CHECKLIST Ketrampilan Klinis OSCE

OSCE Blok 1 Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
CHECKLIST KOMUNIKASI INTERPERSONAL

Ketrampilan Komunikasi Skor
no Parameter
Interpersonal 0 1 2
I Membina sambung rasa
1 Mengucapkan salam “Assalamualaikum wr wb” ; “selamat pagi”
2 Menanyakan kabar “apa kabar mbak/mas?”
3 Memperkenalkan diri dan ”Perkenalkan nama saya Andi, mahasiswa baru kedokteran FKIK UMY”
menanyakan identitas (jika belum ”Mohon maaf, bolehkan saya tahu nama mas/mbak?”
tahu identitas)
4 Menciptakan suasana nyaman
5 Mengajak diskusi “Mas joko, mahasiswa baru Kedokteran UMY juga ya, sekarang tinggal dimana
mas?”
6 Mengajukan pertanyaan terbuka “Bagaimana pengalamannya mendapat kuliah materi Kedokteran di UMY?”
7 Mengajukan pertanyaan tertutup Rasanya senang dan bangga ya mas bisa kuliah di UMY?”
II Non-verbal communication
8 Tatapan mata Menjaga tatapan mata ke pasien, tatapan yang nyaman dan natural
9 Ekspresi wajah Wajah rileks, tidak tegang, tidak ada kerutan, tidak tampak cemas
Menunjukkan minat dan perhatian ke pasien
10 Mulut Rileks dan tersenyum
11 Gerakan badan Rileks, natural, postur nyaman dan terbuka
Menghadap psien/klien dengan sudut 45 derajat
12 Gerakan tangan dan kaki Rileks, postur nyaman dan terbuka
13 Penampilan Tampak bersih dan berpakaian rapi
14 Cara bicara Artikulasi suara jelas, intonasi suara sesuai, tidak terlalu keras/pelan
Penggunaan kata dan frasa kata yang sesuai
III Komunikasi dengan Empati
15 Hadir dalam pembicaraan Menunjukkan kesungguhan dalam mendengarkan pembicaraan baik aspek fisik
maupun mental
16 Mendengarkan secara aktif Ditunjukkan dengan langkah di refleksi dibawah ini
Reflecting skills Ketrampilan refleksi menunjukkan empati
17 Reflecting content (refleksi isi) Paraphrasing (menyatakan kembali apa yang dikatakan komunikan dengan kata-
kata yang lain yang tidak mengubah maknanya)
Perception checking (mengajukan pertanyaan pada hal-hal yang masih belum
jelas dari apa yang dikatakan komunikan, bukan informasi yang baru)
18 Reflecting feeling (refleksi perasaan) Menyatakan/merefleksikan perasaan yang mungkin dirasakan komunikan
walaupun mungkin tidak dikatakan secara eksplisit.
“anda kelihatan sedih/marah/kecewa/gembira tentang……”
19 Reflecting experience (refleksi Menanyakan/merefleksikan pengalaman/perilaku komunikan saat proses diskusi.
pengalaman perilaku) ”Tadi saya perhatikan anda sering meremas-remas tangan anda/melihat keluar
jendela, bisa anda ceritakan ada apa di balik itu? Apa maksudnya hal tsb?...
NILAI TOTAL=21
Penilaian khusus untuk non-verbal communication:

0 = tidak dilakukan
1 = tidak dilakukan dengan luwes
2 = dilakukan dengan luwes
1
CHECKILIST BLOK 3
Daftar Tilik Anamnesis
N Nilai
Aspek yang Dinilai Parameter
o 0 1 2
1 Membinasambung  “Assalamu’alaikum, pak Ali, saya Budi,
rasadenganmenyapapasienmenggunakansalamd mahasiswakedokteran/ doktermuda..Saya bagian dari
anmengenalkandiri, tim medis yang akan menangani Anda.”
sertamembuatpasienmerasanyaman  Sampaikan secara alamiah dan tidak terkesan kaku
2 Menanyakanidentitaspasien  Nama, Usia, Alamat, Pekerjaan, Status perkawinan,
Agama
3. Menanyakankeluhanutama (KU)  Gunakanpertanyaanterbuka (open-ended questions)
“Apa yang bisasaya bantu Pak/Bu…?”
”Apa yang membawaAndakesini?”
"Apa masalah utama Anda yang membuat Anda
datang?”
Menanyakanriwayatpenyakitsekarang (RPS):  Berpindahdaripertanyaanterbuka (open-ended
questions)kepertanyaantertutup (closed -ended
questions)secaratepat
4. a. Lokasi  “Di mana? Apakahmenjalar?”
5. b. Kualitas  “Sepertiaparasanya?”
6. c. Kuantitasataukeparahan  “Bagaimanakeparahannya?”
(Untuk nyeri, tanyakan dengan skala ukur 1 s.d. 10)
7. d. Waktu:  “Kapanmulainya? Berapa lama?
Onset, durasi & frekuensi Seberapaseringterjadinya?”
8. e. Situasi & kondisi saat terjadi  Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,
reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang
berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi
alergi atau perilaku)
9. f. Faktor-faktor yang  Bisameliputiobat-obatan
memperparahataumeringankangejala-gejala  “Adakahsesuatu yang
(remitting or exacerbating factors). membuatnyalebihbaikataulebihburuk?”
1 g. Manifestasi gejala lain yang terkait  ”Apakah Anda mengamati ada hal lain yang
0. menyertai?”
1 Riwayat Pengobatan  ”Apakah keluhan bapak/ibu sudah mendapatkan
1. pengobatan sebelumnya?”
1 Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)  Penyakit masa kanak-kanak
2.  Penyakit masa dewasa (medis, bedah, obs-gyn,
psikiatri)
 Pemeliharaan kesehatan (imunisasi, tes skrining)
1 Menanyakanriwayatpenyakitkeluarga (RPK)  Penyakitdalamkeluarga
3.  Kematian, penyebab dan usia saat meninggal dari
anggota keluarga
Menanyakanriwayat personal
sosialdanLingkungan
1 a. Pendidikan  “Bagaimanariwayatpendidikan/belajar?; ”Ada
4. masalah…?”
1 b. Situasipekerjaan  “Bagaimana pekerjaan Bapak/Ibu?;” ”Ada
5. masalah…?”
1 c. Situasi rumah/keluarga/perkawinan:  “Bagaimanakeadaanrumah/
6. keluarga/perkawinan?””Ada masalah…?”
1 d. Kebiasaan/perilaku gaya hidup  Diet/ makanan: jenis, jumlah, frekuensi
7.  Aktivitas fisik/ olah raga: jenis, jumlah, frekuensi
 Merokok, minum minuman beralkohol, pemakaian
obat terlarang:
jenis, jumlah, frekuensi
1 Kondisi Lingkungan  ”Bagaimanakah kondisi lingkungan yang bapak/ibu
8 tempati, bersih?
1 Anamnesis sistem (review sistem)  Kulit, Kepal, Mata, Telinga, Hidung & sinus,
9. Tenggorokan, (mulut & faring), Leher, Payudara, Paru-
paru, Jantung, Pencernaan, Saluran kencing, Alat
2
kelamin: laki-laki/ perempuan, Pembuluh darah
perifer, Otot & tulang, Kejiwaan, Saraf, Darah,
Endokrin(alternatif menngunakan pendekatan sistim
misal sistim respirasi, sistim sensori, dsb)
2 Merangkumriwayatpasien yang telahdiperoleh  Meringkastemuanriwayat yang
0 adadanmenyatakannyakembalikepadapasien
 Memberikankesempatankepadapasienuntukmengece
kkebenarannya
2 Aspek-aspekkomunikasi non-verbal  Menjagatatapanmata
1  Ekspresiwajahramah, tersenyum
 Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut
45 derajat
 Artikulasisuarajelas&intonasitepat
 Penampilanbersih&rapi
2 Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan  Refleksiisi
2 mendengar aktif  Refleksiperasaan
JUMLAH
Keterangan :0 = tidakmelakukan, 1 = Dilakukantapitidaktepat / tidaklengkap, 2 = Dilakukansecaratepatdanlengkap
3
CHECKILIST BLOK 3
NILAI
No CHECK LIST FOR VITAL SIGN = Total Score = 39
0 1 2 3
BLOOD PRESSURE:
1. Say Salam to the patient. Place the patient with a relaxing arm position (sit/lie), the elbow is a bit
folded and free from clothes pressure
2. Prepare sphygmomanometer, Put the cuff around the patient’s arm (2 cm above the elbow) and
equal to the heart.
3. Able to feel pulsasi arteria brachialis in fossa cubiti at medial.
4. Able to examine palpatoir systolic pressure.
5. Take stethoscope and place the earpieces at feeling spot, pump the cuff again until 30 mmHg
above palpatoir systolic pressure
6. Listen through stethoscope by decreasing slowly to 3 mmHg/second, note when hearing the first
noise as the systolic pressure
7. Continue the decreasing of the cuff and note when the first noise is not heard anymore as the
diastolic pressure.
PULSE EXAMINATION:
8. Put the examined arm in a relaxed condition, Use the index and middle fingers to feel a. radialis
9. Feel the rhythm and the quality of the pulse
10. Count the pulse rate minimally 15 seconds(if regular), Note the result of the rate / minute, rhythm
and quality
BODY TEMPERATURE EXAMINATION:
11. Shake the thermometer until the mercury surface points under 35.50C
12. Place the thermometer tip filled with mercury at the left of apex fossa axilaris with normal
adduction for 5-10 min, note the results
RESPIRATION RATE:
13. Ask patient to take off his shirt, do inspection/palpation at the back/chest to count respiratory
min.15”,note result per minute
TOTAL SCORE
4
Checklist BLOK 3 (Basic Medicine 1) PemeriksaanFisik
No Skills 0 1 2 3
1 Introduction
Washes Hand, Say salam, describe what is going to be done to the patient
INSPECTION
2 Observes patient’s general appearance
3 Head : Inspection scalp, face, nose
Neck : asymmetry, masses, position trachea, thyroid, range of movement
Spine : asymmetry, curavature, malalignment
Chest : effort of breathing, shape of chest, superficial abnormalities
Cor : Cardiac motion (thrill)
Abdomen : asymmetry, masses, superficial abnormalities, contour
PALPATION
4 Lymph : Palpates major lymph node in head, neck
Pulse : carotid artery pulse
Axilla : Axillary adenopathy
5 Thorax : Respiratory expantion, Cor : precordium for lifts
PERCUSSION
6 Doing percussion alternating Right & Left Lung fields top  bottom anteriorly & posteriorly
7 Determine diafragmatic excursion
AUSCULTATION
8 Neck : auscultate carotid artery for bruits bilaterally
Lung : auscultate lung right & left
Cor : on the apex
ABDOMEN PALPATION AND PERCUSSION
9 Percusses 4 quadrants for tymphany& dullness
10 Percusses vertical span of liver in mid-clavicular line
11 Palpates lightly throughout and the do more deeply throughout (liver edge, spleen, mid line
aorta)
Score 33
5
CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
No AspekKetrampilan yang dinilai 0 1 2 3

PERSIAPAN
1 Mencucitangan, mempesiapkanalat,
menerangkantujuanpemeriksaandanmenempatkanposisipemeriksaan
PEMERIKSAAN KEPALA
2 Mengamatibentuk-ukurankepala
3 Mengamatiwajah, rambut, kulitkepala, menjelaskandankelainan yang mungkin
4 MelakukanPalpasi: padapermukaankulitkepala, penilaianadanyadeformitas, nyeritekan
PEMERIKSAAN MATA
5 Melakukaninspeksi : bentuk bola mata, strabismus, reflekcahaya, exophtalmus, konjungtiva,
sklera, kornea, pupil kanankiri
6 melakukanpalpasi: periksatekanan bola mata, adanyanyeritekan
PEMERIKSAAN TELINGA
7 Melakukaninspeksi: Amati dauntelinga, liangtelinga, membran timpani
8 MelakukanPalpasi: Temukanadanyanyeritekan tragus
9 Melakukanujiketajamanpendengaran (ujibisik), 30-60cm, tutupkupingsatunya
PEMERIKSAAN HIDUNG
10 Melakukaninspeksiadanyadeformitas, aliranpengeluaranudaradanmukosa
11 Melakukanpalpasihidung
12 Melakukanpalpasipada area sinus
PEMERIKSAAN KEADAAN MULUT
13 Melakukaninspeksi: bibir, mukosa, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil, kebersihandanbaumulut
PEMERIKSAAN LEHER
14 Melakukaninspeksibentukleher, denyutkarotis, tiroiddanadanyamassa
15 Palpasi: kelenjarlimfe (pembesarandengan diameter lebihdari 10mm
menunjukkanadanyakemungkinantidak normal atauindikasipenyakittertentu)
16 Palpasikelenjartiroid
17 Palpasi trachea, diatas manubrium sterni
18 ROM leher
TOTAL
6
CHECKLIST BLOK 4 PEMERIKSAAN ABDOMEN
No AspekKetrampilan yang dinilai 0 1 2 3

PERSIAPAN
1 Memintapasienuntuktidurterlentangdanmenerangkantujuanpemeriksaan
2 Berusahamembuatpasienrileksdengancaramemintapasienuntukmenekuklutut,
kedualengandisampingatau dada
3 berdiridisampingkananpasien
INSPEKSI
4 Melakukaninspeksikeadaankulitdanpermukaanperutdanmenjelaskankelainan-kelainan yang
dapatterjadi
5 Melakukaninspeksibentukperutdanmenjelaskankelainan yang dapatterjadi
6 Melakukaninspeksireflekgerak peristaltic padadindingperutdanmenjelaskankelainan-kelainan
yang dapatterjadi
AUSKULTASI
7 Melakukanauskultasipadasatutempatsaja (kwadrankananbawah),
menilaiperistaltikususdankelainan yang dapatterjadi
8 Meletakkanstetoskoppada area tertentudengantepatdanmencatatkelainan yang dapatterjadi
PERKUSI
9 Melakukanperkusisebagaiorientasipadaekempatkuadran abdomen
(melakukanperkusidarikwadrankananatasmemutarsearahjarum jam,
catatadanyaperubahansuaraperkusi) 13 titik
10 Melakukanperkusiuntukmenentukanbatashepar
11 Melakukanperkusi lien
PALPASI
12 Melakukanpalpasiperlahandengantekananringan, padaseluruhdaerahperut
13 Tentukanketegangan, adanyanyeritekan, danadanyamasa superficial ataumasa feces yang
mengeras
14 Melakukanpalpasipadahepar
15 Melakukanpalpasi lien
16 Melakukanpalpasiginjal
TOTAL
7
CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN TONUS DAN REFLEKS
NILAI
No ASPEK PENILAIAN
0 1 2 3
I 1. Menyiapkanalat-alat yang diperlukan
2. Menyiapkanpasien ( pasiendenganposisiduduksantaidantenang),
menerangkanapa yang akandilakukanpadapasien
II 3. Mampumelakukanpemeriksaan tonus danmemberikanpenilaian
III Mampumemeriksadanmemeberikanpenilaianpada:
4. RefleksBisep
5. RefleksTrisep
6. RefleksBrakhioradialis
7. RefleksFleksijari
8. Refleks Patella
9. Refleks Achilles
10. Mampumemeriksasemuajenis reflex
bergantianekstremitaskanandankiri
IV 11. Mampumemberikankesimpulandanumpanbalikatashasilpemeriksaan
yang ditemukan
TOTAL
8
CHECKLIST PENILAIAN PEMERIKSAAN SENSIBILITAS
N NILAI
KRITERIA
o 0 1 2 3
PEMERIKSAAN RANGSANG RABA
1 Dapatmenyebutkanalat-alat yang digunakanuntukpemeriksaan
2 Memintapasienuntukberbaringdanmemejamkanmata
3 Memastikan area yang akandiperiksaterbuka, tidakberambutdanbulu
4 Menyentuh area
tertentudenganseksamadantidakmemberikantekananpadajaringansubcut
is
5 Memintapasienuntukmengatakanyaatautidakterhadap stimulus pada
area yang diberirangsang
6 Memintapasienutntukmembedakanduatitik yang
dirangsangdanmembandingkanbagiankanandankiri
PEMERIKSAAN RANGSANG NYERI
8 Memintapasienuntukberbaringdanmenutupmata
9 Memastikan area yang diperiksabersihdaripenutup, rambutataubulu
1 Melakukantusukanjarumpada area
0 tertentukulitpasiendenganseksamatanpamelukaikulit
1 Memintapasienuntukmemberikomentaratassensai yang dirasakan
1 (nyeriatautidak)
1 Memintapasienuntukmengatakanapakahterdapatperbedaansensasiatasin
2 tensitasnyeripada area tertentu
1 Biladicurigaiterdapat area
3 denganpenurunanataupeningkatansensasinyerimemberikanrangsangnye
rimuliadari area yang normal menuju area dengankelainan
1 Membandingkanantarabagiansisikanandengansisikiritubuh
4
PEMERIKSAAN RANGSANG SUHU
5
1 Memastikan area yang diperiksabersihdaripenutup, rambutataubulu
6
1 Mencobarangsangtabunghangat /
7 dinginpadadirisendiriditunjukkanpadapasiendanmencontohkannyapada
pasien
1 Memintapasienberbaringdanmenutupmata
8
1 Memintapasienuntukrileks
9
2 Menyentuhkantabunghangat /
0 dinginsecarasistimatisberurutandanbergantianpadakulitpasien
TOTAL
9
CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN THORAX
NILAI
No KRITERIA
0 1 2 3
PEMERIKSAAN THORAX POSTERIOR
1 Inspeksi :
 Simteris
 Deformitas
 Kelainantulangbelakang
2 Palpasi :
 Melakukanpalpasipadaseluruh region punggungpasien
(adakahnyeritekan, benjolan, deformitas)
 Melakukanpalpasiuntukekspansipulmot
(meletakkankeduatangandibawah scapula)
 Melakukanpemeriksaan vocal fremitus / stem fremitus sebanyak 4-6
kali denganmenggunakansisitanganbagian ulnar
(memintapasienmengatakan “88” atau “77”)
3 Perkusi :
 Melakukanperkusipada thorax posterior (7 titik)
 Melakukanperkusianjakparukanankiri
4 Auskultasi :
 Auskultasi 7 titik
PEMERIKSAAN THORAX ANTERIOR DAN JANTUNG
5 Inspeksiparu :
 Simteris
 Deformitas
 Bentuk dada
 Pernafasan (retraksi, otot bantu nafas)
6 Inspeksi ictus cordis
7 Palpasiparu :
 Melakukanpalpasipadaseluruh region dada pasien (adakahnyeritekan,
benjolan, deformitas)
 Melakukanpemeriksaan vocal fremitus / stem fremitus sebanyak 3
titikdenganmenggunakansisitanganbagian ulnar atautelapaktangan
(memintapasienmengatakan “88” atau “77”)
 Melakukanpalpasiuntukekspansipulmo
8 Palpasi ictus cordis :
 Denganmenggunakan area
telapaktanganterlebihdahululaludiikutidengan 2-3 jari
 Tentukanletak, diameter, kuatangkat, thrill
9 Perkusi :
 Perkusi 6 titik
10 Perkusibatasjantung :
 Batas jantungkanan (SIC IV line parasternal kanan)
10
 Batas jantungatas (SIC III lineamidclaviculakiri)
 Batas apeksjantung (SIC V lineamidclaviculakiri)
11 Auskultasi :
 6 titik
 Perhatikancaramemegangstetoskop
12 Auskultasi 4 jkatupjantung :
 Katup aorta
 Katuppulmonalis
 Katuptrikuspidalis
 Katup mitral
TOTAL
11
CHECKLIST BLOK 5 ANTROPOMETRI DEWASA
N NILAI
Langkah /Aspek yang dinilai
o 0 1 2
A. LangkahPersiapan
1 Salam, Senyum, Sapa
2 Menginformasikanrencanapengukuran BB, TB/TB, LILA, Lingkarperutdanlingkarpangguldantujuannya
3 Memintapersetujuanpasien
4 Mencatatnama, jeniskelamindanusia
B. PengukuranBeratBadan
1 Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan
Meletakkantimbanganpadapermukaan yang rata, danmemastikantimbanganberadapadaposisinol /
2
fungsitimbangansebelumdigunakan
Memastikansubyek yang akanditimbangmengenakanpakaian/atributseminimalmungkin (lepas alas kaki, jaket, ponsel,
3
jamtangan, atauatribut lain yang dapatmenggangguhasilpengukuran)
Mempersilahkansubyekuntukberdiridiatastimbangandenganposisitegakdan kaki beradaditengah-
4
tengahpermukaaninjaktimbangan
5 Membacahasilpengukuran
6 Melakukanpengukuransebanyak 2x, kemudianmencatathasilpenimbanganuntukkemudiandicarihasil rata-ratanya
C. PengukuranTinggiBadan / PanjangBadan
2 Memintasubyek yang diukurmelepaskan alas kaki (sandal/sepatu), topi (penutupkepala)
3 Memastikanalatgeserberadadiposisiatas
4 Memposisikansubyekdenganbenar:
a. Subyekberdiritegak, kepaladanbahubagianbelakang, lengan,
pantatdantumitmenempelpadadindingtempatmicrotoisedipasang, sertapandanganluruskedepan,
dantangandalamkeadaanposisitergantungbebas, kedua kaki dirapatkan, lututlurus
b. Menggerakkanalatgesersampaimenyentuhbagianataskepalaresponden.
Memastikanalatgeserberadatepatditengahkepala
5 Membacaangkatinggibadandenganbenardanpembacaandilakukantepat di depanangka (skala) pada geris merah,
sejajardenganmata yang mengukur
6 Mencatathasilpengukuranhingga millimeter terdekat
D. PengukuranLingkarPerut
2 Memposisikansubyekdenganbenar
3 Mengukurlingkarperutdenganmeletakkan pita pengukurmelingkariperutsubyekdenganmelewatikedua SIAS dan
umbilicus
5 Menilaihasilpengukuranlingkarperutberdasarkan standard danmenyebutkanhasilnya ; “normal” atau “tidak normal”.
E. PengukuranRasioPinggangPanggul
1 Memilihalat yang digunakan
2 Memposisikansubyekdenganbenar
3 Mengukurlingkarpinggangdenganmeletakkan pita pengukurmelingkaribagianterkecildiatas umbilicus
4 Mengukurlingkarpangguldenganmeletakkan pita pengukurmelingkaribagianterbesar (gluteus)
6 Menilairasiopinggangpangguldanmenyebutkanhasilnya: “Normal/Resikomeningkat/Resikosangatmeningkat”.
F. PengukuranLingkarLenganAtas (LILA)
2 Memposisikansubyekdenganbenar, lenganbawahdifleksikan 90°, telapaktangandiletakkandiatasperut,
lenganberadadalamposisibergantungbebas
3 Mengukurpanjanglenagandaritangan yang lebihjarangdigunakan, dimulaidaripuncakprosesusakromialis scapula
sampaiprosesus olecranon os ulna, lalupertengahannyaditandai
12
4 Melingkarkan pita pengukurpadatitiktengahlengankiriataskemudiankencangkan pita
pengukurtanpamenimbulkantanpamenimbulkanpenekananpadajaringanlunak
6 Menilaihasilpengukuranlingkarlenganatasberdasarkan standard an menyebutkanhasil; “normal” atau “tidak normal”
G. PengukuranTebalLemakBawahKulit
2 Lengan yang lipatantrisepsakandiukurdibiarkandigantungbebasdisisitubuh.
Peganglahlipatankulittersebutsepertimenjepitnyadenganibujaridantelunjuktangansedikitdiatastitiktengahlenganatas
yang sudahditandai
3 Gunakan Skin Fold Capileruntukmengukurtebalnya. Perhatikanposisijarum yang menunjukkeangka, tunggu 2 – 3
detiksampaiposisijarumtidakbergerak, kemudianbacalahhasilpengukurantersebut
4 Mencatathasilpengukuranhingg millimeter terdekat. Ulangiprosedurpengukuranhingga 3x, hitung rata-rata
darihasilpengukuran
5 Menentukan status giziberdasarkanhasilpengukuran
NILAI
No Langkah /Aspek yang dinilai
0 1 2
H. Interpretasi Data
1 Tentukan BMI denganmenggunakantabelataukalkulator
BB (Kg)
BMI =
(TB)² (m²)
2 Tentukan BBR denganmenggunakanrumus :
BB (Kg)
BBR = X 100%
(TB(cm)-100)
3 Mengkomunikasikanhasilpengukurandaninterpretasikepadapasien
4 Memberikanedukasikepadapasienmengenaihasilinterpretasi data antropometripasien
5 Menutupdengankomunikasiakhirdanmendoakanpasien
TOTAL
Skor :
0 :Tidakmelakukanlangkah yang dimaksud (atauhanyamenceritakanlangkah)
1 :Melalukandengantidakbenar (kesalahancukupbanyak / tidaksistematis)
2:Melakukandenganbenar (sedikitkesalahan)
13
DAFTAR PERIKSA KETRAMPILAN BLOK 6 KONSELING IMUNISASI
SKOR
No Langkah
0 1 2
1 Perilaku professional/komunikasiIslami
1.1. Menyebutkalimatthoyyibahygrelevan (insya Allah terkait prognosis, Alhamdulillah
danna’udzubillahterkait outcome klinik, subhanallahdsb)
1.2. Menjaga rasa nyamankeluarga (ijin, maaf, dsb)
2 Membinahubungan
2.1. Memulaidengansalamsenyumsapa
2.2. Menggunakanbahasatubuh
3 Katarsis
3.1. Menanyakanapamaksudkedatanganpasien/keluarga “Mari Ibu, apa yang perlusaya bantu?”
3.2. Menggalipengetahuanttgimunisasidankemungkinanadanyamispersepsi (manfaat,
bahayadsb)
3.3. Menggalikemungkinanadanyaperasaan yang tidakadekuat (kekhawatiran, cemas, dsb)
4 Edukasi
4.1. Mengoreksipengetahuan/ perasaan yang tidakadekuat
4.2. Menambahkanpengetahuan yang kurangtentangimunisasi,
terutamatentanghalalnyaimunisasimenurutberbagaiulama.
4.3. Memintakeluargamengulangdenganringkasapa yang sudahdiketahuikeluargasetelahdiskusi.
5 Aksi
5.1. Mengecekulangperasaan, pengetahuandanharapankeluargatentangmasalah yang
akandiselesaikan
5.2. Melakukannegosiasipenyelesaianmasalahberdasarkanlangkah 2 dan 3
5.3. Mengajakkeluargauntukmembuatkesimpulanhasilnegosiasi
CHECK LIST INJEKSI

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
1. MenyebutkanTujuanPemberianInjeksi : KeuntungandanKelebihannya
2. Menyiapkanalat-alatdanbahan yang diperlukan
3. Menentukantempatpenyuntikan
4. Melakukantindakanaseptik
5. Melakukanpenyuntikandenganbeberapacara (intradermal, subcutan, intramuskuler,intravena)
6 Mengambilobatdaritempatnya, menghilangkanudaradalamspuit
7 Menusukkanjarumsecaratepat, melakukanaspirasiuntukmengecekketepatanposisi,
8 Menyemprotkanobatdanmencabutkembalijaruminjeksidanmelakukantindakanaseptik)
9 Mengawali dengan salam, basmalah dan mengakhiri dengan
hamdalah
Keterangan :0 : tidakdilakukan, 1 : dilakukan, tetapikurangbenar, 2 : dilakukandenganbenar
14
CHECK LIST PROSEDUR STANDAR MEMBERSIHKAN TANGAN
TeknikMembersihkanTangandenganSabundan Air
SKOR
NO OBSERVASI
0 1 2
MembacaBasmalah
1 Basahitangandengan yang mengalirbersih
2 Tuangkan 3 - 5 cc sabuncairuntukmenyabuniseluruhpermukaantangan.
3 Ratakandengankeduatelapaktangan
4 Gosokpunggungdansela-
selajaritangankiridengantangankanandansebaliknya
5 Gosokkeduatelapakdansela-selajari
6 Jari-jarisisidalamdarikeduatangansalingmengunci
7 Gosokibujarikiriberputardalamgenggamantangankanandanlakukansebalik
nya
8 Gosokdenganmemutarujungjari-jari di telapaktangankiridansebaliknya
9 Menggunakan sikat dengan benar dan melakukan sesuai urutan
10 Bilas kedua tangan dengan air mengalir
11 Menutup kran air dengan siku
12 Keringkan dengan handuk, sekali pakai sampai kering sesuai prinsip
13 Mempertahankan posisi tangan tetap steril
TOTAL
CHECKLIST GOWNING DAN CLOSED GLOVING

N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O 0 1 2
1 Mengambil gown pada kerah bagian dalam dan merentangkan gown tanpa menyentuh meja dan
pakaian operator
2 Mengenakan gown tanpa menyentuh bagian luar gown dengan tangan tetap berada di dalam
gown. Circulating nurse mengikat tali gown.
3 Meletakkan handscoen di atas telapak tangan dominan (kanan) secara benar
4 Memasukkan jari-jari tangan dengan benar dengan bagian lengan bawah gown tetap berada
dalam handscoen
5 Mengenakan handscoen pada tangan nondominan (kiri)
6 Melepaskan gown, menggulung gown hinggabagiandalamberada di luargulungan
7 Meletakkan gown pada tempat non steril
8 Melepaskan handscoen dengan benar
9 Membuang handscoen pada tempat non steril
10 Perilaku profesional dan nilai Islami
Mengawali dengan Basmalah dan mengakhiri dengan Hamdalah
JUMLAH
15
Checklist Tehnik Penjahitan luka
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Memberikan salam, memperkenalkan diri, dan membangun hubungan dengan pasien
2 Melakukan pemeriksaan fisik singkat sesuai dengan yang dibutuhkan untuk kasus medis
yang diderita pasien
3 Menjelaskan prosedur dan meminta persetujuan pasien
4 Menyiapkan peralatan untuk prosedur aseptik yang benar dan peralatan bedah minor secara
aseptik
5 Mencuci/menggosok tangan dan memakai sarung tangan secara tepat
6 Mensterilkan medan operasi dengan agen antimikroba mulai dari tengah hingga wilayah
sekeliling
7 Memberikan pasien anestesi lokal
8 Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% (untuk mengurangi konsentrasi
mikroorganisme dan benda asing lainnya)
9 “mensterilkan” luka dari bakteri anaerobik dengan menggunakan cairan perhidrol 5% diikuti
dengan NaCl 0,9%
10 Meletakkan kain duk berlubang di atas medan operasi
11 Memasang jarum taper cut lengkung kedalam pegangan jarum, diantara dua pertiga distal
dan satu pertiga proksimal, kemudian mengunci posisi tersebut
12 Meletakkan benang secara tepat pada jarum taper cut lengkung
13 Mengangkat sisi luka dengan menggunakan pinset bergerigi dan dengan pergelangan
tangan pada posisi sedikit membengkok ke bawah, siku dengan sudut 900 dan bahu terkunci,
jarum ditusuk ke dalam kulit, secara tegap lurus ke arah aksis luka
14 Melakukan penetrasi (x cm) dari sisi luka (x=ketebalan kulit)
15 Menusuk jarum dengan pergelangan tangan telentang dan bahu terkunci, menusuk jarum
sesuai dengan bentuk lengkungan jarum
16 Menusukkan jarum melalui luka dengan arah lurus vertikal ke arah aksis luka
17 Menjepit jarum dengan pegangan jarum ketika ia muncul pada permukaan kulit dan
menariknya keluar. Jarak antara sisi luka dengan titik dimana jarum menusuk kulit sebaiknya
sama dengan ukuran ketebalan kulit (x cm) dan arahnya lurus vertikal ke arah aksis luka.
Menarik benang dan menyisakan 3-4 cm dari kulit
18 Tangan kiri memegang benang yang panjang dan tangan kanan memegang jarum
19 Posisi pegangan jarum sebaiknya paralel dengan aksis luka
20 Melilit benang panjang di pegangan jarum
21 Mengambil ujung benang pendek dengan menggunakan pegangan jarum dan menarik
benang pendek ke arah diri sendiri. Sementara itu, benang panjang ditarik ke arah yang
berlawanan
22 Meletakkan benang panjang di atas pegangan jarum dan melilitnya pada pegangan jarum
23 Mengambil ujung benang pendek dengan menggunakan pegangan jarum dan menarik
benang pendek arah menjauh dari diri. Sementara itu, benang panjang ditarik ke arah diri
sendiri
24 Memotong simpul dengan cara meletakkan gunting dekat jahitan, dengan posisi siap
menggunting, kemudian meletakkan gunting di atas simpul, merapatkan bilah sambil
membalikkan gunting sehingga menjauh dari simpul agar dapat melihat dengan jelas ukuran
benang dan kemudian melakukan pemotongan. Ukuran benang yang tersisa sebaiknya
16
sama dengan ukuran ketebalan kulit (x cm)
25 Hasil akhir jahitan tidak terlalu ketat maupun terlalu longgar dan tepi-tepi luka
bertemu/merapat secara baik
26 Simpul ditempatkan pada sisi tepi luka
27 Memeriksa sisi luar luka dan memberikanbalutan pada luka
28 Mengkomunikasikan hasil akhir dari prosedur penjahitan
29 Memberikan pengetahuan dan informasi yang diperlukan pasien
30 Perilaku profesional dan nilai Islami. Memberi rasa nyaman pada pasien. Mengawali dengan
Basmalah dan mengakhiri dengan Hamdalah
TOTAL
CHEKLIST OSCE BLOK 7

Check list Genogram
No Aspek yang Dinilai Cek

Tidak (0) Ya
(1)
1. Dibuatdari minimal 3 generasi
2. Dibuatsimboluntukanggotakeluargalaki-lakidanperempuandan status pernikahan
3. Kelahiranpertamadarisetiapgenerasiterletak di paling
kirikemudiandiikutikelahiranberikutnya di sebelahkanan.
4. Nama keluarga di bagian atas
5. Nama dan umur di bagian bawah setiap simbol
6. Pasiendiidentifikasidengantandapanah
7. Mencantumkantanggalpembuatan diagram
8. Mencatat masalah-masalah kesehatan setiap anggota keluarga (dalam bentuk simbol-
simbol dengan keterangan)
9. Mencatat tanggal2 penting dalam sejarah keluarga:
kematian, kelahiran (umur), pernikahan, perceraian
10. Mengidentifikasi anggota keluarga yang tiap dalam satu atap/ rumah
sehingga bisa mengidentifikasi bentuk keluarga pasien:
keluargainti(nuclear family); keluargabesar(extended family), dll
11. Mencatatnamadanperan/ fungsiutamaanggotakeluarga:
B = Breadwinner D = Decision maker C = Caregiver
PN=Pencarinafkah PK=Pembuatkeputusan POS= Pengasuh OS
12. Ada keterangan untuk semua simbol-simbol yang dipakai
17
Blok GenetikadanBiologiMolekulerChecklist Konseling CEA
No. Aspek yang Dinilai Parameter Nilai
0 1 2 3
I. Verbal Communication
A. MembinaSambung Rasa
1 Memberikan salam dan membuat klien  ”Assalamu’alaikum.... Silahkan duduk...”
(anggota keluarga) merasa nyaman  ”Silahkan bapak/ibu nanti menceritakan keluhannya/ keluh
kesahnya/ uneg-unegnya....”
B. Catharsis  Pengeluaranemosi/ perasaananggotakeluargaataskeadaansakit
 Menggalipemahamananggotakeluargatentangkesehatansertame
ngidentifikasiadanya ECM
2. Contohpertanyaan yang ditujukankepadaanggotakeluarga (K):
 Bagaimanabapak/ibumenyebutkeadaansakit yang
dialamipadaanggotakeluarga?
 Bagaimanabapak/ibumemahamiapa yang
menyebabkankeadaansakit yang diderita?
Menurutbapak/ibuapapenyebabkeadaansakit yang diderita?
Menggalidanmerefleksikanperas  MenunjukkanempatidanmerefleksikanPerasaan
aan.
3. Contoh pertanyaan yang ditujukan kepada anggota keluarga (K):
 Bagaimana keadaan sakitnya (pasien) berdampak ke keluarga?
 Bagaimana perasaan bapak/ibu terhadapkeadaan sakitnya
(pasien)?
4. Mengidentifikasi kemungkinan Contohpertanyaan yang ditujukankepadaanggotakeluarga:
 Apa yang paling Anda takutkan tentangpenyakitnya?
adanya ECM yang paling besar  Apa kejadian paling buruk yang mungkin terjadi?
C. Education  Memberiedukasidenganmengkoreksi ECM
erlebihdahuludialnjutkanedukasi yang lain
5. Mengkoreksi 
ECM/mispersepsianggotakeluarga
Edukasitentangpenyakit: 
6. a. Definisi  Tekankan tentang definisi penyakit genetik
7. b. Etiologi  Tekankanpredisposisigenetik versus
penularaninfeksidansebaliknya
 Jelaskantentangfaktorrisiko
8. c. Gejala&Tanda  Tekankangejala dan tandapenyakitgenetik dan jikadiperlukan
‘stress’ (penekanan) jikapersepsimeminimalkanrealitas
9. d. Terapi/pengelolaan  Jelaskankemungkinanterapi/pengelolaanpadapenyakitgenetik
D. Action  Tangani masalah

 Menentukan tindakan selanjutnya yang berkaitan dengan
penatalaksanaan pasien.
10. Jelaskan temuan-temuan yang diperoleh
kepada anggota keluarga
11. Libatkananggotakeluargadalamperencanaa
npengelolaan (management plan)
sampaibatas yang tepat
12. Diskusikanpenatalaksanaanlebihlanjutuntu
kmengkoreksikesalahpahaman yang
masihada.
E. Goal Setting  Menentukan tujuan &tindakan yang akan dilakukan
13. Meringkas diskusi
F. Closing & Follow Up  Menutup diskusi & menentukan pertemuan berikutnya
14. Perception checking :  Klarifikasipemahamananggotakeluargauntukhal-hal yang

pentingdaripenyakit&pengelolaannya
 Tanyakantentanghal-hal yang pentingyang
sudahdipelajariatautanyakanjikaadapertanyaandarianggotakeluarg
a
18
15 Feeling checking :  Klarifikasi perasaan anggota keluarga terhadap pemahaman
penyakit genetik anggota keluarganya
16. Membuat janji untuk pertemuan berikutnya jika 
diperlukan

II. Non-verbal communication
17. Aspek-aspekkomunikasi non-verbal  Menjagatatapanmata
 Ekspresiwajahramah, tersenyum
 Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut 45 derajat

III Empathy & Active Listening
. Skills
18. Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan  Refleksiisi
mendengar aktif  Refleksiperasaan
 Refleksipengalaman
Keterangan:
0 = Tidakdilakukan 1 = Dilakukantapitidaktepat 2 = Dilakukansecaratepat 3=
Dilakukansecaratepat&sempurna
19
CHECKLIST OSCE BLOK 8 (TUMBUH KEMBANG)
1. Anamnesis
Aspek yang Dinilai Nilai
No
0 1 2
Mengucapkansalam, memperkenalkandiri, membinasambung rasa,
1.
danmembuatpasienmerasanyaman
2. Menanyakanidentitaspasien
3. Menanyakankeluhanutama (KU)
4. Menanyakan riwayat penyakit sekarang (RPS)
5. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)
6. Menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK)
Menanyakan riwayat pribadi (perinatologi, makanan, pertumbuhan, perkembangan,
7.
imunisasi)
8. Menanyakan kondisi lingkungan (fisik dan sosial)
9. Menyimpulkan anamnesis
Aspek-aspekkomunikasi non-verbal
10.  Eye contact; Ekspresi ramah, tersenyum; Postur tubuh terbuka, menghadap
pasien 45°;Artikulasi suara jelas, dan intonasi tepat; Penampilan bersih dan rapi
Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan mendengar aktif
11.
 Refleksi isi; Refleksi perasaan
2. Child Growth (Nutritional Status)

Hasilpenilaian
No. Langkah / kegiatan yang dinilai
0 1 2
I. ANAMNESIS
1. Sikapprofesionalisme:
 Menunjukkanpenghargaan
 Empati
 Kasihsayang
 Menumbuhkankepercayaan
 Pekaterhadapkenyamananpasien
 Memahamibahasatubuh
2. Menarikkesimpulanberdasarkan data yang
didapatpada anamnesis
3. Mencari kemungkinan etiologi
4. Mencarikemungkinanpenyakitpenyertaatauunderlying
disease
II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Sikapprofesionalisme
 Menunjukkanpenghargaan
 Empati
20
 Kasih saying
 Menumbuhkankepercayaan
 Memahamibahasatubuh
2. Menentukankesanberatnyasakit
3. Pengukuran tanda vital

4. Pemeriksaanantropometri (BB/TB)
5. Pemeriksaan mata (def.vit A, anemia)
6. Pemeriksaanronggamulut/lidah
7. Pemeriksaan limfadenopati
8. Pemeriksaanparu
9. Pemeriksaanbunyijantung
10. Pemeriksaan abdomen: organomegali, asites
11. Pemeriksaanekstremitas: atrofiotot
12. Pemeriksaan edema: lokasi?
13. Input hasilpengukuranantopometrikedalam growth
chart
14. Analisahasil (Z-Score)
15. Diagnosa status nutrisi
3. Test Denver II
No Skills 0 1 2
1. PEMBUKA:
 Nama pemeriksa
 Tanggal pemeriksaan
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 No CM
2. Menghitung umur anak
 Menulis hitungan di sebelah samping kertas denver
 Koreksi prematuritas
 Hasil penghitungan benar
3. Membuat garis umur
 Membuat garis umur dengan tepat sesuai umur anak
 Menuluiskan umur dan tgl pemeriksaan di atas garis umur
4. Penyajian tugas
 Lakukan tes pada sebelah kiri garis umur sampai ditemukan 3 tugas
yang lulus berurutan
 Dilanjutkan ke sebelah kanan hingga ditemukan 3 tugas yang gagal pada
tugas-tugas yang terletak disebelah kanan
5. Interpretasi individu tiap tugas
6. Kesimpulan Denver tiap sektor perkembangan
7. Mengisi tes perilaku
8. Memberi saran terhadap hasil kesimpulan denver
Total nilai 100
21
CHECKLIST BLOK 9
ABDOMEN PHYSICAL EXAMINATION
No Aspect for Scoring Score
0 1 2 3
1. Allowing the patients to lay down, explaining the purpose of the examination.Asking the
patient to open his/her cloth properly, trying hard to make the patient feels comfortable by
bending his/her knees. Asking the patients to give response toward the examination.
Standing on the right side of the patient
2. Doing the inspection by standing, inspection of peristaltic by bowing or sitting down
3. Doing auscultation before percussion and palpation, doing auscultation on the right place
4. Doing percussion concerned at four quadrant of abdomen
5. Doing percussion to determine the lower part of liver in the right midclavicular line from
cranial to caudal. Doing percussion to determine the upper part of liver in the right
midclavicular line from cranial to caudal
6. Doing percussion to determine the liver left lobe from the umbilicus to the sternum. Measure
in centimeters the vertical span of liver dullness in the right midclavicular line
7. Doing spleen percussion on spatial intercostals under the left anterior axillary line, asking the
patient to take a deep breath, then repeating the same percussion
8. Doing superficial palpation for a whole, tendernessand rebound tenderness.
9. Doing liver palpation
10. Doing spleen palpation / kidney palpation/ bladder and aorta palpation
11. - Doing Ascites examination
- Doing Appendicitis physical examination {Mc Burney’s pain/Rovsing sign/Psoas
Sign/Obturator Sign (minim 3) }
- Doing Murphy’s sign
Jumlah 33
Check List Pemasangan NGT
Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Salam danperkenalandiri
Menjelaskantindakan yang akandilakukan, memintapersetujuanpasien
2. Mempersiapkanalatdanbahan
Memilihkanpipa NGT yang sesuai
3. Memposisikanpasien (Fowler atau semi fowler)
4. Memeriksahidungpasien
5. Mencucitangandanmenggunakanhandscoensteril
6. Mengukurkedalamanpipa (sesuaijaraklubanghidungmelewatiaurikula pars
superior, lobusaurikula, hinggaprocessusxifoideus) danmemberikantanda
7. Memberikanpelumaspada ± 5cm NGT
8. Masukkan NGT perlahansampaiorofaring
9. Memintapasiensedikitmenundukdanmenelan air, sambilmendorong NGT
sampaibataskedalaman yang ditentukan
10. Memeriksaposisipemasangandenganspuitdanstetoskop
11. Fiksasi NGT denganplester di hidungdanpipi
JUMLAH 33
22
Check List PemasanganInfus
Skor
0 1 2 3
1. Salam danperkenalandiri
Menjelaskantindakan yang akandilakukan, memintapersetujuanpasien
2. Mempersiapkanalatdanbahan
3. Memasanginfus set keflabotcairan
- Memilihinfus set / transfusi set &abocath
- Memindahkanklem (roller clamp) sekitar 2 – 5 cm di
bawahtabungtetesan (drip chamber)
- Mengisitabungtetesansampai 1/3 atau ½ tabung
- Membukaklemperlahandanmengalirkancairanhinggamengisiseluruhsela
nginfus
- Menghilangkanudaradalamselanginfus
4. Memintapasienmenggenggamibujaridanmenentukan vena yang akandigunakan.
Memasangtorniquet di atas fossa antecubitiatau 10-15 cm di
ataslokasipenusukaninfus
5. Mencucitangan, memakaihandscoensterildanmelakukan asepsis lokasipenusukan
6. Melakukanpenusukanpada vena dengan bevel menghadapkeatasdanbersudut 30°.
Saatdarahkeluar, masukkanjarum 2-3 mm,
tahanjarumdengansatutangandandorongkanulake vena
Lepaskan tourniquet danmemintapasienmembukakepalan
7. Tekan vena di proksimalabocath, kemudiancabutjarumdarikanula.
Hubungkaninfus set dengankanulaabocath
8. Bukaklemperlahan, pastikanaliranlancardantidakadagelembungudara
9. Fiksasidengankassasteril, plesterkupu-kupudanhipafix
10. Menghitungtetesaninfus
JUMLAH 30
CHECKLIST BLOK 10
The checklist of the examination of rectal toucher for male patient
No The checklist of the examination of rectal toucher for male patient Total score = 30Scoring Aspects : 0 1 2 3
1. Explain the examination that will be carried out to the patient and ask the patient to lie down in lithotomic/ Sims / knee chest position.
2. Use gloves properly.
3. Smear the point finger with slippery (jelly)
4. Loose normal resistance at the the superficial spincter ani externus area by use palmar surface of the finger tip. Enter the point finger
to anus.
5. Identify the (a) tonus anus muscle, (b) wall of soft anus, (c) ampula recti, (d) mass (complete report), € pain
6 (f) identify the prostate gland (surface, consistency, find nodules/irregularitas & pain )
7 Determine the sulcus medianus.
8 Determine and touch the sulcus lateralis that is located in lobus lateralis, and superior poles
9 Identify the gloves after RT examination (mucous, blood and feses)
10 Report the result of examination
TOTAL SCORE
23
The checklist of the catheter installation skills
No The checklist of the catheter installation skills: Total score =21 Scoring Aspects : 0 1 2 3
1. Explain the treatments that will be carried out to the patient.
2. Explain and prepare the material that will be used for catheter installation, and choose the right catheter (sterile principle)
3 FEMALE PATIENT :
a) Use sterile gloves
4 b) Clean the meatus area with antiseptic liquid using tweezers from up to down and continue to labia minor&mayor the. Open labia
mayor with thumb and right point finger that is not dominant.
5 c) Open labia mayor, insert catheter which has been rubbed by slippery oil inside osteum urethra until urine comes out.(urine bag)
6 d) Fixation by inserting sterile aquadest to catheter balloon (check by pulling the catheter)
7 e) Out fixation using plaster that is attached on thigh.
3 MALE PATIENT:
a) Use sterile gloves
4 b) Clean meatus area using antiseptic liquid with tweezers with circle movement from inside-outside,clean. Hold penis by non
dominant hand. Clean penis gland circular.
5 c) Erect penis 90, insert slippery oil inside oue with spuit
6 d). Insert catheter inside osteum urethra until urine comes out (urine bag)
7 e) Fixation by inserting sterile aquadest to catheter balloon (check by pulling the catheter)
8 f) Outside fixation by plaster that is attached on under abdomen.
TOTAL SCORE
The checklist of the examination of BNO & IVP

No The checklist of the examination of BNO & IVP: Total score =18Scoring Aspects : 0 1 2 3
1. Students are able to make evaluations of : BNO (find the abnormality)
Students are able to make evaluations of : IVP
2. The size, position of kidney and SPC at 5th minutes
3 Caliber, wall, the existence of a stone at ureter at 15-30th minutes.
4. Form, position, stone, mass at VU at 45th minutes (filling or additional defect)
5. Post miksi (residual urine)
6. To give impression from evaluation that could be acquired from the diagnosis
TOTAL SCORE
The checklist of circumcision

No The checklist of circumcision: Total score = 30 Scoring aspects : 0 1 2 3
1. Prepare all instruments that will be used (sterile principle), Explain to patient/his family the indication and procedures of
circumcision
2. Use sterile gloves, Carry out aseptic step. Put towel with a hole at genital area
3. Do anesthesia: fill syringe with anesthesia liquid , Inject needle at bottom of the penis with a 90 0 angel, Do aspiration if there is no
blood in the syringe, insert anesthesia liquid 1-2 cc, Pull the needle smoothly until it comes out from skin.
4. Preputium is pushed until sulcus glandis is seen clearly, clean penis glans (betadine), put the preputium back to previously
5. Install the pean clam on the preputium at 11.00, 13.00, and 6.00 o’clock
6. Insert scissors between the two pean clams that are on the penis dorsum with the tips of sharp scissors are outside of the
preputium, Preputium is strightly cut about 0,5 -0,75 cm from the glandis corona projection, Sew at 12.00 o’clock.
7. Cut to the left direction and then to the right direction parallel to the corona glandis up to the frenulum preputii.
8. Sew frenulum preputii. Frenulum Preputii is cut about 0.75 cm from the attachment to penis glans
9. Press the bleeding using the sterile bandage, Release smoothly sterile bandage while finding out the source of bleeding, Make a
bleeding treatment. The source of bleeding is clammed by the artery clam and tied, Make sure that there is no bleeding anymore
10. Sewing
11. Caring after the circumcision (take a bandage with antibiotic zalf)
12. Educate the patient to caring it at home. Ask the patient to control 3 –4 days later
TOTAL SCORE
24
CHECKLIST OSCE BLOK 14 (ENDOCRINE SYSTEM)
Skenario:
Seorangperempuanberumur 40
tahunmemeriksakandirikePuskesmassetempatkarenaadapembesarankelenjar yang ada di
leherbagiandepan.Lakukan anamnesis danpemeriksaanfisikpadapasientersebut!
CHECK LIST PEMERIKSAAN TIROID
SKOR
0 1 2
I Anamnesis:
a. Mengucapkansalam
b. Menanyakanidentitas
c. Menanyakankeluhanutama: pembesarankelenjar di leher
d. RiwayatPenyakitsekarang: Onset, keluhanpenyerta (berdebar-debar yang tidak
berkaitan dengan aktifitas, sering berkeringat, mudah lelah, berat badan sulit
naik, tangangemetar/tremor, adaya benjolan di leher, nyeri/tidak,
membesar/tidak, tahan/tidakterhadapudaradingin), riwayatpengobatan
e. Riwayat penyakit dahulu :penyakitserupa.
f. Riwayat Personal Sosial : tetanggaada yang sakitserupa, kebiasaanmakan , ada
yang badannyakecil/kretin
g. Riwayatkeluarga : keluargaada yang sakitserupa, ada yang badannyakecil/kretin,
ada yang menderitaketerbelakangan mental
II Melakukanpemeriksanfisik
A. Mencucitangan
B. PemeriksaanKeadaanUmum, vital sign
C. Pemeriksaanleher : lnn, tiroid
Pemeriksaantiroid:
Inspeksi
1. pasiendipersilakanuntukextensi
2. Inspeksibgagianbawahoscricoidsuntukmemeriksa
gandulatiroiddanlaporkanhasilnya.
Palpasi
1. Pemeriksaberdiri di belakangpasien
2. Letakkankeduajari di bawahos cricoid, mintalah
pasienuntukmenelan.
3.Pemeriksamengecektiroiddanmelaporkanhasilnya.
4.Jika terjadipembesaran, lakukanauskultasi di lobus
lateralisglandulatiroiddanlaporkanjikaterdapat
bruit.
5.Pemeriksa menyimpulkanhasilseluruhpemeriksaansecara
umum.
III Profesionalisme:
 Meminta informed consent
 melakukansetiaptindakandenganberhati-
hatidantelitisehinggatidakmembahayakanpasien
 memperhatikankenyamananpasien
 melakukantindakansesuaiprioritas
 menunjukan rasa hormatkepadapasien
25
Kasus : Seorang pasien laki-laki, berumur 40 tahun datang ke Praktek Dokter swasta untuk konsultasi hasil
tes laboratorium.
Hasil tes:
a. Kadar GDP 215 mg/dl
b. GD 2JPP 340 mg/dl
c. Urin rutin : protein (+), glukosa urin (++)
ListObservasiEdukasiPasien DM
No Assessed Aspect Score

0 1 2
1. Membukakomunikasidenganmenyapapasiendanmemperkenalkandirinya,
danjugamembuatlingkungan yang nyamanbagipasien.
2. Menanyakanidentitaspasien
Menginterpretasihasilpemeriksaan lab
3. Menanyakanpemahamanpasiententang DM
4. Menjelaskangambaranumumtentang DM
5. Menjelaskantentanggejala DM
7 Edukasitentangpenatalaksanaan DM danKomplikasi
8 Menutupedukasi
Keterangan:
0 = Tidakdilakukan 1 = dilakukantetapisalah 2 = dilakukandenganbenar
26
CHECKLIST BLOK 15
ANAMNESIS KASUS NYERI KEPALA
Skor
No. Aspek yang Dinilai Contoh/parameter
0 1 2 3
1. Mengucap salam “...Assalamualaikum wr wb...”
2. Memperkenalkan diri “...perkenalkan saya Andi saya adalah dokter muda, bagian dari
dan membina sambung tim medis RS yang Insya alloh akan membantu bapak di RS
rasa ini...”
3. Menanyakan identitas Nama lengkap, usia, alamat lengkap, status pernikahan,
dengan lengkap pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin (tidak perlu ditanyakan)
4. Menanyakan keluhan
“...apakah ada yang bisa saya bantu pak joko?..”
utama
5. Menggali riwayat
keluhan sekarang
waktu Menanyakan onset, frekuensi dan durasi
“...sudah berapa lamakah pak joko merasakan sakit kepala?
Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari atau hilang timbul? Jika
muncul dalam serangan atau hilang timbul, berapa lamakah
serangan nyeri kepala dirasakan?...”
lokasi “...bagian kepala mana yang terasa sakit? Selalu belahan
kanan atau kiri saja, terutama pelipis, daerah mata, dahi,
suboksipital, di ubun-ubun, atau di seluruh kepala?apakah nyeri
juga dirasakan di sekitar leher?...”
kualitas “...Lukiskanlah nyeri kepala yang pak Joko rasakan itu, seperti
apa rasanya? Apakah seperti ditusuk-tusuk? Berdenyut? Seperti
diikat? Atau perasaan tidak nyaman di kepala?...”
kuantitas Tanyakan keparahan nyeri kepala menggunakan VAS.
“...seberapa parahkah nyeri kepala yang anda rasakan? Apakah
aktivitas anda sehari hari terganggu akibat nyeri kepala ini?...”
“...jika nyeri kepala ini kita beri nilai 0 – 10, dimana 0 adalah
tidak nyeri sedangkan 10 adalah sangat nyeri tapi masih bisa
anda banyangkan nyeri nya, misalnya nyeri kepala karena
kepala anda dipukul dengan pemukul kasti, kira-kira nyeri
kepala yang sedang anda rasakan ini ada di nilai berapa
pak?...”
Faktor pencetus “...kapan dan dalam keadaan seperti apa nyeri kepala muncul?
Faktor pemicu apa yang bisa menyebabkan nyeri kepala
muncul? Apakah setelah minum anggur, alkohol, waktu tegang,
lapar, kurang tidur, dalam perjalanan di kendaraan?...”
Faktor yang “...apa saja yang anda lakukan untuk meredakan nyeri kepala?
memperingan dan berbaring, tidur, makan, dengan mencari kesibukan, sesudah
memperberat termasuk kecemasan berlalu...”
“...keadaan-keadaan apa saja yang memperberat nyeri kepala?
riwayat pengobatan
aktivitas berat, memikirkan masalah pekerjaan, saat bergerak,
saat tergoncang-goncang dalam kendaraan...”
“...obat apa saja yang sudah anda konsumsi untuk meredakan
nyeri kepala? analgetik ringan, sedang atau analgetik berat?
Berapakali anda mengkonsumsi obat tersebut? Bagaimana efek
obat tersebut terhadap nyeri kepala yang anda rasakan?...”
Gejala penyerta “...gejala-gejala apakah yang mengiringi nyeri kepala? mual,
muntah, fotopobia, gangguan penghidu, berkeringat
banyak,vertigo, nyeri pada anggota gerak, kecemasan, depresi,
ataukah kesadaran menurun?...”
6. Riwayat penyakit Tanyakan:
dahulu  Keluhan serupa, Trauma kepala, pembedan di kepala, pungsi
lumbal, Penyakit kronis (hipertensi, DM, jantung, stroke),
Riwayat keganasan , Riwayat alergi, Riwayat pembedahan,
Riwayat gangguan jiwa
7. Riwayat penyakit Tanyakan:
keluarga  Keluhan nyeri kepala, Penyakit kronis (hipertensi, DM,
jantung, stroke), Riwayat keganasan, Riwayat kematian
anggota keluarga dan penyebabnya
8. Riwayat personal sosial Tanyakan:
 Kebiasaan makan (kualitas, kuantitas)
27
 Merokok, alkohol, obat-obatan, kafein
 Aktivitas olahraga (jenis dan frekuensi)
 Stresor di sekolah atau pekerjaan
 Keadaan rumah tangga dan riwayat pernikahan
9. Riview sistem kulit, kepala, mata, telinga, hidung dan paranasal, rongga mulut,
leher, kelenjar limfa, payudara, sistem pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem gastrointestinal, sistem genitourinari,
eksrtemitas, sistem saraf, sistem hemopoetik dan sistem
endokrin.
10. Merangkum  Merangkum hasil anamnesis dengan efektif

 Mengkonfirmasi kebenaran data anamnesis kepada pasien
 Memberi kesempatan bertanya
 Menjelaskan kemungkinan diagnosis
 Memberi motivasi positif atau nasehat
11. Komunikasi non verbal  tatapan mata, gaya bahasa, tutur kata, gerak badan, murah
senyum,
 refleksi isi, refleksi pengalaman dan refleksi perasaan.
TOTAL : 33
Pemeriksaan Kekuatan Otot

Score
No Skills
0 1 2 3
1 Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan dilakukan
serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
2 Mepersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
3 Memeriksa kekuatan anggota gerak atas dengan menyuruh penderita mengangkat
kedua anggota gerak atas secara perlahan dan menahan sebentar, serta
membandingkan kanan dan kiri
4 Memeriksa kekuatan tangan dan membandingkan kanan dan kiri
5 Memeriksa kekuatan lengan bawah dan membandingkan kanan - kiri
6 Memeriksa kekuatan lengan atas dan membandingkan kanan dan kiri
7 Memeriksa kekuatan anggota gerak bawah dengan menyuruh penderita mengangkat
kedua anggota gerak bawah secara perlahan dan menahan sebentar, serta
membandingkan kanan dan kiri
8 Memeriksa kekuatan kaki dan membandingkan kanan dan kiri
9 Memeriksa kekuatan tungkai bawah dan membandingkan kanan-kiri
10 Memeriksa kekuatan tungkai atas dan membandingkan kanan - kiri
11 Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan hasilnya
Total : 33
Pemeriksaan fisik vertebra

No Uraian 0 1 2 3
1 Mengucap salam serta menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan
dilakukan
2 Mepersilakan penderita untuk duduk, berdiri atau berbaring
3 Meminta penderita memberikan respon / mengatakan jika sakit
4 Inspeksi
5 Palpasi
6 Range of motion
7 Manuver (laseque, patrick, contra patrick, lermitte, valsava, nafziger)
8 Pemeriksaan fisik tambahan yang sesuai
28
9 Menyimpulkan hasil
Total : 27
Pemeriksaan – Reflek Patologik
Score
No Skills
0 1 2 3
1 Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan
dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
2 Mempersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
3 Memeriksa Reflek Hoffman dan Trommer kanan dan kiri
4 Pilih salah satu :
-Memeriksa Reflek Babinski kanan – kiri
-Memeriksa Reflek Chaddoc kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Gonda kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Bing kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Schaefer kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Openheim kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Gordon kanan – kiri
-Memeriksa Reflek Mendel kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Rossolimo kanan - kiri
7 Memeriksa Klonus paha kanan - kiri
8 Memeriksa Klonus kaki kanan - kiri
9 Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan
hasilnya
Total : 27
Pemeriksaan nervi cranialis

Score
No Skills
0 1 2 3
1 Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan
dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
2 Mempersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
Memeriksa Nervus I kanan dan kiri
Memeriksa Nervus II kanan dan kiri
Memeriksa Nervus III kanan - kiri
Memeriksa Nervus IV kanan - kiri
Memeriksa Nervus V kanan - kiri
Memeriksa Nervus VI kanan - kiri
Memeriksa Nervus VII kanan - kiri
Memeriksa Nervus VIII kanan - kiri
Memeriksa Nervus IX kanan - kiri
Memeriksa Nervus X
Memeriksa Nervus XI kanan - kiri
Memeriksa Nervus XII
7 Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan
hasilnya
Total : 21
29
Pembacaan foto radiologi
Score
No PEMERIKSAAN
0 1 2 3 4 5
1 Mahasiswa dapat menyebutkan jenis foto dan posisi serta regio
pemeriksaan (misal foto polos
(cervical/lumbosacral/genu/cruris, Head CT scan)
2 Mahasiswa dapat menyebutkan kelainan-kelainan yang
dijumpai pada pemeriksaan foto
3 Mahasiswa dapat menyebutkan diagnosis radiologi

Total : 10
OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL
Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................
Thorax Examination
No Aspect to be scored 0 1 2 3
1 Say salaam and describe what is going to be done to the patient and ask him/her to sit on bed. Wash
hands.
2 Thorax Posterior Examination :
Inspection: Perform inspection from back and rear sides of patient.
3 Palpation: Stand up behind the patient, put your right and left hand palms on left and right patient’s
thorax to compare respiration movement.
4 Compare fremitus of left-right sound by doing it with patient’s back on right and left back bone.
5 Percussion
Conduct percussion from upper to lower parts, comparing right and left sides.
6 Determines diaphragmatic excursion from thorax posterior
7 Auscultation
Conduct auscultation with right order and listen to inspiration and expiration on every area examined.
8 Thorax Anterior Examination :
Ask patient to lie down and examiner stands up on the patient’s right side
Inspection: Perform inspection from front sides of patient. Inspect ictus cordis.
9 Palpation : Put your right and left hand palms on left and right patient’s thorax to compare respiration
movement. Compare fremitus of left-right sound.
10 Palpate apical impulse (ictus cordis)
11 Percussion : Conduct percussion systematically from upper to lower part, comparing right and left side.
12 Auscultation
Conduct auscultation with right order and listen to inspiration and expiration on every area examined.
13 Doing auscultation to check heart valve (four)
14 Doing JVP examination
Total: 42
30
CHECK LIST FOR Skills on nebulizer and peak flow
No Aspect to be scored 0 1 2 3
1 Identifying the function of peak flow meter and explaining procedure of using peak flow to the patient.
Wash hands.
2 Asking the patient to regular breath then taking a deep breath, then put the tip of the equipment into the
patient’s mouth quickly and then blow out as maximal as possible
3 Preparing and mentioning used equipments, greeting and explaining the procedures that will be taken
4 Opening drug and putting them into nebulizer
5 Positioning patient half sitting when he is conscious
6 Put on the masker correctly on the patient’s nose and mouth
7 Turning on the equipment and asking the patients to take deep breath, until the drugs are over
8 Switching off the nebulizer and conducting auscultation
9 Repeating the examination using peak flow meter and interpreting the result and drawing the conclusion
Total: 27
OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL
Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................
CHECK LIST FOR ECG

No Aspect to be scored 0 1 2
1 Perform the order verification for ECG examination, wash the hands and prepare the equipments
2 Greet, call the patient with his name , explain the procedure and goals of the treatment to the patient and give opportunities to
the patient to ask questions
3 Assist patient in supine position, semi fowler position can be used to deal with respiration problems
Give privacy and ask patient to take off his clothes especially upper shirt
4 Put electrode on the client’s body by firstly giving gel on the electrode surface
- RA cable is connected with the electrode on the right arm
- LA cable is connected with the electrode on the left arm
- LL cable is connected with the electrode on the left leg
- RL cable is connected with the electrode on the right leg
5 - V1 = on the right intercostals room 4, on the right edge of sternum
- V2 = on the left intercostals room 4, on the left edge of sternum
- V3 = in the centre of V2 and V4
6 - V4 = in the crossing between left midclavicular line and left intercostals room 5
- V5 = in the crossing between left anterior axillary line and left intercostals 5
- V6 = in the crossing between left media axillary line and left intercostals 5
7 Switch on the graphic paper. Conduct the calibration.
8 Instruct the client to keep lying, being motionless, coughless and speechless during ECG record. Start to record the ECG as
needed
9 Switch off ECG machine and clean the skin from the remaining gel
10 Documentation - attach the name, age, commencement time in ECG paper
11 Write down the interpretation result (freq , wave configuration, rythm, )
Total: 33
31
CHECK LIST FOR Radiologi Examination of Thorax
No Aspect to be scored 0 1 2 3 4 5
1 Students are able to give judgment on the photo position(AP/PA/Lateral/RLD symmetrical/asymmetrical,
inspiration and photo condition)
2a Students are able to give judgment on bronchovascular characteristic :
-Bronchitis : bronchovascular characteristic increases with imaging of air bronchogram +
-Pneumonia : inhomogen/infiltrate wrapping on lobus/segment of lungs with imaging of air bronchogrm+
-Bronchopneumonia : same as pneumonia, but it’s wider uni/bilateral
-Pneumothorax : lucent imaging without lung characteristics
-Efusion of pleura / hydrothorax : homogeny semiopaq wrapping on basal / lateral hemithorax
-Tumour/Mass : existence of imaging of homogeny / lesion nodular opacity on the lungs
b Students are able to give judgment on sinus costophrenicus – dull or sharp
c Students are able to give judgment on diaphragm – slippery or not
d Students are able to give judgment on bone systems – size of thorax, costa, vertebra thorax
e Students are able to give judgment on chamber / heart size – CTR < 0,5 or CTR > 0,5
f Students are able to give judgment on abnormalities on heart and blood vessels ( aortic knob / aorta
bumping, aterosclerosis / calsification on aorta, the presence of cardiomegali / RVH or LVH
3 Students are able to give impression / radiology diagnosis
CHECK LIST BLOK 19 FKIK UMY
CHECKLIST ANAMNESIS
No Aspek yang Dinilai Parameter Nilai
0 1 2
1 Memberikan salam, mengenalkan diri dan membuat  Nama saya.............Saya bagian dari tim medis yang akan menangani Anda.”
pasien merasa nyaman
2. Menanyakanidentitaspasien  Nama, usia, alamat, pekerjaan, status perkawinan
“Apa yang bisasaya bantu?;Apa yang membawaAndakesini?”
4. Menanyakanriwayatpenyakitsekarang (RPS)  LokasiKualitas
KuantitasataukeparahanWaktu : Onset, durasi&frekuensi
Demam? Tipenya?
 Situasi & kondisi saat terjadi Manifestasi gejala lain yang terkait
 Faktor-faktor yang memperparah atau meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors)
5. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)  Penyakit masa kanak-kanak

 Penyakit masa dewasa (medis, bedah, obs-gyn, psikiatri)
6. Menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK)  Penyakitdalamkeluarga
 Kematian, penyebab dan usia saat meninggal dari anggota keluarga
7. Menanyakanriwayat personal sosial  DEWASA:
* Pendidikan
* Situasi pekerjaan
* Situasi rumah/keluarga/perkawinan
* Kebiasaan/perilaku gaya hidup (diet, aktivitas fisik, merokok, alkohol, obat dll)
 ANAK:
* Riwayatkehamilanibu (ANC, pengobatan, dll)
* Riwayatpersalinanibu
* Riwayat perinatal
* Riwayatnutrisi (ASI, dll)
* Riwayatimunissai
* Riwayattumbuhkembang
32
8. Anamnesis sistem (review sistem)  Kulit Pencernaan
 Kepala Saluran kencing
 Mata Alat Kelamin : laki-laki/perempuan
 Telinga Pembuluh darah perifer
 Hidung & sinus Otot & tulang
 Tenggorokan (mulut & faring) Kejiwaan
 Leher Saraf
 Payudara Darah
 Paru-paru Endokrin
 Jantung
9. Merangkum riwayat pasien dan menyebutkan DD  Meringkas temuan riwayat yang ada & menyatakannya kembali
 Memberikankesempatankepadapasienuntukmengecekkebenarannya
10. Komunikasi non-verbal  Menjagatatapanmata
 Postur tubuh terbuka, menghadap pasien dengan sudut 45 derajat
11. Empati dan ketrampilan mendengar aktif  Refleksiisi
 Refleksiperasaan
Jumlah

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK
No Aspek Yang Dinilai Nilai
0 1 2
1 Menyampaikan maksud dan tujuan pemeriksaan
2 Mempersiapkan pasien dan melakukan penilaian Keadaan Umum Pasien
3 Melakukanpemeriksaan Vital Sign
4 Melakukan pemeriksaan kepala (sesuai dengan DD Utama)
5 Melakukan pemeriksaan leher (sesuai dengan DD Utama)
6 Melakukan pemeriksaan thoraks (sesuai dengan DD Utama)
7 Melakukan pemeriksaan abdomen (sesuai dengan DD Utama)
8 Melakukan pemeriksaan khusus sesuai DD Utama (Contoh : RL Test, Pemeriksaan Neurologis, Undulasi, pekak beralih,
dsb)
9 Mengakhiri pemeriksaan dengan bacaan hamdalah
10 Merangkum hasil pemeriksaan
Jumlah
CHECKLIST PENILAIAN SKILL AKUPUNKTUR

PENILAIAN
No AKTIVITAS
0 1 2
1 Persiapan
Menentukan letak titik
Memilih jarum sesuai dengan kebutuhan
2 Penusukan
Tindakan aseptik
Meregangkan kulit pasien
Cara memegang jarum
Kedalaman penjaruman
3 Pencabutan
Meregangkan kulit pasien
Mencabut jarum dengan benar
TOTAL
33
CHECKLIST ANAMNESIS BLOK 21
Nilai
No Aspek yang Dinilai Parameter
1 2 3
1 Membinasambung  “Assalamu’alaikum, pak Ali, saya Budi, mahasiswakedokteran/
rasadenganmenyapapasienmenggunakansalamdanmengenalkandiri, doktermuda..Saya bagian dari tim medis yang akan menangani
sertamembuatpasienmerasanyaman Anda.”
 Sampaikan secara alamiah dan tidak terkesan kaku
2 Menanyakanidentitaspasien  Nama
 Usia
 Alamat
 Pekerjaan
 Status perkawinan
 Agama
“Apa yang bisasaya bantu Pak/Bu…?”
”Apa yang membawaAndakesini?”
"Apa masalah utama Anda yang membuat Anda datang?”
Menanyakanriwayatpenyakitsekarang (RPS):  Berpindahdaripertanyaanterbuka (open-ended
questions)kepertanyaantertutup (closed -ended
questions)secaratepat
4. a. Lokasi  “Di mana? Apakahmenjalar?”
5. b. Kualitas  “Sepertiaparasanya?”
6. c. Kuantitasataukeparahan  “Bagaimanakeparahannya?”
(Untuk nyeri, tanyakan dengan skala ukur 1 s.d. 10)
7. d. Waktu:  “Kapanmulainya? Berapa lama? Seberapaseringterjadinya?”
Onset, durasi & frekuensi
8. e. Situasi & kondisi saat terjadi  Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal, reaksi
emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh ke
keadaan sakit (mungkin meliputi alergi atau perilaku)
9. f. Faktor-faktor yang memperparahataumeringankangejala-gejala  Bisameliputiobat-obatan
(remitting or exacerbating factors).  “Adakahsesuatu yang membuatnyalebihbaikataulebihburuk?”
10. g. Manifestasi gejala lain yang terkait  ”Apakah Anda mengamati ada hal lain yang menyertai?”
11. Riwayat Pengobatan  ”Apakah keluhan bapak/ibu sudah mendapatkan pengobatan
sebelumnya?”
12. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)  Penyakit masa kanak-kanak
 Penyakit masa dewasa (medis, bedah, obs-gyn, psikiatri)
13. Menanyakanriwayatpenyakitkeluarga (RPK)  Penyakitdalamkeluarga
 Kematian, penyebab dan usia saat meninggal dari anggota
keluarga
Menanyakanriwayat personal sosialdanLingkungan
14. a. Pendidikan  “Bagaimanariwayatpendidikan/belajar?; ”Ada masalah…?”
15. b. Situasipekerjaan  “Bagaimana pekerjaan Bapak/Ibu?;” ”Ada masalah…?”
16. c. Situasi rumah/keluarga/perkawinan:  “Bagaimanakeadaanrumah/ keluarga/perkawinan?””Ada
masalah…?”
17. d. Kebiasaan/perilaku gaya hidup  Diet/ makanan: jenis, jumlah, frekuensi
 Aktivitas fisik/ olah raga: jenis, jumlah, frekuensi
 Merokok, minum minuman beralkohol, pemakaian obat
terlarang:
jenis, jumlah, frekuensi
18 Kondisi Lingkungan  ”Bagaimanakah kondisi lingkungan yang bapak/ibu tempati,
bersih?
19. Anamnesis sistem (review sistem)  Kulit, Kepala, Mata, Telinga, Hidung & sinus, Tenggorokan
(mulut & faring), Leher, Payudara, Paru-paru, Jantung,
Pencernaan, Saluran kencing, Alat kelamin: laki –laki/
perempuan, Pembuluh darah perifer, Otot & tulang, Kejiwaan,
Saraf, Darah, Endokrin
(alternatif menngunakan pendekatan sistim misal sistim respirasi,
sistim sensori, dsb)
20 Merangkumriwayatpasien yang telahdiperoleh  Meringkastemuanriwayat yang
adadanmenyatakannyakembalikepadapasien
 Memberikankesempatankepadapasienuntukmengecekkebenarann
ya
22 Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan mendengar aktif  Refleksiisi
 Refleksiperasaan
Keterangan :
0 = tidakmelakukan1 = Dilakukantapitidaktepat / tidaklengkap2 = Dilakukansecaratepatdanlengkap
34
Revisi Check list Penilaian Ketrampilan Teknik ASEPTIK (Blok 21)
NILAI
0 1 2 3
I Sterilisasi Alat-Alat dan Cairan
1 Menjelaskan teknik-teknik sterilisasi alat-alat dan cairan
II Mensucihamakan tangan
1 Melepascincindanaksesorilain, menggunting kuku
2 Mencucitangandanmenyikatdenganbahan antiseptic sesuaidenganlangkah-
langkahcucitanganbedah
3 Membilasdengan air mengalir
4 Posisitanganlebihtinggidarisiku
Mengenakansarungtangan
III
1 Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri pada bagian pangkal yang
terlipat
2 Sarung tangan diletakkandiujung tangan kanan, lalu tangan
didorongmasukkedalamsarung tangan
3 Mengambilsarungtangankiripadabagianluar yang terlipatkedalam
4 Tangan kiri dimasukkan, lipatan sarung tangan kiri ditutupkan
5 Tangan kiri dalam keadaan bersarung tangan, menyelesaikan pemakaian sarung
tangan kanan
IV Mensucihamakantempatkerja / daerahpembedahan
1 Mencuci kulit pasien dari kotoran
2 Mengusap kulit dangan larutan antiseptik dari sentral ke perifer
3 Menutup dengan kain steril (duk berlubang)
JUMLAH
35
CHECKLIST BLOK NEOPLASMA

CheklistKeputihandan breaking bad news
Nilai
0 1 2 3
1 Memperkenalkandiridanmenjelaskantujuandanprosedur yang
akandilakukanpadapasien,
danmempersilakanpasienmenempatkandiripadamejapemeriksaan (gyn bed)
2 Menyiapkanalat , bahandanmelakukanteknik aseptic (spatula ayre/cytobrush, obyek
glass, speculum, duksteril, alcohol 95%, label nama /pensil)
3 Pengambilan specimen (bobot 2x)
a. Menutupduklubangsterilpadamedanpemeriksaan
b. Memasukkan speculum denganbenardanhati-hati
c. Melakukanapusanservikal
d. Mengoleskanapusanpadaobyek glass danmelakukanfiksasidengan alcohol 95%/dryfix
4 Menuliskanidentitasdanmembuatsuratpengantar
5 Persepsi
6 Invitation
7 Knowledge
8 Emotion and Empathic
(1.refleksi isi, 2.refleksi perasaan, 3.kalimat empati, 4.kehangatan/bahasa non verbal)
9 Strategy and Summary

(1.Informasi penyakit, 2.membantu klienmembuatkeputusan, 3.merangkum)
10 Penutup
(1.Memberi kesempatan bertanya, 2.kesepakatan untuk bertemu lagi, 3.mendoakan, 4.Salam)
Cheklistbedah minor
Aspek Yang dinilai Nilai
No 0 1 2 3
1 Menyampaikansalam, memperkenalkandiri,
menyampaikantujuantindakandanmemintaijin
2 Menyiapkanalatalat yang akandigunakan
3 Melakukanaseptikmedanoperasi (menggunakansarungtangan,
membersikanmedanoperasi, menutupdenganduklubangsteril)
4 Melakukananestesilokal
5 Melakukanpenjahitan (memilihjarumdanbenang,
menggunakanklem, membuatposisijahitan, memilihjenisjahitan)
6 Menutupluka (diberibetadin, ditutupsufratul, ditutupkasasteril,
difiksasi)
TOTAL 18
36
Cheklisbenjolanpayudara
No Aspek Yang dinilai Nilai
0 1 2 3
1 Memberisalam, memperkenalkandiri,
menjelaskanmaksuddantujuan,
menerangkancarapemeriksaandanmemintaijin
2 Memposisikanpasiendenganbenaruntukpemeriksaan
(duduk.berdiri) dengantangan di sampingbadandanmembungkuk
3 Inspeksi (simetrisitas, benjolan, warnakulitdan areola,
tandainflamasi, tandalesi, discharge, retraksi di kulit/areola
mammae)
4 Inspeksi di keduaaksila (pasiendiersilakanmengangkattangan )
5 Palpasimammaediteruskankeaksila (denganposisipasienberbaring )
6 Menyampaikanhasilpemeriksaandanmenentukantindaklanjut
TOTAL 18
Check List BLOK 22
KonselingModifikasiPerilaku Gaya Hidup: Obesitas
No Aspek yang Dinilai Parameter Nilai

0 1 2 3
.
A. Establishing Rapport  Membinasambung rasa

1 Memberikan salam dan membuat pasien  ”Assalamu’alaikum.... Silahkan duduk...”
merasa nyaman  ”Silahkan nanti mengeluarkan keluhannya/ keluh kesahnya/ uneg-unegnya....”
B. Build a Partnership & Negotiate an  Membantupasienmengenalidanmenanganisuatumasalahkesehatan
Agenda (Step 1 & 2)  Membangunkemitraan yang efektifdanmenegosiasikansuatu agenda
bersamauntukmembantupasienbergerakdari “tidakberpikirtentangperilakuberisiko” (pre-
contemplation) menuju “berpikirtentangperubahanperilaku” (contemplation)
2. Mengidentifikasistaseperilaku  “ApakahAndapernahberpikiruntukberhenti menurunkan berat badan?”
 Tidak = stasepre-contemplation
 Ya = paling tidakpadastasecontemplation
Pre-contemplation stage  Kondisi pasien = Pasien obes tidak termotivasi untuk berhenti merokok
 Kemungkinan penyebab =Tidak tahu/peduli tentang dampak buruk obesitas, upaya menurunkan berat
bada yang gagal di masa lalu, merasa tidak berdaya/ tidak bisa mengendalikan kebiasaan, dll
 Tujuan =Pasien obes akan mulai berpikir untuk berubah (melakukan perubahan perilaku)
3. Intervensi  Strategi = Ciptakan kesadaran tentang dampak buruk obesitas dan manfaat berhenti menurunkan berat
badan (kesehatan, ekonomi, produktivitas, sosial, dll). Bantu dalam menganalisis alasan dari upaya
yang gagal di masa lalu dan dorong untuk mencoba lagi
 “Hal/ tanda peringatan apa yang akan membuat Anda berpikir bahwa obesitas adalah suatu
masalah?
 “Apakah Anda sudah pernah mencoba untuk menurunkan berat badan sebelumnya?”
4. Mengidentifikasistaseperilaku  “ApakahAndainginmenurunkan berat badan?”
 Ya = paling tidakpadastasecontemplation
Contemplation stage  Kondisi pasien = Pasien obes termotivasi untuk menurunkan berat badan tapi belum menentukan
kapan melakukannya
 Tujuan =Pasien obes akan menilai/ menimbang manfaat dan kendala untuk berubah (melakukan
perubahan perilaku)
5. Intervensi  Strategi = Tekankan pada kerugian obesitas dan manfaat menurunkan berat badan (bagi kesehatan,
finansial, produktivitas, sosial, dll) dengan istilah yang lebih nyata, misal: mengatur pola makan,
memperbanyak aktivitas fisik, dll...
 “Mengapa Anda ingin menurunkan berat badan kali ini? [motivasi/manfaat]
 “Apa alasan untuk tidak menurunkan berat badan sebelumnya?”[perlawanan/kendala]
 ”Apa kendala untuk menurunkan berat badan kali ini?
 ”Apa yang akan membantu Anda untuk menurunkan berat badan?”
C. Assess Motivation/ Resistance & Enhance  Membantupasienmengendalikankesehatannya
37
Mutual Understanding  Membantupasienbergerakdari “berpikirtentangperubahan” (contemplation) menuju
(Step 3 & 4) “persiapanuntukberubah” (preparation)
 Saatmelakukanpenilaian yang memberikanmemotivasi,
doktermembantupasienberpikirlebihmendalamtentangalasanmerekauntukmengubahatautidakmenguba
hperilaku, danuntukmemahamisecaralebihbaikperlawanandanmotivasimereka.
 Saatberupayameningkatkanpemahamanbersamatentangkebutuhannyauntukmengubahperilaku,
doktersedangmengurangiperlawanandanmeningkatkanmotivasipasiensupayamerekamemegangkendali
ataskesehatannya.
6. Mengidentifikasistaseperilaku  “ApakahAndaberencanauntukmenurunkan berat badan bulandepan?”
 Tidak = stasecontemplationatau preparation
 Ya = staseaction
Preparation stage  Kondisi pasien = Perokok bersiap untuk melakukan perubahan yang spesifik Perokok mungkin ber-
eksperimen dengan perubahan-perubahan kecil seiring dengan makin menguatnya kebulatan tekat
untuk berubah
7. Intervensi  Strategi = Tanyakan tentang bentuk persiapan yang akan dilakukan.
D. Implement Plan (Step 5)  Membantupasienmengubahperilakunya
 Setelahmembangunpemahamanbersama, doktermembantupasienbergerakdari “bersiapuntukberubah”
(preparation) menuju “mengubahperilaku” (action)
 Doktermenegosiasidenganpasiententangtujuandantanggalperubahanperilaku,
sertamembantupasienmemilihdanmelaksanakanrencanatindakan yang tepat
8. Mengidentifikasistaseperilaku  “Berapa lama Andasudah turun berat badannya?”
 Kurang dari 1 bulan = stase action
 Lebih dari 1 bulan = stasemaintenance
Action stage  Kondisi pasien = Pasien obes berencana untuk menurunkan berat badan dalam waktu 1 bulan atau
sudah turun berat kurang dari 1 bulan
9. Intervensi  Strategi = Ajarkan ketrampilan spesifik untuk menurunkan berat badan. Berikan penguatan positif
(atas upaya yang dilakukan) dan coping mechanism yang spesifik.
E. Helping patients maintain change (Step 6)  Membantu pasien menjaga perubahan perilaku
 Setelah pasien membuat perubahan, dokter bisa mengatur perjanjian untuk kontrol dan membantu
pasien menyusun rencana cadangan untuk mencegah kekambuhan perilaku (maintenance)
Maintenance stage  Kondisi pasien = Pasien obes sudah turun berat badan paling tidak sudah 1 bulan
10. Intervensi  Strategi = Berikan penguatan kontinyu dari ”status turun berat badan” yang baru diperoleh. Berikan
ketrampilan pencegahan relaps, misal: mengantisipasi situasi kemungkinan terjadi relaps dan
merencanakan sebelumnya respons yang akan dilakukan
11. Membuat janji untuk pertemuan berikutnya
jika diperlukan
12. Aspek-aspekkomunikasi non-verbal  Menjagatatapanmata
III. Empathy &Active Listening Skills
13. Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan  Refleksiisi
JUMLAH
38
BLOK 22
Checklist Konseling Modifikasi Perilaku Gaya Hidup (Merokok)
No. Aspek yang Dinilai Parameter Nilai

0 1 2 3
A. Establishing Rapport  Membinasambung rasa
1 Memberikan salam dan membuat pasien  ”Assalamu’alaikum.... Silahkan duduk...”
merasa nyaman  “Ada yangbisa saya bantu? Apa yang dikeluhkan? Coba
ceritakan...?”
 ”Silahkan nanti mengeluarkan keluhannya/ keluh kesahnya/
uneg-unegnya....”
B. Build a Partnership & Negotiate an Agenda
Assess Motivation/ Resistance & Enhance
Mutual Understanding
ASK
2 Asking patient whether he/she smokes or not  Kategori perokok:1. MantanPerokok (Tidakmerokokdalam 1
3 If the patient doesn’t smoke, ask whether tahun) ;2. PerokokAktif ;3. PerokokPasif
he/she ever smoked before.  Sejak kapan anda merokok...sudah berapa lama/ tahun...
 Berapa jumlah batang rokok yang Anda hisap: Pada awal anda
4 If the patient smokes, ask how many cigarettes mulai merokok?; Setiap harinya dalam 1 minggu
he/she takes per day. terakhir.....batang? ; Setiap harinya dalam 1 bulan
terakhir....batang? ; Setiap harinya dalam 3 bulan
terakhir....batang?
 Rokok jenis apa yang anda hisap?
ASSESS
5 Assess patients’ readiness to quit Apakah saat ini Anda punya keinginan untuk berhenti merokok?
Apa motivasi/alasan anda untuk berhenti merokok saat ini?
Pernahkah Anda mencoba berhenti merokok dalam satu tahun
terakhir?
Bila Ya, berapa lama Anda mampu berhenti? ____Minggu
Bulan; Apa yang menjadi alasan Anda berhenti pada
saat itu?
(apa yang membuat Anda berhenti merokok)
Mengapa Anda tidak berhasil pada saat itu?

(apa tantangan yang Anda hadapi)
ADVISE
6 Why smoking is bad for person with history of Pesan-pesan yang ingindisampaikankepadaperokokaktif:
this illness  Dampakmerokokterhadapkesehatanperokok
7 Mention data on specific risk caused by  Dampakmerokokterhadappengobatanpenyakitperokok
smoking Materi lain
8 Explain mechanism of how tobacco do harms
Pesan-pesan yang disampaikan kepada perokok pasif:
9 Reassure that by quit smoking now, the harm  Dampakmerokokterhadapkesehatankeluarga
of smoking will quickly decrease and then  Dampakmerokokterhadapkesehatananak-anak
gradually reduce to that of a non-smoker, IF Materi lain
the patient stays quit
ASSIST
10 Assist the patients to quit by giving Membanturespondenmendiskusikanbahan-bahanberhentimerokok.
thempamphlets, brochures Gejala-gejala yang dihadapipadasaatmencobaberhentimerokok
Pemicu untuk merokok lagi – faktor sosial dan lingkungan yang ada
Dukungan sosial yang ada (identifikasi siapa yang dapat membantu

selama proses penghentian merokok)
Mekanisme/cara untuk mengatasi hambatan-hambatan tersebut
39
ARRANGE FOR FOLLOW UP
11 Arrange to follow ups on tobacco use Rencana tanggal untuk kunjungan ulang
/ /

III. Empathy &Active Listening Skills
13 Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan  Refleksiisi
JUMLAH
CHECKLIST BLOK 23
CHECK LIST PENILAIAN LEAFLET/POSTER
NILAI
NO URAIAN
0 1 2
1 Bahasamudahdipahami
2 Bentuk menarik (warna, gambar, bentuk,dll)
3 Tulisan jelas
4 Rapi
5 Judul jelas dan ringkas
ISI
6 Sesuai tema dan judul
7 Mencantumkan definisi
8 Mencantumkan isi yang menarik
9 Isi dapat dan mudah dimengerti
10 Gambar yang disajikan sesuai dengan isi
11 Kalimat penting ditulis secara berbeda
TOTAL SKOR
40
CHECKLIST PENILAIAN PRESENTASI
NILAI
NO URAIAN
0 1 2
PEMBUKAAN
1 Menyampaikan salam dan memperkenalkan diri
2 Kalimat pembuka:
Menarik perhatian dan ada introduksi yang akan
disampaikan
PELAKSANAAN MATERI
3 Isi mudah dipahami
4 Kelengkapan materi
INTERAKSI
5 Bahasa verbal:
Artikulasi/pengucapan baik, sopan, menarik
6 Bahasa non verbal:
Kontak mata, senyum, tidak tegang, sikap dan gerak
tangan yang mendukung
PENUTUP
7 Diskusi/memberikan kesempatan bertanya
8 Penutup: rangkuman dan pesan penutup tentang poin
yang penting
9 Salam penutup
10 Ketepatan waktu penyampaian (8 menit)
TOTAL SKOR
CHECKLIST BLOK 24
CHECKLIST PENANGANAN FRAKTUR TERBUKA (EMERGENCY CASE)
NILAI
No Hal yang dinilai
0 1 2
1 Berikan Salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menerangkan prosedur medis yang akan dilakukan
4 Survey Primer
 A, B, C, D, E
 Resusitasi
5 Survey Sekunder
 Pemeriksaan Umum – Head to Toe (cidera yang lain)
 Pemeriksaan lokalis – Look, Feel, Move
6 Pemeriksaan Penunjang
7 Penegakan diagnosis
8 Rencana tatalaksana
TOTAL
41
CHECKLIST BLOK 24
CHEKLIST PERAWATAN LUKA PADA FRAKTUR TERBUKA
(DEBRIDEMENT & IRIGASI)
NILAI
No Hal yang dinilai
0 1 2
1 Berikan Salam
4 Informed Consent
5 Injeksi antibiotik Intravena, sesuai kasus
6 Persiapan :
 Alat dan bahan
 Pasien
 Operator
7 Prosedur Medis :
 Memposisikan pasien
 Ekspose bagian luka
 Irigasi luka terbuka dengan NaCl (awal/ seperlunya)
 Aseptik daerah tepi luka
 Lakukan anestesi lokal
 Irigasi lagi luka dengan NaCl, sesuai derajat luka terbuka
 Debridement jaringan nekrosis / mati, jika perlu perlebar luka
 Pasang duk steril
 Jahit luka (Temporary Suture)
 Dressing Luka ( kasa lembab)
 Immobilisasi / Splinting
TOTAL
CHEKLIST PENANGANAN FRAKTUR TERTUTUP (ELECTIVE CASE)

NILAI
No Hal yang dinilai
0 1 2
1 Berikan Salam
4 Lakukan anamnesis
5 Pemeriksaan Fisik :
 General conditions
 Localy Conditions -- Look, Feel, Move
6 Pemeriksaan Penunjang
7 Pemeriksaan Lanjutan
8 Tatalaksana / Terapi
TOTAL
42
CHEKLIST IMMOBILISASI DAN TRANSPORTASI
NILAI
No Hal yang dinilai
0 1 2
1 Berikan Salam
4 Informed Consent
5 Persiapan :
 Alat & bahan –Sebutkan spesifikasi POP, Spilnt band, Elastic
 Pasien -- Positioning
 Operation
6 Procedure (SPLINT)
 Positioning
 Re - aligment
 Cek Neuro Vascular Damage
 Perawatan luka sesuai kebutuhan (POP,Splint band,Elastic)
 Aplikasi splint ke pasien
 Evaluasi Neuro Vascular Damage
7 Procedure (Arm-Sling)
 Positioning
 Kesesuaian indikasi penggunaan
 Aplikasi pemakaian arm-sling
 Evaluasi
8 Procedure (neck collar)
 Positioning
 Kesesuaian indikasi penggunaan
 Pemilihan jenis bahan neck-collar
 Aplikasi pemakaian neck-collar
 Evaluasi
TOTAL
43
Cek List Pemasangan NGT
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien

2. Mempersiapkan alat dan bahan
3. Memilih pipa NGT yang sesuai dewasa 16-18 Fr
4. Memposisikan pasien (Fowler atau Semi Fowler)
5. Pasang handuk di dada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien muntah
6. Letakkan bengkok di dekat pasien
7. Memeriksa hidung pasien
8. Mencuci tangan dan menggunakan handscoen steril
9. Mengukur kedalaman pipa (sesuai jarak lubang hidung melewati aurikula pars
superior, lobus aurikula, hingga processus xifoideus) dan memberikan tanda
10. Memberikan pelumas pada kurang lebih 5 cm NGT
11. Masukkan selang NGT perlahan, jika sudah sampai epiglottis pasien diminta
untuk menelan dan posisi kepala pasien menunduk dan menelan air, sambil
mendorong NGT sampai batas kedalaman yang ditentukan.
12. Memeriksa posisi pemasangan dengan spuit dan stetoskop dengan memasukkan
angin sekitar 5-10 cc dengan spuit.Bila ada suara angin berarti sudah benar
masuk lambung.Kemudian aspirasi kembali udara yang dimasukkan tadi.
13. Fiksasi NGT dengan plester di hidung dan pipi.
14. Mengklem ujung selang supaya udara tidak masuk
Cek List Intubasi
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien

2. Mempersiapkan alat dan bahan
3. Cuci tangan sebelum tindakan
4. Memakai handscoon steril sebelum tindakan
5. Menjaga posisi/fiksasi/imobilisasi leher dengan collar neck
6. Melakukan suction/penghisapan cairan darah di mulut dengan kanul atau swab
dengan jari
7. Oksigenasi dengan ambu bag selama 2-3 menit dengan maneuver jaw trust
8. Memegang laringoskop dengan tangan kiri
9. Masukkan bilah dan susuri dari lidah sebelah kanan sampai ujung bilah pada
valecula epiglotica dan tampak epiglottis serta plica vokalis
10. Masukkan ET diantara plica vocalis dengan perlahan dan kembangkan balon ET
11. Cek segera dengan stetoskop pada lambung (jika negative berarti posisi sudah
benar)
12. Cek suara nafas paru kanan dan kiri pada semua lapang paru dengan stetoskop
harus sama
13. Fiksasi ET dengan plester atau hipafix
14. Cuci tangan setelah tindakan
44
45

CHECKLIST Ketrampilan Klinis OSCE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST Ketrampilan Klinis OSCE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OSCE Blok 1 Nama : ……………………………………………..

CHECKLIST KOMUNIKASI INTERPERSONAL

Penilaian khusus untuk non-verbal communication:

Keterangan :0 = tidakmelakukan, 1 = Dilakukantapitidaktepat / tidaklengkap, 2 = Dilakukansecaratepatdanlengkap

No AspekKetrampilan yang dinilai 0 1 2 3

No AspekKetrampilan yang dinilai 0 1 2 3

4 Memberikanedukasikepadapasienmengenaihasilinterpretasi data antropometripasien

CHECK LIST INJEKSI

CHECKLIST GOWNING DAN CLOSED GLOVING

CHEKLIST OSCE BLOK 7

No Aspek yang Dinilai Cek

D. Action  Tangani masalah

14. Perception checking :  Klarifikasipemahamananggotakeluargauntukhal-hal yang

2. Child Growth (Nutritional Status)

II. PEMERIKSAAN JASMANI

3. Pengukuran tanda vital

Check List Pemasangan NGT

The checklist of the examination of BNO & IVP

The checklist of circumcision

No Assessed Aspect Score

10. Merangkum  Merangkum hasil anamnesis dengan efektif

Pemeriksaan Kekuatan Otot

Pemeriksaan fisik vertebra

Pemeriksaan nervi cranialis

3 Mahasiswa dapat menyebutkan diagnosis radiologi

OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL

Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................

OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL

Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................

CHECK LIST FOR ECG

CHECK LIST BLOK 19 FKIK UMY

5. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)  Penyakit masa kanak-kanak

CHECK LIST BLOK 20 FKIK UMY

CHECKLIST PENILAIAN SKILL AKUPUNKTUR

CHECKLIST BLOK NEOPLASMA

9 Strategy and Summary

CHECKLIST BLOK NEOPLASMA

Check List BLOK 22

KonselingModifikasiPerilaku Gaya Hidup: Obesitas

No Aspek yang Dinilai Parameter Nilai

A. Establishing Rapport  Membinasambung rasa

Checklist Konseling Modifikasi Perilaku Gaya Hidup (Merokok)

No. Aspek yang Dinilai Parameter Nilai

Mengapa Anda tidak berhasil pada saat itu?

Dukungan sosial yang ada (identifikasi siapa yang dapat membantu

Mekanisme/cara untuk mengatasi hambatan-hambatan tersebut

II. Non-verbal communication

CHECK LIST PENILAIAN LEAFLET/POSTER

CHEKLIST PENANGANAN FRAKTUR TERTUTUP (ELECTIVE CASE)

1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien

Cek List Intubasi

1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pasien

Anda mungkin juga menyukai