagi dalam tiga golongan+, yang akan dibahas satu persatu0

a Power , atau kelainan tenaga (his . Kelainan his baik pada kekuatan atau sifatnya
akan
menyebabkan hambatan pada persalinan.
b Passage, atau kelainan jalan lahir, dapat berupa kelainan tulang panggul dan
kelainan
jaringan lunak panggul.
c Passenger, atau kelainan janin, contohnya kelainan ukuran,
jumlah, malposisi dan malpresentasi janin.

Power

$ebelum membahas kelainan his penyebab distosia, perlu

diketahui kriteria his normal terlebih dahulu. 1is normal dimulai
dari fundus uteri lalu merambat hingga ke korpus uteri, simetris,
makin lama makin kuat kemudian menghilang secara perlahan,
dan relaksasi baik.

2
 2ambar *. 1is normal

3ila terdapat kelainan pada satu atau lebih dari kriteria

tersebut, disebut gangguan his atau inersia uteri. acam-macam
inersia uteri adalah sebagai berikut0

a Hypotonic uterine contraction

Kondisi ini ditandai dengan his yang lebih aman, jarang,

dan durasinya lebih singkat. 4terus dengan his seperti ini
tidak adekuat untuk mengadakan pembukaan serviks dan
tidak bisa mendorong janin keluar, dapat terjadi saat kala /
fase laten dan aktif, juga kala
/ Hypotonic uterine contraction sering muncul pada
penderita dengan keadaan umum kurang baik misalnya
anemia, ibu dengan kondisi emosi kurang baik, atau pada
kondisi dimana uterus terlalu teregang contohnya pada
polihidramnion, janin makrosomia, grande multipara, dan
gemeli. Hypotonic uterine contraction terbagi menjadi dua
yaitu primer dan sekunder0
•
Hypotonic uterine contraction primer, terjadi pada
kala / fase laten, sejak a!al his sudah tidak adekuat dan
sulit dinilai apakah ibu sudah memasuki keadaan in
partu
atau belum.

3
 • Hypotonic uterine contraction sekunder, terjadi pada
kala / fase aktif dan kala //, dimana permulaan his baik
lalu menjadi lemah.

b Hypertonic uterine contraction

Kondisi ini ditandai his yang sering, durasi lebih

cepat. )ontohnya pada pemberian oksitosin yang berlebihan,
dan ketuban pecah lama disertai dengan infeksi. Pada
hypertonic uterine contraction, pasien merasa kesakitan
karena his yang kuat berlangsung terus-menerus. Komplikasi
terbanyak pada ibu adalah ruptur perineum, pada janin dapat
terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi
uteroplasenta, dan saat partus janin dapat mengalami
perdarahan intrakranial karena tekanan yang terlalu cepat dan
mendadak.

c Incoordinate uterine action

1is normal dimulai dari fundus dan menjalar hingga ke

korpus, dengan tujuan untuk menurunkan janin. Pada
incoordinate uterine action his dapat dimulai dari korpus, dan
sisi lain dari uterus lainnya, sifatnya pun tidak menjalar dari
pro5imal ke distal sehingga his tidak efisien untuk
mengadakan pembukaan dan janin tidak turun.

Kelainan his ini juga menyebabkan spasmus sirkuler

setempat pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah
lama pecah. 6kibatnya terjadi penyempitan kavum uteri pada
bagian tersebut yang disebut lingkaran kontraksi atau
lingkaran konstriksi. 7ingkaran ini dapat terjadi dimana-
mana, tetapi umumnya ditemukan diantara segmen atas dan
segmen ba!ah uterus yaitu serviks.

Incoordinate uterine action juga berhubungan dengan

kondisi yang disebut distosia servikalis, yaitu persalinan
yang tidak maju karena kelainan serviks. #istosia servikalis
bisa terjadi secara primer dan sekunder. #ikatakan primer
jika serviks tidak membuka karena incoordinate uterine
action, sementara dikatakan sekunder jika terdapat kelainan
organic pada serviks misalnya karsinoma.

4
 2ambar +. 2ambaran )82 pada his normal, hypotonic dan hypertonic

Passage

Passage atau kelainan jalan lahir dapat berupa kelainan

tulang panggul, dan kelainan jaringan lunak panggul.

a Kelainan tulang panggul, dapat berupa0

• Kelainan bentuk panggul, yang tidak gynecoid,

misalnya panggul jenis android, anthropoid,
platypeloid, 9aegele, rachitis, skoliosis, kifosis, %obert,
dan lain-lain. 3erikut adalah perbandingan bentuk-
bentuk panggul yang umum.

2ambar '. Panggul penderita %akhitis

5
2yneco Platyp
id 6nthropoid 6ndroid e-
loid
Pint Panggu jen Panggu
u l is ini l Panggul
memili
panggul ki diameter android dengan
yan anteroposte memili diamete
g rior yang ki ciri r
anterop
bundar lebih panjang pintu atas ost
daripad panggu erio yan
dengan a diameter l r g
transve berbent lebi
diameter rsa dan uk h
dengan pubi
transversa arkus s segitiga dengan pendek
yan menyempit $pin daripad
g . a spina ischiadika a
ischiadi menonj diamete
sedikit ka pada ol r
lebi panggu jenis kedala transver
h l ini m dan sa
cenderu menonjo pad pint
panjang ng l arkus pubis a u
dan dinding
daripada samping menyempit. atas
panggu cenderu
diameter l ng #inding panggul
berbent sampin
anteropost uk g dan
erio biasany
r dan konvergen. a dengan
ark
panggul konvergen, us
pubis
tengah spina ischiadika yang
sert menonj luas.
a pintu ol, dan $udut
ba!ah os sakrum tidak panggul
panggul melengkung anterior
yan
g tetapi lurus dan sangat
leba
cukup luas. maju ke depan. r dan
 kelengk
#inding un
samping gan os
panggul sakrum
luru biasany
s, a
spina tidak cukup.
menonjol,
dan
6
diameter
transversa
spina
ischiadika
*: cm atau
lebih.

8abel *. Perbandingan jenis bentuk panggul.

2ambar ;. "enis-jenis bentuk tulang panggul

• Kelainan ukuran panggul, yaitu dimana ukuran rata-ra

ta panggul ibu kurang dari normal. 3erikut ukuran rata-
rata panggul normal0

• Pintu atas panggul ( pelvic inlet 0

#iameter 8ransversa

(#8 0 < *', cm )

onjugata vera ()= 0 <

*+,: cm

"umlah rata-rata kedua diameter minimal ++,: cm

7
 • Pintu tengah panggul (mid pelvic 0

#istansia interspinarum (#/ < *:, cm

#iameter anteroposterior (6P < **,: cm

"umlah rata-rata kedua diameter minimal +:,: cm

•
Pintu ba!ah panggul ( pelvic outlet 0
#iameter anteroposterior (6P < >, cm

#istansia intertuberosum < *:, cm

"umlah rata-rata kedua diameter minimal *?,: cm

3ila ukuran rata-rata pintu-pintu panggul tersebut kurang,

maka panggul tersebut kurang cocok untuk persalinan pervaginam.

b Kelainan jaringan lunak panggul

ang tersering adalah tumor ovarium yang mengisi

rongga panggul, kelainan uterus, kelainan serviks, septum
vagina, dan edema vulva karena ibu mengedan sebelum !
aktunya.

Passenger

#istosia ini terjadi karena kelainan ukuran, jumlah,

malposisi dan malpresentasi janin, contohnya0

a Kelainan ukuran janin

akrosomia, dimana janin diperkirakan memiliki berat

@ ;::: gram. 4mumnya berat janin yang bisa dilahirkan
melalui panggul seorang ibu normal berkisar antara + ::-;:::
gram, selebihnya akan menyebabkan distosia, terutama
distosia bahu dan )P#. &aktor resiko terjadinya makrosomia
 yaitu ibu penderita diabetes melitus, ri!ayat melahirkan janin
besar sebelumnya, ibu obesitas, multiparitas, dan kehamilan
postterm.

b Kelainan jumlah janin

8
 Kehamilan multipel atau kehamilan kembar,
merupakan kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan multipel dapat berupa gemelli (+ janin , triplet ('
janin , kuadruplet (; janin , Auintiplet ( janin dan seterusnya.
ang menyebabkan distosia pada kehamilan multipel adalah
presentasi janin yang bervariasi. $ebagian besar janin kembar
berada dalam presentasi kepala-kepala, yang merupakan
presentasi paling stabil, tetapi jika presentasi lainnya terjadi
contohnya kepala-bokong, kepala-lintang, bokong-bokong
akan mempersulit persalinan.

c alposisi dan malpresentasi janin

9ormalnya, presentasi janin adalah belakang kepala

dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal
(saat masuk pintu atas panggul dan posisi anterior (setelah
mele!ati pintu tengah panggul . #engan presentasi tersebut
kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya
dan hal ini dapat dicapai jika sikap janin fleksi. $ikap selain
fleksi akan menimbulkan malpresentasi dan malposisi pada
janin. alpresentasi adalah semua presentasi janin selain
belakang kepala dan malposisi adalah posisi abnormal ubun-
ubun kecil relatif terhadap panggul ibu. Kelainan ini terdiri
dari presentasi dahi, presentasi muka, presentasi majemuk,
presentasi bokong, PBPP (posisi oksipitalis posterior
persisten .'

Presentasi Dahi

8erjadi ketika kepala janin dalam sikap ekstensi sedang.

Kejadiannya meningkat jika didapati adanya polihidramnion,
berat badan lahir C * :: gram, prematuritas dan postmaturitas.
3ila menetap janin tidak dapat lahir pervaginam karena
besarnya diameter oksipitomental yang tidak dapat mele!ati
panggul, tetapi jika janin kecil dan punggungnya berada di
posterior masih dapat dilahirkan pervaginam.

9
 2ambar . Presentasi #ahi

Presentasi M !a

8erjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga

oksiput mendekat kearah punggung janin dan presentasi
janin menjadi presentasi dagu. &aktor predisposisi presentasi
muka adalah malformasi janin, berat badan lahir C * :: gram,
polihidramnion, multiparitas, dan postmaturitas. Presentasi
muka masih dapat dilahirkan pervaginam apabila posisi dagu
janin di anterior.

2ambar ?. Presentasi uka

Presentasi Ma"e# !
10
 6dalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas
pada presentasi kepala ataupun bokong. isalnya prolaps
lengan pada presentasi kepala dan prolaps kaki pada
presentasi bokong. #alam definisi presentasi majemuk tidak
termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau
prolaps tali pusat.

2ambar >. Presentasi ajemuk

Presentasi Bo!ong

6dalah janin letak memanjang dengan bagian

terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.
alpresentasi ini merupakan yang paling sering dijumpai
dengan
insidens '-; dari seluruh kehamilan tunggal pada umur
kehamilan cukup bulan. Penyebab terjadinya tidak diketahui
tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang terkait presentasi
bokong seperti prematuritas, abnormalitas struktur uterus,
polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri,
kehamilan multipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus
dan ri!ayat presentasi bokong sebelumnya. Presentasi ini
masih mungkin dilahirkan pervaginam dengan bantuan
(manual aid .
11
 2ambar D. Presentasi 3okong

P$PP %&osisi o!si&italis &osterior &ersisten'

$ecara normal pada presentasi belakang kepala, bagian

kepala yang pertama sampai ke dasar panggul adalah
oksiput, sehingga oksiput berputar kedepan karena panggul
luas didepan, pada PBPP oksiput ini tidak berputar kedepan
sehingga tetap dibelakang. Kondisi ini dipengaruhi beberapa
hal, misalnya panggul arthropoid, panggul android karena
segmen depannya sempit.

2ambar E. Posisi oksipitalis posterior persisten

12
2.( Diagnosis

Power

a Hypotonic uterine contraction

#apat didiagnosis dengan )82 ( cardiotocography dan

4$2. Pada )82, akan terlihat gambaran his yang timbul
dominan di fundus, tetapi kontraksi lebih singkat dari
biasanya. Keadaan umum ibu baik, dan ibu mengatakan
kontraksi tidak terlalu nyeri. "ika ketuban utuh keadaan ini
tidak berbahaya bagi ibu dan janin.

b Hypertonic uterine contraction

$ama hal nya dengan hypotonic uterine contraction,

kondisi ini didiagnosis dengan )82 dan 4$2. Pada anamnesis,
ibu akan mengeluh kesakitan karena kontraksi yang terlalu
kuat berlangsung terus- menerus, denyut jantung janin dapat
mengalami perubahan karena hipoksia janin.

c Incoordinate uterine action

Kondisi ini sering terjadi berbarengan dengan

hypertonic uterine contraction, yang ditandai dengan
peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron,
peningkatan tonus otot di segmen ba!ah uterus dan frekuensi yang lebih sering.
#idiagnosis dengan )82.

Passage

a Kelainan tulang panggul

endiagnosis kelainan ukuran dan bentuk tulang

panggul perlu anamnesis detail mengenai ri!ayat trauma
contohnya fraktur pelvis, rachitis, infeksi, dan tumor pada
ibu. Karena ukuran panggul seorang ibu umumnya akan
tetap kecuali jika dipengaruhi tiga faktor diatas tadi.

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu

pelvimetri klinik untuk menilai daya akomodasi panggul ibu.

13
 • 4ntuk pemeriksaan pintu atas panggul, dilakukan
pengukuran konjugata diagonalis yang diukur dari
simfisis pubis sampai ke promontorium os sacrum. Pintu
atas panggul dianggap cukup luas apabila promontorium
tidak menonjol atau tidak teraba dan ukuran konjugata
diagonalis lebih besar dari **, cm.

• Pintu tengah panggul dianggap luas apabila pada

pemeriksaan dalam didapati spina ischiadika tidak
menonjol dan kecekungan os sacrum tidak dangkal.

• Pintu ba!ah panggul dianggap luas jika diameter

intertuberosum lebih dari D cm, caranya dengan
meletakkan tangan terkepal pada perineum diantara kedua
tuberositas ischiadikum.

Pemeriksaan penunjang seperti radiologik dan %/ dapat

menegakkan diagnosis fraktur pelvis dan kelainan tulang
panggul lainnya.

b Kelainan jaringan lunak panggul

#apat didiagnosis dengan 4$2 atau %/. "ika dicurigai

adanya karsinoma serviks dapat dilakukan pemeriksaan
inspekulo dan pap smear.

Passenger

a Kelainan ukuran janin

#iagnosis makrosomia dapat ditegakkan dari tanda-tanda terjadinya distosia

bahu, yaitu0

• Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang
• #agu tertarik dan menekan perineum

• 8urtle sign0 suatu keadaan dimana kepala sudah

dilahirkan tetapi gagal melakukan putaran paksi luar
dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara
bahu posterior dengan kepala.

• 8raksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.

14
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan tinggi fundus uteri
yang masih tinggi !alaupun kehamilan sudah lama, dan pada
4$2 didapati taksiran berat janin yang besar yaitu diatas ;:::
gram. $elain itu perlu ditegakkan juga le!at anamnesis
mengenai ri!ayat paritas ibu, apakah ibu penderita diabetes
melitus, dan dari pemeriksaan penunjang juga perlu diperiksa
882B, 1b6*c untuk diabetes melitus.

b Kelainan jumlah janin

Penegakan diagnosis kehamilan multipel didapat dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
#ari anamnesis, ditanyakan ri!ayat kehamilan kembar
sebelumnya, ri!ayat kehamilan kembar dalam keluarga,
gerakan janin yang terlalu sering dan penambahan berat
badan ibu yang mencolok ketika sudah disingkirkan
kemungkinan obesitas dan edema.

3erdasarkan pemeriksaan 7eopold dapat teraba dua atau

lebih kepala janin yang berada di kuadran uterus yang
berbeda, banyak didapatkan bagian kecil janin, teraba dua
atau lebih bagian besar, tinggi fundus uteri lebih besar pada
kehamilan umumnya, dan denyut jantung janin yang
terdengar lebih dari satu di tempat yang berbeda.

4$2 dapat menunjukkan adanya dua bayangan janin

atau lebih dalam satu atau lebih kantong amnion. 8etapi
pada trimester pertama belum begitu terlihat janin kembar.

c alposisi dan malpresentasi janin

Presentasi Dahi
 #iagnosisnya dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam
teraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan
ubun-ubun besar, tetapi tidak teraba mulut dan dagu janin.
Pada palpasi abdomen teraba oksiput dan dagu janin di atas
simfisis dengan mudah.

Presentasi M !a

#iagnosisnya ditegakkan dari pemeriksaan dalam teraba

mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. #imana penunjuknya
adalah dagu. Perlu diingat ketika persalinan muka

15
sering edema sehingga sering disalahartikan sebagai
presentasi bokong, dan pada keadaan tersebut perabaan
mulut mirip perabaan anus.

Presentasi Ma"e# !

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat

dipikirkan ketika terjadi kelambatan kemajuan persalinan
pada persalinan fase aktif padahal ketuban sudah pecah, saat
pemeriksaan dalam yang a!alnya hanya presentasi kepala
atau bokong kemudian teraba lengan atau kaki.

Presentasi Bo!ong

Presentasi bokong dapat diketahui melalui palpasi

abdomen setiap antenatal care bila usia kehamilan ≥ ';
minggu. #apat dilengkapi pula dengan pemeriksaan dalam
dan 4$2. 6da tiga macam klasifikasi presentasi bokong, yang
berguna untuk seleksi pasien dalam partus percobaan0
bokong murni (?:->: , bokong komplit (*: dan kaki berikut
variannya. "ika didapati presentasi kaki dan variannya maka
direkomendasikan untuk dilakukan sectio cesarea.
 2ambar *:. Klasifikasi presentasi bokong

2.) Penatala!sanaan
16
Power

a Hypotonic uterine contraction

Penatalaksanaan umum pada pasien dengan kondisi ini

adalah observasi tekanan darah setiap empat jam, denyut
jantung janin dicatat tiap setengah jam, tanda dehidrasi, tanda
asidosis. $ebaiknya ibu jangan diberi makan seperti biasa
melainkan dalam bentuk cairan, yaitu infus # atau 9a)l secara
bergantian. 4ntuk analgesik bisa diberikan pethidine : mg.
7alu dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan adanya
)P# atau tidak.

6pabila didapati )P#, dilakukan persiapan untuk sectio

secarea, dan jika tidak didapati )P# maka perbaiki dulu
keadaan umum pasien, lalu nilai pembukaan serviks. "ika
pembukaan paling sedikit ' cm maka diambil kesimpulan
persalinan sudah mulai dan dapat diteruskan pervaginam.
"angan lupa menilai ketuban apakah sudah pecah atau
belum, karena jika sudah pecah persalinan harus segera
diselesaikan mengingat bahaya infeksi.

b Hypertonic uterine contraction

3erhubung kondisi ini menyebabkan partus presipitatus

(partus yang selesai kurang dari ' jam , tidak banyak yang
bisa dilakukan karena biasanya janin sudah lahir tanpa
pertolongan. Bleh karena itu, begitu kita mencurigai seorang
pasien dengan his terlalu kuat, sebaiknya ibu dira!at sebelum
persalinan agar bisa dia!asi ketat kemajuan persalinannya
 dan dapat dilakukan episiotomi untuk mencegah ruptur
perineum grade '.

c Incoordinate uterine action

Kondisi ini hanya dapat diobati secara simtomatik

karena belum ada obat yang bisa memperbaiki koordinasi
fungsional bagian-bagian uterus. ang dapat dilakukan

adalah mengurangi kontraksi dan rasa nyeri pasien dengan

pemberian morfin dan pethidin. 8etapi persalinan tidak boleh
berlangsung terlalu lama apalagi jika ketuban
sudah pecah. #an karena kondisi ini berkaitan dengan
terbentuknya distosia servikalis akibat munculnya
lingkaran konstriksi, disarankan untuk dilakukan sectio
secarea.

17
Passage

Kelainan tulang panggul

Persalinan dengan kelainan tulang panggul baik bentuk

dan ukurannya disarankan untuk sectio secarea. Falaupun
sebenarnya bisa dilakukan persalinan pervaginam tetapi
resiko kegagalannya cukup besar dan dapat menimbulkan
cedera pada bagian-bagian janin.

Passenger

a Kelainan ukuran janin

"ika janin suspek makrosomia, disarankan untuk

dilakukan sectio secarea. #apat pula dilakukan persalinan
pervaginam, tetapi kita harus bersiap dengan adanya
kemungkinan distosia bahu. #istosia bahu dilahirkan dengan
cara 676% (ask for help, lift the legs and buttocks, anterior
shoulder disimpaction, rotation of posterior shoulder, manual
remove of posterior arm)

1)Ask for help

eminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
2)Lift the legs and buttocks
elakukan maneuver c%oberts yang dimulai dengan
memposisikan ibu dalam posisi c%oberts yaitu ibu
terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi
lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan
merotasikan kedua kaki ke arah luar. anuver ini dapat
menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum
terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simfisis
pubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut
kemiringan panggul. intalah asisten untuk melakukan
penekanan suprasimfsis ke arah posterior menggunakan
pangkal tangan (maneuver assanti . Penekanan ini
bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau masuk
ke simphisis. $ementara itu lakukanlah tarikan pada
kepala janin ke arah posterokaudal.

18
 2ambar **. aneuver c%oberts
3)Anterior shoulder disimpaction
elakukan disimpaksi bahu depan dengan
menggunakan dua cara yaitu eksternal dan internal.
#isimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan
dengan menggunakan maneuver assanti, sedangkan
disimpaksi bahu depan secara internal dapat dilakukan
dengan menggunakan maneuver %ubin. aneuver %ubin
dilakukan dengan cara (masih dalam maneuver c%oberts
memasukkan tangan pada bagian posterior vagina,
tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar
menjadi posisi oblik atau transversal dan dengan bantuan
penekanan simfisis maka akan membuat bahu bayi
semakin abduksi sehingga diameternya mengecil.
4)Rotation of posterior shoulder
elakukan rotasi bahu belakang dengan maneuver
Foods. aneuver ini dilakukan dengan cara memasukkan
tangan penolong sesuai dengan punggung bayi (jika
punggung kanan gunakan tangan kanan, dan sebaliknya
ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin. 3ahu
kemudian diputar *D: derajat ke anterior dengan gerakan
seperti membuka tutup botol.
19
 2ambar *+. aneuver Foods
5)Manual remove of posterior arm
Pelahiran bahu belakang secara manual dapat
dilakukan dengan menggunakan maneuver $h!artG.
aneuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan
ke vagina sepanjang humerus posteri or janin yang
dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun
tetap terfleksi pada siku. 8angan janin digenggam dan
ditarik sepanjang sisi !ajah dan kemudian lengan
belakang dilahirkan dari vagina.

20
 2ambar *'. aneuver $h!artG

b Kelainan jumlah janin

8ergantung dari presentasi janin-janin tersebut, jika

janin pertama presentasinya kepala lalu yang kedua kepala
atau bokong, mungkin masih dapat dilakukan persalinan
pervaginam. 8etapi jika janin pertama presentasinya bokong
akan menyulitkan proses persalinan dan terdapat resiko
munculnya prolaps tali pusat sehingga pilihan tindakannya
adalah sectio secarea. 7etak salah satu janin melintang juga
sudah merupakan indikasi dilakukannya sectio secarea.

c alposisi dan malpresentasi janin

Presentasi #ahi

Karena umumnya presentasi dahi bersifat sementara

untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang
kepala, muka atau presentasi dahi menetap, jika tidak ada ga!
at janin, menunggu kemajuan persalin an dapat dilakukan.
Persalinan pada presentasi dahi menyerupai persalinan pada
presentasi muka, yaitu masih bisa dilahirkan pervaginam
apabila punggungnya berada di posterior. Falaupun
persalinan pervaginam meningkatkan mortalitas perinatal,
dengan peningkatan resiko prolaps tali pusat, ruptur uteri,
dan infeksi pasca persalinan. Bleh karena itu untuk
menghindari resiko tersebut sebagian besar presentasi dahi
akan dilahirkan dengan sectio secarea.

Presentasi uka
21
 Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus
dipenuhi apabila janin presentasi muka ingin dilahirkan
pervaginam. Karena jika dagu di posterior, kepala janin akan
tertahan os sacrum sehingga terjadilah kemacetan persalinan.
Pertama harus dipastikan pembukaan lengkap, setelahnya
barulah kita memeriksa apakah posisi dagu di anterior, jika
ya, persalinan pervaginam dapat dilanjutkan. $ectio secarea
dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu
masih di posterior. elahirkan janin presentasi muka dengan
ekstraksi vakum tidak diperkenankan, merubah posisi dagu
yang semula posterior menjadi anterior juga tidak
diperkenankan karena lebih banyak menimbulkan bahaya.

Presentasi ajemuk

Persalinan spontan pada persalinan majemuk mungkin

terjadi jika janinnya sangat kecil, atau jika janin mati yang
sudah mengalami maserasi. Presentasi majemuk harus
ditangani sebagai berikut0 nilai terlebih dahulu apakah ada
prolaps tali pusat atau tidak, karena hal ini menimbulkan
keadaan emergensi bagi janin. "ika tidak ada prolaps tali
pusat, lakukan observasi kemajuan persalinan dengan
seksama.

Pada kemajuan persalinan yang baik dapat terjadi reposisi ekstremitas

yang

prolaps secara spontan, jika persalinan macet, perubahan

posisi mengedan ibu menjadi knee chest position dapat
melonggarkan tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian
terendah janin. 6pabila masih terdapat ketuban dilakukan
amniotomi terlebih dahulu, kemudian dorong ekstremitas
yang prolaps ke arah kranial, tahan sampai timbul his yang
akan mendorong kepala atau bokong memasuki panggul.
4ntuk menilai keberhasilan tindakan tersebut, lakukan
pemeriksaan dalam dan dikatakan berhasil jika tidak teraba
lagi ekstremitas yang prolaps. "ika reposisi gagal dilakukan
section secarea.

22
 2ambar *;. Knee chest positon pada persalinan pervaginam

Presentasi 3okong

Presentasi bokong dapat ditangani pada masa

kehamilan, yang paling aman adalah dengan cara versi luar,
yaitu mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala
menggunakan maneuver tertentu pada perut ibu. Pada
antenatal care, penemuan presentasi bokong mulai usia
kehamilan '; minggu sudah berguna untuk
dipertimbangkannya dilakukan versi luar agar terjadi
presentasi kepala. Komplikasi versi luar yaitu bradikardia
janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, dan ketuban
pecah dini. 8ingkat keberhasilannya :->: oleh karena itu
tindakan ini dianggap relatif aman. 1al-hal yang harus
diperhatikan sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan
berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, morfologi
janin normal, dan tindakan versi luar dilakukan di tempat
yang memiliki fasilitas untuk bedah sectio secarea
emergensi.
 Pilihan teknik persalinan untuk presentasi bokong
adalah sectio secarea karena akan menurunkan resiko
kematian perinatal, tetapi ada beberapa kondisi yang
menyebabkan persalinan pervaginam tidak dapat dihindari0
ibu memilih persalinan pervaginam, sudah direncakan sectio
secarea tetapi terjadi persalinan yang cepat, persalinan terjadi
di fasilitas kesehatan yang tidak memadai, presentasi bokong
yang
23
tidak terdiagnosis hingga kala //, dan kelahiran janin kedua
presentasi bokong pada kehamilan multipel.

3erikut beberapa langkah dalam melahirkan bagian-

bagian janin pada presentasi bokong.

a elahirkan bokong dan kaki

2ambar * . elahirkan bokong dan kaki

*. 3iarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya

hingga bokong tampak di vulva.

+. Pastikan bah!a pembukaan benar-benar lengkap

sebelum memimpin ibu mengedan.

'. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

;. 7akukan episiotomi bila perlu, gunakan anestesi lokal sebelumnya.

24
 . 3iarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak,
kendorkan. Perhatikan hingga tampak skapula janin
sudah tampak di vulva, dan jangan lakukan tarikan
pada tahap ini.

? #engan lembut pegang bokong janin dengan kedua

ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, dan jari-jari
lain memegang belakang pinggul janin.

> 8anpa ditarik, angkat kaki, bokong dan badan janin

disesuaikan dengan sumbu panggul ibu agar berturut-
turut lahir perut, dada, bahu, lengan, dagu, mulut, dan
seluruh kepala.

D. 3ila pada langkah no. > tidak ada kemajuan atau

tungkai tidak lahir secara spontan, lahirkan kaki satu
per satu dengan cara0 dengan telunjuk dan jari tengah
di belakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha
sampai tungkai lahir.

E. 8entukan posisi lengan janin dengan cara

merabanya di depan dada, di atas kepala, atau di
belakang leher.

*:. $elanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

b elahirkan lengan di depan dada

*. 3iarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya

dengan cara bokong ditarik ke arah berla!anan. 3ila
tidak bisa lahir spontan keluarkan lengan dengan cara
mengusap lengan atas janin menggunakan dua jari
penolong berfungsi sebagai bidai.
 +. 6ngkat bokong janin kearah perut ibu untuk
melahirkan bahu dan lengan posterior.

c elahirkan lengan di atas kepala atau di belakang leher (maneuver 7ovset

25
 2ambar *?. aneuver 7ovset

*. Pegang janin pada pinggulnya.

+. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan

arah putaran mengupayakan punggung yang berada di
anterior.

' $ambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi

ke ba!ah sehingga lengan posterior berubah menjadi
anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua
jari penolong di lengan atas bayi.

;. Putar kembali badan janin kearah berla!anan

(punggung tetap berada di atas sambil melakukan
traksi kearah ba!ah. #engan demikian lengan yang a!
alnya anterior kembali ke posisi anterior untuk
dilahirkan dengan cara yang sama.

d elahirkan kepala (maneuver auriceau-$mellie-=eit

26
 2ambar *>. aneuver auriceau-$mellie-=eit

*. "anin dalam posisi telungkup menghadap ke ba!ah,

letakkan tubuhnya di tangan dan lengan penolong

sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan

tersebut.

+. 8empatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

' 2unakan tangan yang lain untuk memegang bahu
dari arah punggung dan dipergunakan untuk
melakukan traksi.

; 3uatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan

tulang pipi janin kearah dadanya.

. 3ila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong

melakukan gerakan putaran paksi dengan tetap menjaga
kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah
sumbu panggul.
? 3ila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traks
i ke ba!ah dengan mempertahankan fleksi kepala janin,
mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis.

27
 > $etelah suboksiput lahir di ba!ah simfisis, badan
janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion. 3erturut-turut akan
lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

PBPP

"anin PBPP dapat dilahirkan pervaginam tetapi

membutuhk an proses yang lama dan penga!asan ketat.
8indakan sectio secarea dilakukan apabila kala // terlalu lama
dan ada tanda ga!at janin. PBPP pun dapat menyebabkan
ruptur perineum yang lebih luas.

2.* Ko#&li!asi

I+

• Infe!si intra&art #

Partus lama dapat menyebabkan infeksi, terutama bila

disertai pecahnya ketuban. ekanismenya, bakteri di dalam
cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua
serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan
sepsis pada ibu dan janin. Pemeriksaan fisik contohnya
pemeriksaan dalam vagina dengan jari tangan juga dapat
menyebabkan infeksi karena masuknya bakteri vagina ke
dalam uterus, oleh karena itu pemeriksaan dalam dilakukan
seperlunya saja dan pada !aktu tertentu.

• , &t r teri

Pada incoordinated uterine action seperti yang sudah

dijelaskan di atas, dapat timbul lingkaran konstriksi akibat
peregangan dan penipisan segmen ba!ah serviks yang
berlebihan. 6pabila disproporsi antara kepala janin dan
panggul sedemikian besar dan tidak terjadi penurunan,
segmen ba!ah uterus akan sangat teregang dan terjadi ruptur.

Kondisi ini ditandai dengan cincin retraksi patologis 3andl,

yang teraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang
berjalan melintang antara simfisis dan umbilikus. "ika sudah
muncul tanda-tanda seperti ini, persalinan hendaknya
diakhiri dengan sectio secarea.

28
 • Pe#+ent !an fist la

&istula vesikovaginal, vesikoservikal atau rektovaginal

dapat terbentuk karena nekrosis dari bagian yang lama
tertekan bagian terba!ah janin. 4mumnya terjadi pada
persalinan kala // lama, tapi komplikasi ini sudah jarang
terjadi.

2ambar *D. )ontoh fistula rektovestibular dan rektovaginal

• -e era otot/otot asar &angg l

erupakan komplikasi yang paling sering terjadi di

klinik, terutama pada kasus janin besar dan his terlalu kuat.

Janin

• -a& t s 00e ane #

2ambar *E. )aput succedaneum

29
 6dalah pembengkakan kulit kepala janin segera setelah
dilahirkan, berisi kumpulan cairan di atas periosteum
kranium. 8ampilannya seperti tonjolan pada kepala janin dan
dapat menghilang dalam beberapa hari. 1al ini disebabkan
oleh penekanan lama dari dinding vagina pada saat
persalinan. &aktor resiko munculnya caput succedaneum
adalah panggul sempit, yang akan menyebabkan persalinan
lama dan penekanan kepala janin pada dinding vagina juga
akan lebih lama.?

• Molase !e&ala "anin

#apat terjadi karena tekanan his yang kuat, lempeng

tengkorak kepala janin saling bertumpang tindih satu sama
lain di sutura-sutura besar, dan disebut molase. )ontohnya
molase tulang parietal yang berkontak dengan promontorium
bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya. 3iasanya
perubahan ini sering terjadi tanpa kerugian yang nyata,
namun ada kalanya molase dapat menyebabkan robekan
tentorium, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan
intrakranial pada janin.
30
 BAB III

KESIMPULAN

8erdapat tiga faktor utama penyebab terjadinya persalinan

sulit atau distosia, yaitu kelainan power, kelainan passage,
kelainan passenger. Penanganan pada masing-masing penyebab
distosia bervariasi, tergantung jenis kelainannya, dan
persalinannya dapat dilakukan dengan maneuver-maneuver
tertentu jika masih dapat dilahirkan pervaginam atau sectio secarea
jika maneuver tersebut gagal.

31
 BAB I

DA TA, PUSTAKA

*. $himkhada %, $olon B, 8amondong-7achica #, Peabody "F.

isdiagnosis of obstetrical cases and the clinical and cost
conseAuences to patients0 a cross-sectional study of urban

providers in the Philippines. 2lob 1ealth 6ction +:*?H E0 *-**.

+. "oy $, Peng 8)). 6bnormal 7abor. edscape Icited +:*> arch
'J. 6vailable0
http0 emedicine.medscape.com article +>': '-overvie!.
' ose "), 6lamsyah . Persalinan 7ama. /n0 $aifuddin 63,
%achmhadhi 8, Fiknjosastro 21, editors. /lmu Kebidanan
$ar!ono Pra!irohardjo, ; th ed. "akarta0 P8 3ina Pustaka
$ar!ono Pra!irohardjoH+:*'0 ?+-E>.
;. )unningham, 7eveno, 3loom, $pong, #ashe, 1offman, et al. Filliams Bbstetrics +;
th
ed.
9e! ork0 c 2ra! 1illH +:*;.p.;->*.
. Konar 1. #) #uttaLs 8e5tbook of Bbstetrics including Perinatology and )
ontraception,
>th ed. 9e! #elhi0 "aypee 3rothers edical PublishersH +:*'.p.;:*-*:.
? 9icholson 7. )aput $uccedaneum and )ephalohematoma0
8he )s that 7eave 3umps on the 1ead. 9eonatal 9et!ork +::>H
+?0 *- .
32