TUGAS STASE INTERNA

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Disusun Oleh :
Haidar Ali Arkhani
20184010142

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Temanggung
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2018
 DIAGNOSA FISIK PARU

Pemeriksaan Fisik Paru (Pulmo)

Tipe pernapasan

Tipe Pernapasan Diagnosis Banding

Thorakoabdominal Tak ada kelainan

Paradoksal Pneumothoraks

Inspeksi

Hemithoraks yang patologis disebutkan terlebih dahulu.

Pengembangan Dinding Dada (PD) Kesan

Statis

PD kanan = kiri  Tak ada kelainan

 Trauma di kanan
PD kanan < kiri
 Massa di kanan

 Trauma di kiri
PD kiri < kanan
 Massa di kiri

Dinamis

PD kanan = kiri  Tak ada kelainan

PD kanan < kiri, atau  Trauma di kanan

Dada kanan tertinggal  Massa di kanan
PD kiri < kanan, atau  Trauma di kiri
Dada kiri tertinggal  Massa di kiri

Palpasi

Fremitus Raba (FR) Kesan Isi Dominan

 Cairan
FR meningkat
 Massa

FR normal  Jaringan paru

FR menurun  Udara

Perkusi

Perkusi Kesan Isi Dominan Diagnosis Banding

 Pneumothoraks
Hipersonor  Udara
 PPOK

Sonor  Jaringan paru  Paru fisiologis

 Hidrothoraks
Redup  Cairan  Pyothoraks atau Empyema
 Kilothoraks

 Hematothoraks
 Bronkopneumonia
 Darah
Pekak  Pneumonia
 Padat
 Massa mediastinum
 Massa paru

Auskultasi

Suara Diagnosis Banding

Suara dasar

Vesikuler

 Cairan
 Hidrothoraks
 Pyothoraks atau Empyema
Vesikuler menguat/meningkat
 Kilothoraks
 Massa
 Tumor

 Jaringan paru
Vesikuler normal
 Tak ada kelainan

 Udara
Vesikuler melemah/menurun  Pneumothoraks
 PPOK

 Udara
 Pneumothoraks
Vesikuler hilang
 Darah
 Hematothoraks

Bronkhial

Bronkhovesikuler

Suara tambahan

 Asma
 Udem pulmo
Mengi (wheezing)
 Dekompensasi kordis sinistra
 Gagal jantung kongestif (CHF)

 Udem pulmo
Ronkhi basah kasar
 Dekompensasi kordis sinistra
  Gagal jantung kongestif (CHF)

 Infeksi saluran napas akut (ISPA)

 PPOK
Ronkhi basah halus  Udem pulmo
 Dekompensasi kordis sinistra
 Gagal jantung kongestif (CHF)

Daftar Pustaka

1. (id) Standar Kompetensi Dokter. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia; 2006. ISBN
979-15546-4-1.
 DIAGNOSA FISIK JANTUNG

Teknik Temuan
Inspeksi Prekordium
Posisikan pasien dan pastikan sudut penyinaran benar
- Ictus Cordis
Tidak Tampak : Normal
Tampak : Kardiomegali, Gizi Kurang
Palpasi Prekordium
Posisikan pasien supine, dengan tangan dipastikan Daya angkat, tidak terlalu besar
hangat, palpasi dan rasakan pada prekordium impulse, area +/- 1cm
menggunakan setengah proximal semua jari atau bisa Tidak bergeser : Normal
menggunakan seluruh telapak tangan, pindah dari Bergeser :
apex ke left sternal border, right sternal border, -Ke lateral : Right ventricle
epigastrium, axillae. enlargement (RVE)
-Ke kaudolateral : Left ventricle
enlargment (LVE)
Perkusi
Perkusi Batas Jantung Normal :

Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis

Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea
Midclavicularis Sinistra
Kanan Atas: SIC II Linea Para
Sternalis Dextra
Kanan Bawah: SIC IV Linea Para
Sternalis Destra

Melebar :
-Ke lateral : Right ventricle
enlargement (RVE)
-Ke kaudolateral : Left ventricle
enlargment (LVE)
Auskultasi
Bunyi jantung (BJ) I-II
-Interval
Normal :
*Jantung terkompensasi

Tidak normal
*Atrial fibrillation

-Keteraturan
Reguler
*Jantung terkompensasi
Area Auskultasi
- Area Aorta : SIC 2 Parasternal Dextra Ireguler
- Pulmonal : SIC 2 Parasternal Sinistra (ULSB) *Atrial fibrillation
- Trikuspid : SIC 4-5 Parasternal Sinistra (LSB)
-Mitral : Apeks jantung, SIC 5 Linea midclavicula – Intensitas bunyi jantung melemah
pada :
–Bunyi jantung I, ditimbulkan oleh penutupan katup- * Emfisema paru
katup mitral dan trikuspidal. Bunyi ini adalah tanda * Efusi perikard
mulainya fase sistole ventrikel. * Infark myocarditis

–Bunyi jantung II, ditimbulkan oleh penutupan – Intensitas bunyi jantung I mengeras
katup-katup aorta dan pulmonal dan tanda pada:
dimulainya fase diastole ventrikel. * Demam
* Morbus basedow (grave’s disease)
Bunyi jantung I di dengar bertepatan dengan * Orang kurus (dada tipis)
terabanya pulsasi nadi pada arteri carotis.
– Intensitas bunyi jantung A 2
meningkat pada :
* Hipertensi sistemik
* Insufisiensi aorta

– Intensitas bunyi jantung A 2

 melemah pada :
* Stenose aorta
* Emfisema paru

– Intensitas P 2 mengeras pada :

* Atrial Septal Defect (ASD)
* Ventricular Septal Defect (VSD)
* Patent Ductus Arteriosus (PDA)
* Hipertensi Pulmonal

-Intensitas P 2 menurun pada :

* Stenose pulmonal
* Tetralogy Fallot, biasanya P 2
menghilang

Daftar Pustaka

Bate's. (2013). Guide to Physical Examination and History Taking. New York: Wolters
Kluwer Health.

Seidel. (2015). Physical Examination Handbook. St. Louis, Missouri: Elsevier.

 PENILAIAN FUNGSI HATI

1. Fungsi sintesis
Albumin

Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang dihasilkan oleh hati.Fungsi
albumin adalah mengatur tekanan onkotik, mengangkut nutrisi, hormon, asam lemak,
dan zat sampah dari tubuh.Apabila terdapat gangguan fungsi sintesis sel hati maka
kadar albumin serum akan menurun (hipoalbumin) terutama apabila terjadi lesi sel hati
yang luas dan kronik. Penyebab lain hipoalbumin diantaranya terdapat kebocoran
albumin di tempat lain seperti ginjal pada kasus gagal ginjal, usus akibat malabsorbsi
protein, dan kebocoran melalui kulit pada kasus luka bakar yang luas. Hipoalbumin juga
dapat disebabkan intake kurang, peradangan, atau infeksi. Peningkatan kadar albumin
sangat jarang ditemukan kecuali pada keadaan dehidrasi.

Globulin

Globulin merupakan unsur dari protein tubuh yang terdiri dari globulin alpha, beta,
dan gama. Globulin berfungsi sebagai pengangkut beberapa hormon, lipid, logam, dan
antibodi. Pada sirosis, sel hati mengalami kerusakan arsitektur hati, penimbunan
jaringan ikat, dan terdapat nodul pada jaringan hati, dapat dijumpai rasio albumin :
globulin terbalik. Peningkatan globulin terutama gamadapat disebabkan peningkatan
sintesis antibodi, sedangkan penurunan kadar globulin dapat dijumpai pada
penurunan imunitas tubuh, malnutrisi, malababsorbsi, penyakit hati, atau penyakit
ginjal.

2. Fungsi Ekskresi
Bilirubin

Bilirubin berasal dari pemecahan heme akibat penghancuran sel darah merah oleh
sel retikuloendotel. Akumulasi bilirubin berlebihandi kulit, sklera, dan membran
mukosa menyebabkan warna kuning yang disebut ikterus. Kadar bilirubin lebih dari 3
mg/dL biasanya baru dapat menyebabkan ikterus. Ikterus mengindikasikan gangguan
metabolisme bilirubin, gangguan fungsi hati, penyakit bilier, atau gabungan ketiganya.
 Tabel 1. Kelainan laboratorium pada berbagai tipe ikterus

3. Fungsi Detoksifikasi
Amonia

Pada keadaan normal di dalam tubuh ammonia berasal dari metabolism protein dan
produksi bakteri usus. Hati berperan dalam detoksifikasi ammonia menjadi urea yang
akan dikeluarkan oleh ginjal. Gangguan fungsi detoksifikasi oleh sel hati akan
meningkatkan kadar ammonia menyebabkan gangguan kesadaran yang disebut
ensefalopati atau koma hepatikum.

Pengukuran Aktivitas Enzim

1. Enzim Transaminase
Enzim transaminase meliputi enzim alanine transaminase (ALT) atau serum
glutamate piruvattransferase (SGPT) dan aspartate transaminase (AST) atau serum
glutamate oxaloacetate transferase (SGOT).Pengukuran aktivitas SGPT dan SGOT
serum dapat menunjukkan adanya kelainan sel hati tertentu, meskipun bukan
merupakan uji fungsi hati sebenarnya pengukuran aktivitas enzim ini tetap diakui
sebagi uji fungsi hati.2-4 Enzim ALT/SGPT terdapat pada sel hati, jantung, otot
dan ginjal.Porsi terbesar ditemukan pada sel hati yang terletak di sitoplasma sel
 hati.AST/SGOT terdapat di dalam sel jantung, hati, otot rangka, ginjal, otak,
pankreas, limpa dan paru. Kadar tertinggi terdapat did alam sel jantung.
AST 30% terdapat di dalam sitoplasma sel hati dan 70% terdapat di dalam
mitokondria sel hati. Tingginya kadar AST/SGOT berhubungan langsung dengan
jumlah kerusakan sel. Kerusakan sel akan diikuti peningkatan kadar AST?SGOT
dalam waktu 12 jam dan tetap bertahan dalam darah selama 5 hari. Peningkatan
SGPT atau SGOT disebabkan perubahan permiabilitas atau kerusakan dinding sel
hati sehingga digunakan sebagai penanda gangguan integritas sel hati
(hepatoseluler). Peningkatan enzim ALT dan AST sampai 300 U/L tidak spesifik
untuk kelainan hati saja, tetapi jika didapatkan peningkatan lebih dari 1000 U/L
dapat dijumpai pada penyakit hati akibat virus, iskemik hati yang disebabkan
hipotensi lama atau gagal jantung akut, dan keruskan hati akibat obat atau zat
toksin.
Rasio De Ritis AST/ALT dapat digunkan untuk membantu melihat beratnya
kerusakan sel hati. Pada peradangan dan kerusakan awal (akut) hepatoseluler
akan terjadi kebocoran membran sel sehingga isi sitoplasma keluar menyebabkan
ALT meningkat lebih tinggi dibandingkan AST dengan rasio AST/ALT <0,8 yang
menandakan kerusakan ringan. Pada peradangan dan kerusakan kronis atau berat
maka keruskan sel hati mencapai mitokondria menyebabkan peningkatan kadar
AST lebih tinggi dibandingkan ALT sehingga rasio AST/ALT > 0,8 yang
menandakan keruskan hati berat atau kronis.

2. Alkaline Phosfatase (ALP) dan gamma glitamyltransferase (GGT)

Aktivitas enzim ALP digunakan untuk menilai fungsi kolestasis. Enzimini terdapat
di tulang, hati, dan plasenta. ALP di sel hati terdapat di sinusoid dan memberan
salauran empedu yang penglepasannya difasilitasi garam empedu, selain itu ALP
banyak dijumpai pada osteoblast. Kadar ALP tergantung umur dan jenis kelamin.
Aktivitas ALP lebih dari 4 kali batas atas nilai rujukan mengarah kelainan ke arah
hepatobilier dibandingkan hepatoseluler. Enzim gamma GT terdapat di sel hati,
ginjal, dan pankreas. Padasel hati gamma GT terdapat di retikulum endoplasmik
sedangkan di empedu terdapat di sel epitel. Peningkatan aktivitas GGT dapat
dijumpai pada icterus obstruktif, kolangitis, dan kolestasis. Kolestasis adalah
kegagalan aliran empedu mencapai duodenum.
 CARA PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI

A. Persiapan, kalibrasi
Persiapan probandus/pasien
a. Sebaiknya istirahat 15 mnt sebelum pemeriksaan.
b. Bila menggunakan perhiasan/logam supaya dilepas
c. Pasien diminta membuka baju bagian dada
d. Pasien dipersilakan tidur terlentang, posisi pemeriksa berada di sebelah kiri
pasien
e. Pasien diusahakan untuk tenang, bernafas normal, selama proses perekaman
tidak boleh bicara
f. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan kapas beralkohol
g. Oleskan pasta EKG pada elektroda untuk memperbaiki hantaran listrik.
h. Sebaiknya tidak merokok/makan 30 mnt sebelumnya
Untuk membaca/interpretasi sebuah EKG, paling sedikit kita harus mempunyai data-data
tentang hal -hal di bawah ini:
a. Umur penderita : karena bentuk EKG normal pada bayi dan anak-anak sangat
berbeda dengan EKG normal orang dewasa.
b. Tinggi, berat dan bentuk badan : orang yang gemuk mempunyai dinding dada
yang tebal, sehingga amplitudo semua komplek EKG lebih kecil, sebab
voltase berbanding berbalik dengan kuadrat jarak elektroda dengan sel otot
jantung.
c. Tekanan darah dan keadaan umum penderita : Hal ini penting apakah
peningkatan voltase pada komplek ventrikel kiri ada hubungannya dengan
kemungkinan hipertofi dan dilatasi ventrikel kiri.
d. Penyakit paru pada penderita : posisi jantung dan voltase dari komplek-
komplek EKG dapat dipengaruhi oleh adanya empisema pulmonum yang
berat, pleuraleffusion dan lain-lain.
e. Penggunaan obat digitalis dan derivatnya: akan sangat mempengaruhi bentuk
EKG. Maka misalnya diperlukan hasil EKG yang bebas dari efek, digitalis,
perlu dihentikan sekurang-kurangnya 3 minggu dari obat digitalis tersebut.
Persiapan kertas dan alat EKG :
1. Kertas grafik garis horizontal dan vertikal dengan jarak 1 mm.
2. Garis lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm.
3. Garis horizontal menggambarkan waktu 1 mm = 0,04 detik, 5mm = 0,20 detik
4. Garis vertikal menggambarkan voltase 1 mm = 0,1 milivolt, 10mm = 1 milivolt
5. Kecepatan perekaman 25 mm/detik.
6. Kalibrasi 1 milivolt yang menghasilkan defleksi setinggi 10 mm.

B. Lead (Sadapan)
Bila elektrokardiografi dihubungkan dengan dua titik pada tubuh, maka
gambaran spesifik dari tiap pasang hubungan ini disebut lead (sadapan). Jenis lead
yang sering digunakan pada EKG adalah:
a. Lead Ekstremitas Bipolar :
Einthoven, bapak EKG, pada th 1913 menerangkan bahwa dipol
jantung dapat digambarkan pada bidang frontal yang melalui jantung, dan
seolah-olah terletak dipusat daripada segitiga sama sisi, dimana dua sudut
terletak sama tinggi di atas dan puncak ada di bawah.
Einthoven menggunakan tiga elektroda yang diletakkan pada
pergelangan tangan dan kaki (limb), sehingga terbentuk tiga lead ekstremitas
bipolar untuk merekam perbedaan potensial arus bioelektrik jantung. Orientasi
polaritas dari sumbu lead ekstremitas bipolar adalah sbb:

1) Lead I : dimana poll negatif dari elektrokardiografi dihubungkan dengan

pergelangan tangan kanan dan poll positif dihubungkan dengan pergelangan
tangan kiri.
2) Lead II : dimana poll negatif dari elektrokardiografi dihubungkan dengan
pergelangan tangan kanan dan poll positif dihubungkan dengan pergelangan
kaki kiri.
3) Lead III : dimana poll negatif dihubungkan dengan pergelangan tangan kiri
dan poll positif dengan pergelangan kaki kiri.
 Dengan menggunakan tiga lead tersebut akan membentuk segitiga sama sisi dengan
posisi jantung di tengah . Telah dijelaskan sebelumnya bahwa tubuh merupakan volume
konduktor yang baik. Jadi lead I sebenarnya mengukur perbedaan potensial dari semua arus
bioelektrik jantung yang merambat horizontal.
Demikian pula lead II dan III masing-masing akan mengukur perbedaan potensial dari
semua arus bioelektrik jantung yang membentuk sudut 60° dari kuadran kiri atas ke kanan
bawah, dan dari kuadran kanan atas ke kiri bawah.

b. Lead Ekstremitas Unipolar:

Pada pencatatan ini 2 anggota dihubungkan dengan terminal tahanan listrik negative
elektrokardiografi, sedangkan anggota ke 3 dihubungkan dengan terminal tahanan listrik
positif sehingga terdapatlah 3 macam lead:
a) aVR
= bila terminal positif dihubungkan dengan lengan kanan
b) aVL
= bila terminal positif dihubungkan dengan lengan kiri
c) aVF
= bila terminal positif dihubungkan dengan kaki kiri
 c. Lead Prekordial

Pemeriksaan EKG juga memerlukan pemasangan lead pada dinding depan dada di atas
jantung. Lead ini dihubungkan dengan terminal positif pada elektrokardiografi , dan elektroda
negatif atau disebut pula elektroda indifferens biasanya dihubungkan melalui tahanan listrik
pada lengan kanan, lengan kiri dan kaki kiri bersamaan.
Pada elektroda indifferens ini dibuat selalu berpotensial nol (0). Pemasangan lead hanya
dengan satu elektroda yang aktif, dinamakan unipolar lead. Dibedakan 6 macam lead
prekordial, yaitu:
V1 = elektroda positif pada spatium intercostale (s.i.c) IV lateral linea sternalis kanan
V2 = elektroda positif pada s.i.c. IV lateral linea sternalis kanan
V3 = antara V2 dan V4
V4 = elektroda positif pada s.i.c V pada linea medioklavikularis kiri
V5 = elektroda positif pada s.i.c V pada linea aksilaris anterior kiri
V6 = elektroda positif pada s.i.c V pada linea aksilaris medialis kiri
C. Pemasangan dan Perekaman EKG

Setelah pasien dan mesin EKG dipersiapkan, selanjutnya dilakukan tahapan sbb:
1. Pasang elektroda sesuai dengan lead masing-masing
1) Lead ekstremitas bipolar dan unipolar
Lead I, II dan III dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri serta
pergelangan kaki kanan dan kiri
2) Pergelangan tangan kanan dipasang elektroda yang berwarna merah.
Pergelangan tangan kiri dipasang elektroda yang berwarna kuning.
Pergelangan kaki kanan dipasang elektroda yang berwarna hitam.
Pergelangan kaki kiri dipasang elektroda yang berwarna hijau
a. Lead prekordial
1) Pasang lead V1 pada spatium intercostale IV lateral linea sternalis kanan.
2) Pasang lead V2 pada spatium intercostale IV lateral linea sternalis kiri
3) Pasang lead V3 diantara V2 dan V4
4) Pasang lead V4 pada spatium intercostale V linea medioklavikularis kiri
5) Pasang lead V5 pada spatium intercostale V linea aksilaris anterior kiri
6) Pasang lead V6 pada spatium intercostale V linea aksilaris media kiri
 2. Tekan tombol ID (Cardimax®)
a. Isian untuk nomer ID :
arahkan kursor ke tulisan ID kemudian tekan enter kemudian tekan ↑ atau ↓
b. Isian untuk umur :
arahkan kursor pada tulisan umur kemudian tekan enter kemudian tekan ↑ atau ↓
c. Isian untuk jenis kelamin :
arahkan kursor pada tulisan SEX kemudian tekan enter kemudian tekan → atau ←
d. Apabila tersedia komputer dan bisa disambungkan , isikan nama probandus
3. Pilih mode auto/manual kemudian tekan enter kemudian tekan mode lagi
untuk keluar
a. Auto : tekan start tunggu sampai tercetak semua lead dan kesimpulan interpretasi
hasil EKG
b. Manual : tekan start untuk merekam satu persatu setiap lead secara manual
kemudian tekan stop
4. Hasil akan terekam pada kertas EKG. Lakukan interpretasi hasil EKG tersebut
5. Lepas semua lead dan bersihkan sisa pasta EKG dengan kapas beralkohol.