LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KEJANG

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Memastikan penderita mengalami kejang
2 Menempatkan penderita pada posisi yang nyaman (mencegah
terjadinya cidera)
3 Menjaga jalan nafas tetap terbuka
4 Memiringkan penderita
5 Melonggarkan pakaian yang ketat
6 Mengatasi kejang secepatnya (bila ada antikonvulsan)
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%=........................

16

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA TRAUMA SPINAL

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Memanggil bantuan emergency
2 Menjaga korban tetap pada posisinya, dengan memasang 2 bantal
tebal atau yang sejenis di kedua sisi leher korban
3 Menilai keadaan korban (A, B, C)
4 Membuka jalan nafas. Gunakan jari untuk membuka rahang dan
mengangkat dagu ke depan (lift chin)
5 Bila henti nafas, lakukan RJP tanpa menarik kepala ke belakang
6 Bila perlu memutar korban, dlakukan minimal berdua dengan gerakan
secara bersama-sama; kepala, leher dan punggung tetap segaris
7 Stabilisasi korban
8 Mempersiapkan transportasi korban
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

20

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA PERDARAHAN

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Baringkan penderita (pada pasien tidak sadar posisi mantap sehingga
darah tidak akan masuk jalan nafas)
2 Angkat bagian yang mengalami perdarahan
3 Menyingkirkan pakaian yang menghalangi darah
4 Melindungi luka dengan perban tekan yang bersih
5 Mengatasi syok (bila ada)
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

14

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA TERSEDAK

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Memastikan penderita benar tersedak (mengetahui gejala korban
tersedak)
2 Melakukan tepukan pada punggung minimal 5 kali dengan tumit
tangan
3 Melakukan Heimlich maneuver sampai 4 kali dengan cepat
4 Dapat melakukan Heimlich maneuver pada orang hamil
5 Bila penderita menjadi tidak sadar, melakukan evakuasi korpus
alienum
6 Menyiapkan transportasi korban
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

16

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA GIGITAN ULAR BERBISA

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Menghubungi UGD terdekat
2 Dapat mengidentifikasi gigitan ular dan gejala keracunan
3 Melakukan torniket vena dan limfe
4 Mengistirahatkan dan memfiksasi ekstremitas yang terkena gigitan
5 Melakukan insisi dengan alat yang tersedia dan menghisap
6 Memasang infus
7 Memberikan anti venin
8 Melakukan identifikasi masalah lain dan penanganannya
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

20

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA SYOK ANAFILAKTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Menghubungi UGD terdekat
2 Melakukan posisi head down
3 Membuka pakaian yang ketat
4 Mengamankan jalan nafas
5 Melakukan pemeriksaan tanda vital
6 Memberikan suntikan adrenalin
7 Melakukan RJP bila penderita mengalami arrest
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

18

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
HETEROANAMNESIS

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
0 1 2
1 Memberikan salam saat pertama kali bertemu 1
2 Menanyakan identitas penderita 1
3 Menanyakan berat badan/ menimbang 1
4 Menanyakan keluhan utama 2
5 Menanyakan onset dan kronologi 2
6 Menanyakan intake makanan/minum 2
7 Menanyakan riwayat penyakit lain yang dapat menimbulkan 2
keluhan utama
8 Menanyakan faktor-faktor yang memperberat keluhan 2
9 Menanyakan faktor-faktor yang meringankan keluhan 2
10 Menanyakan gejala penyerta 2
11 Menanyakan riwayat penyakit dahulu yang relevan 2
12 Menanyakan riwayat kelahiran 1
13 Menanyakan riwayat kehamilan ibu 1
14 Menanyakan riwayat penyakit keluarga 1
15 Menanyakan riwayat sosial ekonomi keluarga 1
16 Menanyakan riwayat vaksinasi 1
17 Menanyakan riwayat pertumbuhan & perkembangan 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

54

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMERIKSAAN TANDA VITAL DAN TANDA RANGSANG MENINGEAL

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
0 1 2
1 Melakukan pendekatan kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan 1
fisik
2 Posisi pemeriksa di sebelah kanan pasien 1
3 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan 1
4 Menilai kesan umum penderita 1
Memeriksa tanda vital
5 Melakukan pengukuran tekanan darah 1
6 Melakukan pemeriksaan nadi (frekuensi, irama, kualitas, ekualitas nadi) 1
7 Melakukan pemeriksaan respirasi (tipe pernafasan, frekuensi) 1
8 Melakukan pengukuran suhu badan (sublingual, rektal, aksila) 1
Memeriksa status gizi
9 Menimbang berat badan 1
10 Mengukur panjang/tinggi badan 1
11 Menentukan status gizi 1
Memeriksa adanya tanda rangsang meningeal
12 Melakukan pemeriksaan adanya kaku kuduk 2
13 Melakukan pemeriksaan Brudzinski I 2
14 Melakukan pemeriksaan Brudzinski II 2
15 Melakukan pemeriksaan Kernig 2
16 Mencuci tangan sesudah pemeriksaan 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang
tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

44

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMERIKSAAN KEPALA – LEHER

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
2 Menilai bentuk kepala
3 Mengukur lingkar kepala
4 Menilai kondisi fontanella (penutupan, cekung, cembung)
5 Melakukan pemeriksaan mata
6 Melakukan pemeriksaan hidung
7 Melakukan pemeriksaan telinga
8 Melakukan pemeriksaan mulut dan gigi
9 Melakukan pemeriksaan tenggorokan
10 Memeriksa Chvostek sign
11 Melakukan pemeriksaan kelenjar parotis
12 Melakukan pemeriksaan kelenjar limfe leher (submentale, submandibula,
preaurikuler, retroaurikuler, servikalis, oksipital)
13 Melakukan pemeriksaan JVP
14 Mencuci tangan sesudah pemeriksaan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

32

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMERIKSAAN THORAKS

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
INSPEKSI
2 Statis : menilai bentuk dada (simetri/ asimetri, tumor, kelainan kulit,
deformitas bentuk dada)
3 Dinamis : melihat adanya keterlambatan gerak, retraksi, retraksi,
frekuensi, irama, kedalaman, usaha napas, pola napas abnormal
4 Melihat dan melaporkan lokasi iktus kordis
PALPASI
5 Memeriksa adanya nyeri tekan, krepitasi
6 Memeriksa dan menilai pengembangan dinding dada
7 Memeriksa dan menilai fremitus taktil
8 Memeriksa dan menilai adanya massa mediastinum/ retrosternal
9 Melakukan palpasi iktus kordis (lokasi, diameter, amplitudo, durasi, thrill)
PERKUSI
10 Melakukan teknik pemeriksaan perkusi paru dengan benar
11 Melakukan pemeriksaan batas paru-hepar
12 Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan batas jantung
AUSKULTASI
13 Melakukan teknik pemeriksaan auskultasi dengan benar
14 Mengidentifikasi suara nafas dasar
15 Mengidentifikasi suara nafas tambahan
16 Mengidentifikasi bunyi jantung normal
17 Mengidentifikasi bunyi jantung tambahan
18 Mengidentifikasi dan melaporkan deskripsi bising jantung
19 Mencuci tangan sesudah pemeriksaan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

42

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMERIKSAAN ABDOMEN – EKSTREMITAS

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
ABDOMEN
2 Menilai bentuk abdomen, adanya distensi, proyeksi gerakan usus di
dinding abdomen, adanya massa/ hernia (diafragma, umbilikal, inguinal)
3 Menilai peristaltik/ bising usus
4 Melakukan perkusi abdomen dan menilai hasil pemeriksaan perkusi
abdomen
5 Melakukan perkusi untuk pemeriksaan liver span
6 Melakukan pemeriksaan turgor
7 Melakukan palpasi hati
8 Melakukan palpasi lien
9 Melakukan palpasi ginjal
EKSTREMITAS
10 Menilai adanya deformitas tulang ekstremitas
11 Menilai adanya anemia
12 Menilai adanya ikterus
13 Menilai edema
14 Menilai adanya clubbing fingers
15 Memeriksa pengisian kapiler
16 Melakukan pemeriksaan pulsasi arteria dorsalis pedis
17 Mencuci tangan setelah pemeriksaan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

38

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Bobot Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
A Persiapan Resusitasi
1. Melakukan Informed consent 1
2. Menanyakan informasi tentang faktor risiko ibu, janin, dan 2
antepartum
3. Mempersiapkan tim resusitasi 1
4. Melakukan persiapan alat : penghangat/ infant warmer, 2
penghisap/suction, alat ventilasi (balon mengembang sendiri/T-
piece/ jakson rees, alat intubasi, sungkup wajah), akses sirkulasi,
inkubator tanspor/peralatan metode kanguru, pelengkap ( stetoskop,
pulse oxymetri), sumber gas (tabung oksigen)
5. Melakukan pengecekan fungsi alat sebelum digunakan 1
6. Melakukan cuci tangan dan memakai alat pelindung diri 1
B Langkah Awal Resusitasi
7. Menerima bayi dan meletakkan di bawah infant warmer 2
8. Menilai bayi bernapas / menangis? 2
9. Menilai tonus otot 1
10. Mengatur posisi bayi dan membersihkan jalan napas 2
11. Mengeringkan bayi 2
12. Memakaikan topi bayi dan menghangatkan dengan kain linen kering 1
13. Melakukan stimulasi pada bayi, dan memposisikan kembali 2
14. Menilai denyut jantung bayi, usaha napas dan tonus otot 2
15. Memantau saturasi oksigen 1
C Langkah Resusitasi VTP
16. Melakukan ventilasi tekanan positif 2
17. Melakukan penilaian pengembangan dada 1
18. Melakukan penilaian ulang denyut jantung bayi, usaha napas dan 2
tonus otot
D Langkah Resusitasi VTP dan kompresi dada
19. Melakukan ventilasi tekanan positif 2
20. Melakukan kompresi dada 2
21. Melakukan penilaian pengembangan dada 1
22. Melakukan penilaian ulang denyut jantung bayi, usaha napas dan 2
tonus otot
23. Melakukan cuci setelah pemeriksaan 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

76

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMBEBATAN (BANDAGE)

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
0 1 2
1. Berkomunikasi dengan pasien dan menjelaskan tujuan dari 2
pembebatan dan meminta persetujuan tertulis pasien dan/atau
keluarga (informed consent)
2. Cuci tangan sesuai prosedur (sebelum dan setelah tindakan) 1
3. Inspeksi dan palpasi bagian tubuh yang terluka, memeriksa 1
neurovaskuler di bagian distal luka dan range of motion.
4. Perlindungan diri (sarung tangan steril) 1
5. Memberikan perawatan pertama pada luka (dengan disinfektan, kasa 1
steril, reposisi)
6. Memilih bebat yang sesuai dengan luka 2
7. Melakukan pembebatan sesuai prosedur dan posisi anatomis yang 2
benar
8. Memeriksa hasil pembebatan : terlalu kencang? Mudah lepas? 2
Membatasi gerakan sendi normal?
9. Edukasi pada pasien untuk menjaga stabilitas fraktur dan merujuk 2
pasien dengan kondisi terpasang bebat ke dokter bedah orthopaedi
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

32

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
PEMBIDAIAN

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
0 1 2
1. Berkomunikasi dengan pasien dan menjelaskan tujuan dari 2
tindakan dan meminta persetujuan tertulis pasien dan/atau
keluarga (informed consent)
2. Cuci tangan sesuai prosedur (sebelum dan setelah tindakan) 1
3. Inspeksi dan palpasi bagian tubuh yang terluka, memeriksa 1
neurovaskuler bagian distal luka, dan range of motion
4. Perlindungan diri (sarung tangan steril) 1
5. Memberikan perawatan I pada luka (dengan disinfektan, kasa 1
steril, reposisi, menutup luka / pembebatan)
6. Memilih splint yang tepat dengan tulang yang patah 2
7. Melakukan prosedur pemasangan splint dengan benar meliputi 2
dua sendi di proksimal dan distal tulang yang patah
8. Memeriksa hasil pemasangan splint: terlalu kencang? Mudah 2
lepas? Membatasi gerakan sendi normal? Mengimobilisasi
ekstremitas yang terluka?
9. Edukasi pada pasien untuk menjaga stabilitas fraktur dan 2
merujuk pasien dengan kondisi terpasang bidai ke dokter
bedah orthopaedi
10. Menjelaskan masa penyembuhan tulang, waktu serta 1
keuntungan dan kerugian pemasangan bidai
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =Jumlah Skor x 100%=........................

34

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
BANTUAN HIDUP DASAR

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0
1. Memeriksa/ menentukan kesadaran pasien, dengan memanggil namanya,
menepuk bahu dll
2. Berteriak minta tolong/aktivasi sistem emergensi
3. Posisi pasien harus tidur terlentang, dipertahankan pada posisi horisontal
dengan alas yang keras dengan kedua tangan di samping.
4. Posisi penolong, berlutut sejajar di samping kanan atau kiri pasien.
5. Memastikan ada / tidaknya denyut jantung dengan memeriksa denyut arteri
karotis selama 10 detik
6. Bila tidak teraba lakukan initial kompresi jantung 30 kompresi
7. Menentukan titik tumpu, dengan meletakkan tangan pertama pada tengah
sternum bagian bawah.
8. Meletakkan telapak tangan yang satunya di atas tangan yang lain dengan jari-
jari tidak boleh menempel di dada.
9. Melakukan pijat jantung luar dengan :
- Kedalaman kompresi 5-6 cm
- Memberikan dada kesempatan untuk recoil sempurna
10. Memberikan ventilasi sebanyak 2 kali, dengan terlebih dahulu membuka jalan
nafas (dengan head tilt dan chin lift, atau jaw thrust) dan memastikan jalan
nafas paten
11. Melakukan resusitasi jantung paru oleh 1 atau 2 penolong dengan frekuensi 30
kompresi : 2 ventilasi selama 5 siklus dengan kecepatan kompresi 100-120 x
kompresi / menit (1 siklus = 30 kompresi dan 2 ventilasi)
12. Setelah 5 siklus, melakukan evaluasi nadi arteri carotis, jika (+) lakukan
evaluasi airway breathing dengan look, listen, feel
13. Melakukan ventilasi dengan terpasang advanced airway (ETT) = 1 kali nafas
tiap 6-8 detik (8-10 x nafas/menit). Kompresi tetap 100-120 x/menit (hitungan
terpisah, tidak ada sinkronisasi antara kompresi dan ventilasi)
14. Jika pasien kembali nadi dan dan nafasnya maka membaringkan pasien pada
posisi mantap
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%=........................

32

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULER

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk
2. Mengecek kembali identitas pasien
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4. Menanyakan riwayat alergi pasien
Persiapan obat
5. Mengecek nama, dosis, cara pemberian, tanggal kadaluwarsa obat,
kondisi fisik obat dan kontainernya
6. Memilih jarum dan spuit yang digunakan untuk injeksi dengan
tepat
7. Menyiapkan obat dan peralatan injeksi dalam 1 tray
8. Mencuci tangan
9. Mengenakan sarung tangan
10. Memasang jarum pada spuit
11. Melakukan aspirasi obat dari dalam vial/ ampul
12. Menghilangkan gelembung udara
13. Mengecek kembali ketepatan dosis
Melakukan injeksi intramuskuler dengan benar
14. Memilih lokasi injeksi dengan benar
15. Desinfeksi lokasi injeksi dengan benar
16. Meregangkan kulit
17. Memegang spuit
18. Menginsersikan jarum (sudut insersi jarum terhadap permukaan
kulit 90o)
19. Melakukan aspirasi (cek ujung jarum masuk vena atau tidak)
20. Melakukan injeksi
21. Melakukan masase area injeksi
22. Melakukan kontrol perdarahan
23. Melakukan observasi pasca injeksi
24. Menyebutkan tindakan yang dilakukan manakala dihadapkan pada
komplikasi injeksi
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

52
Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk.
2. Mengecek kembali identitas pasien.
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
4. Menanyakan riwayat alergi pasien.
Persiapan obat
5. Mengecek nama, dosis, cara pemberian, tanggal kadaluwarsa obat,
kondisi fisik obat dan kontainernya.
6. Memilih jarum dan spuit yang digunakan untuk injeksi dengan
tepat
7. Menyiapkan obat dan peralatan injeksi dalam 1 tray.
8. Mencuci tangan.
9. Mengenakan sarung tangan.
10. Memasang jarum pada spuit
11. Melakukan aspirasi obat dari dalam vial/ ampul
12. Menghilangkan gelembung udara
13. Mengecek kembali ketepatan dosis
Melakukan injeksi subkutan dengan benar
14. Memilih lokasi injeksi dengan benar
15. Desinfeksi lokasi injeksi dengan benar
16. Mencubit kulit
17. Memegang spuit
18. Menginsersikan jarum (sudut insersi jarum terhadap permukaan
kulit 45o)
19. Melakukan aspirasi (cek ujung jarum masuk vena atau tidak)
20. Melakukan injeksi
21. Melakukan masase area injeksi
22. Melakukan kontrol perdarahan
23. Melakukan observasi pasca injeksi
24. Menyebutkan tindakan yang dilakukan manakala dihadapkan pada
komplikasi injeksi
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

52

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN INJEKSI INTRAKUTAN

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk.
2. Mengecek kembali identitas pasien.
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
4. Menanyakan riwayat alergi pasien.
Persiapan obat
5. Mengecek nama, dosis, cara pemberian, tanggal kadaluwarsa
obat, kondisi fisik obat dan kontainernya.
6. Memilih jarum dan spuit yang digunakan untuk injeksi dengan
tepat
7. Menyiapkan obat dan peralatan injeksi dalam 1 tray.
8. Mencuci tangan.
9. Mengenakan sarung tangan.
10. Memasang jarum pada spuit
11. Melakukan aspirasi obat dari dalam vial/ ampul
12. Menghilangkan gelembung udara
13. Mengecek kembali ketepatan dosis
Melakukan injeksi intrakutan dengan benar
14. Memilih lokasi injeksi dengan benar
15. Desinfeksi lokasi injeksi dengan benar
16. Meregangkan dan memfiksasi kulit
17. Memegang spuit
18. Menginsersikan jarum (sudut insersi jarum terhadap permukaan
kulit 10-15o)
19. Melakukan injeksi sampai terjadi indurasi kulit
20. Melakukan kontrol perdarahan
21. Melakukan observasi pasca injeksi
22. Memberikan instruksi kepada pasien
23. Mengidentifikasi reaksi yang diharapkan muncul
24. Menyebutkan tindakan yang dilakukan manakala dihadapkan
pada komplikasi injeksi
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

52

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk.
2. Mengecek kembali identitas pasien.
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
4. Menanyakan riwayat alergi pasien.
Persiapan obat
5. Mengecek nama, dosis, cara pemberian, tanggal kadaluwarsa
obat, kondisi fisik obat dan kontainernya.
6. Memilih jarum dan spuit yang digunakan untuk injeksi dengan
tepat
7. Menyiapkan obat dan peralatan injeksi dalam 1 tray.
8. Mencuci tangan.
9. Mengenakan sarung tangan.
10. Memasang jarum pada spuit
11. Melakukan aspirasi obat dari dalam vial/ ampul
12. Menghilangkan gelembung udara
13. Mengecek kembali ketepatan dosis
Melakukan injeksi intravena dengan benar
14. Mengidentifikasi vena lokasi injeksi
15. Memasang torniket dengan benar
16. Desinfeksi lokasi injeksi dengan benar
17. Memegang spuit dengan benar
18. Menginsersikan jarum (sudut insersi jarum terhadap
permukaan kulit)
19. Mengecek ujung jarum masuk vena atau tidak (darah tampak
mengalir ke dalam spuit)
20. Melepas torniket setelah darah tampak mengalir ke dalam
spuit
21. Melakukan injeksi perlahan-lahan
22. Melakukan kontrol perdarahan
23. Memasang plester
24. Melakukan observasi pasca injeksi
25. Menyebutkan tindakan yang dilakukan manakala dihadapkan
pada komplikasi injeksi
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

54

Umpan Balik dari Penguji

 
 CEKLIS PENILAIAN
KETERAMPILAN PUNGSI VENA

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
01 2
1. Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk.
2. Mencocokkan identitas pasien (nama, alamat).
3. Mengecek pemeriksaan yang diminta.
4. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
5. Mengenakan sarung tangan dengan benar.
6. Menyiapkan kontainer sampel sesuai kebutuhan.
7. Memberi identitas sampel pada kontainer sampel dengan jelas.
8. Memilih lokasi pungsi dengan benar dan sesuai kondisi pasien.
9. Melakukan pemasangan torniket dengan benar (lokasi,
kekencangan, lama).
10. Melakukan desinfeksi lokasi pungsi dengan benar
Melakukan pungsi vena dengan benar
11. Mengeluarkan udara dari dalam spuit.
12. Spuit dipegang dengan tangan kanan, bevel jarum menghadap ke
atas.
13. Jarum ditusukkan dengan sudut 150 – 300
14. Darah diaspirasi perlahan-lahan dengan tangan kanan menarik
plunger spuit, tangan kiri memfiksasi jarum supaya tidak bergerak.
15. Setelah darah tampak teraspirasi, segera melepaskan torniket.
16. Setelah darah diaspirasi sesuai kebutuhan, letakkan kapas kering
pada tempat pungsi, jarum ditarik perlahan dan lurus (dengan
tangan kanan), pasien diminta menekan lokasi pungsi dengan
kapas selama beberapa menit.
17. Melepas jarum dari spuit dengan benar dan aman
18. Mengalirkan darah perlahan melalui dinding tabung, spuit bekas
dibuang ke tempat sampah infeksius.
19. Segera menghomogenkan tabung kontainer dengan antikoagulan
dengan cara membalik tabung beberapa kali (tidak mengocok).
20. Melakukan kontrol perdarahan sampai perdarahan benar-benar
berhenti.
21. Menutup luka dengan kapas baru, kemudian memasang plester.
22. Memberikan instruksi kepada pasien untuk mencegah dan
mengatasi hematom.
23. Mampu mengatasi kesulitan pungsi pada beberapa keadaan
khusus.
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

50

Umpan Balik dari Penguji

 
Untuk ditempel di meja penguji)
PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

Penilaian Aspek
Profesionalisme
0 1 2 3 4
- Ada critical step / - Banyak prosedur tidak - Ada prosedur tindakan - Semua prosedur dilakukan - Skor 3 ditambah,
prosedur tindakan sangat dilakukan dengan yang tidak dilakukan dengan lengkap dan benar.
penting yang tidak benar, tidak urut atau atau dilakukan tapi - Tampak percaya diri dan
dilakukan tidak sistematis tidak sempurna atau - Memperhitungkan waktu, memahami betul apa
dilakukan secara tidak tidak terburu-buru atau yang sedang dilakukan
- Sebagian besar prosedur - Terlihat terburu-buru urut (terbalik-balik). terlalu lambat. (keterampilan dan
tidak dilakukan dengan atau sebaliknya (terlalu penalaran klinis baik).
benar, tidak urut atau lambat) - Terlihat kurang - Seluruh prosedur dilakukan
tidak sistematis sistematis dalam dengan urut dan sistematis.
- Melakukan tindakan melakukan tindakan.
- Terlihat bingung (tidak yang membuat pasien - Tidak melakukan tindakan
tahu apa yang harus tidak nyaman (kasar, - Terkadang terlihat yang akan membahayakan
dikerjakan). terburu-buru, kurang bingung/ blocking pasien / membuat pasien
empati) dalam melakukan tidak nyaman.
- Melakukan tindakan yang tindakan.
membahayakan pasien. - Belum cukup percaya diri,
terkadang belum memahami
apa yang sedang dilakukan
(penalaran klinis masih
kurang).