PENINGKATAN MUTU

&
KESELAMATAN PASIEN Ns Ni Putu Sri Wahyuni, S Kep
 STANDAR PMKP 1.5
STAF DIBERIKAN PELATIHAN UNTUK IKUT SERTA
DALAM PROGRAM
Dokumen :
1. Program pelatihan
2. Bukti pelatihan (sertifikat)
3. Materi pelatihan termasuk pre dan post test
4. Kualifikasi dan cv pelatih

Ns. Sri W- RSUDW

 TUJUAN
1. Menentukan indikator
2. Mengumpulkan Data
3. Analisis Data
4. Validasi Data
5. Interpretasi/ Pelaporan Data
6. Benchmark Data

Ns. Sri W- RSUDW

PEMILIHAN INDIKATOR
Ns. Sri W- RSUDW
 APA ITU MUTU ?

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh

orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.

 Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

 Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan RS

adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru

Ns. Sri 5W- RSUDW

INDIKATOR ADALAH
Suatu cara utk mengukur
mutu dari suatu kegiatan

Merupakan variabel yg
digunakan utk menilai
perubahan
Ns. Sri W- RSUDW
 Sumber daya di RS terbatas

RS tidak dapat mengumpulkan data

untuk menilai semua hal yg diinginkan

RS harus memilih proses dan hasil

praktik klinis dan manajemen yg paling
penting dinilai dng mengacu :
- misi RS
- kebutuhan pasien & pelayanan

Penilaian sering terfokus pada proses

yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
Ns. Sri W- RSUDW
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-
proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses
dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-
proses dan hasil manajerial.
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien

Ns. Sri W- RSUDW

 KRITERIA INDIKATOR IDEAL :
1. Sahih (valid) : benar-2 dpt dipakai utk
mengukur aspek yg akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable) : mampu
menunjukkan hasil yg sama pada saat
berulang kali, utk waktu sekarang maupun
yg akan datang
3. Sensitif : cukup peka utk mengukur,
sehingga jml nya tidak perlu banyak
4. Spesifik : memberikan gambaran
perubahan ukuran yg jelas, tidak
bertumpang tindih
Ns. Sri W- RSUDW
ISTILAH YANG DAPAT DIGUNAKAN

 Indikator mutu
 Indikator kinerja

 Standar Pelayanan Minimum

 Quality Obyective

 Sasaran Mutu
Ns. Sri W- RSUDW
 1. IDENTIFIKASI 6. LAKUKAN UJI
MASALAH DI UNIT COBA 7a. Ada masalah ?
KERJA PENGUMPULAN (KEMBALI KE 2)
DATA

2. PILIH MASALAH 5. BILA SDH 7b. Tdk ada

YANG DIPILIH, BUAT masalah ?
INGIN/DAPAT PROFIL
DIPERBAIKI  (TETAPKAN
INDIKATORNYA INDIKATOR TSB)

3. LIHAT STANDAR 4. BILA ADA, PILIH

AKRD & SPM INDIKATOR 8. TETAPKAN PIC,
(Apakah masalah BERDASARKAN LATIH, MULAI
tsb ada standar STANDAR YG PENGUMP. DATA
mutunya) DIMINTA
Ns. Sri W- RSUDW
CEK LIS PROSES IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
PENGUKURAN ATAU PERBAIKAN
NO PERTANYAAN YA TDK

1 Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi

2 Apakah area risiko tinggi ?

3 Apakah area volume tinggi ?

4 Apakah area rawan masalah ?

5 Apa dimensi performance yg dituju ?

6 Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh

pemerintah ?
7 Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?

8 Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?

Ns. Sri W- RSUDW

CEK LIS PROSES IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
PENGUKURAN ATAU PERBAIKAN
NO PERTANYAAN YA TDK

9 Pernahkah menerima kompalain pasien atau staf dalam/di

area ini ?
10 Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan
performa ?
11 Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau
sumber lain ?
12 Apakah perlu kejadian khusus ?

13 Apa sumber daya yg diperlukan ?

14 Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

Ns. Sri W- RSUDW

PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi
• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

Ns. Sri W- RSUDW
PERTIMBANGAN DALAM MEMILIH INDIKATOR
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung

jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem

prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer Ns. Sri W- RSUDW

 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
HIGH RISK

Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil

Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada

populasi tertentu, potensial dampak kegagalan
pemberian tindakan/pengobatan yg salah

Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau

intervensi khusus yg berisiko
Ns. Sri W- RSUDW
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
HIGH VOLUME
Yaitu pelayanan yg frekuensinya besar

Demografis pasien berperan dalam hal ini

Pasien apa yg paling sering dilayani di RS?

Apakah RS mempunyai target kelompok usia

tertentu ? Apakah RS memberikan spesialiasi dalam
jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn) ?
Ns. Sri W- RSUDW
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE

PROBLEM PRONE
Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan
outcome yg tidak diharapkan
Misalnya : pasien jatuh dua kali di Ruang X

Berikan perhatian khusus pada area dimana proses

tidak berjalan baik atau outcome tidak konsisten

Ns. Sri W- RSUDW

MENENTUKAN PRIORITAS AREA
Ns. Sri W- RSUDW
PENETAPAN PRIORITAS
PRIORITAS KEGIATAN YANG DIEVALUASI

KEGIATAN PMKP DI AREA PRIORITAS

PENERAPAN SKP DI AREA PRIORITAS

Ns. Sri W- RSUDW

 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

2.1
KONSISTEN
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP 9 EP
PMKP • 5 Indikator International Library prioritas 2
3.1

PMKP • Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen

3.2

PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP

3.3

Ns. Sri W- RSUDW

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
(PMKP 1.2) (PMKP 1.2)
PROSES KEGIATAN YG PILIH PRIORITAS AREA KEG. YG
DIEVALUASI DIUKUR MUTUNYA

PROGRAM PMKP DI AREA

KEGIATAN PMKP DI AREA PRIORITAS:
PRIORITAS - PPK & CP
- INDIKATOR MUTU KUNCI

PENERAPAN SKP DI AREA PRIORITAS SKP YG DITERAPKAN

PRIORITAS

Ns. Sri W- RSUDW

KRITERIA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS AREA

Ns. Sri W- RSUDW

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Penentuan area Prioritas Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawaj jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Rawat Inap 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

Kamar operasi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

50 120 20 60
Laboratorium 3 150 4 30 3 330
50 120 20 60
Radiologi 3 150 4 30 3 330

Area Prioritas Perbaikan  Unit Rawat inap

NS. SRI24W- RSUDW
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Penentuan Prioritas (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
pelayanan di RI yg ingin Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
diperbaiki Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Stroke 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450

Heart failure 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

DHF anak 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Thypoid anak 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280

50 20
DHF dewasa 3 150 3 30 90 3 60 300
50 20
Thypoid dewasa 3 150 4 30 120 2 40 310

Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI

NS. SRI25W- RSUDW
 PMKP. 3 .

Pimpinan rumah sakit bertanggung

jawab menentukan pilihan terakhir dari
indikator kunci yang digunakan dalam
kegiatan mutu rumah sakit.

(SK DIREKTUR)
Ns. Sri W- RSUDW
 □ KLINIS
□ MANAJEMEN
JENIS INDIKATOR □ SKP
□ KTD
□ JCI LoM
Ns. Sri W- RSUDW
 INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU
DI PMKP DI TKP

1. IAK (PMKP 3.1) 1. Indikator mutu pelayanan

yg di outsourcing
2. INDIKATOR JCI LoM (PMKP 3.1)

3. IAM (PMKP 3.2) 1. Indikator mutu unit

kerja/pelayanan
4. ISKP (PMKP 3.3)

5. INDIKATOR MUTU DI PROGRAM

PRIORITAS (PMKP 1.2)

Ns. Sri W- RSUDW

• Rencana • Pilih IAK,
tindak IIL, IAM &
lanjut ISKP

ACTION PLAN

CHECK/
DO
STUDI
• Analisa • Kumpul
data kan data
indikator IAK, IIL.
mutu IAM ISKP
Ns. Sri W- RSUDW
Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program

PMKP RS.

Elemen Penilaian TKP.3.3.1.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak,

sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program

peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu

dan keselamatan, diambil tindakan. Ns. Sri W- RSUDW
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan
dan kinerja stafnya. Indikat mutu unit kerja
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm
menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di
pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan
mutu di RS.

Ns. Sri W- RSUDW

Bila di unit kerja sudah ada indikator mutunya  lanjutkan saja. Tetapi bila
sudah tercapai semua, maka agar ditambah dengan indikator baru
Indikator unit kerja bisa merujuk/mengambil indikator-2 yang ada di
Standar Pelayanan Minimum RS

Ns. Sri W- RSUDW

• Rencana • Tetapkan
tindak lanjut indikator mutu
unit & indikator
mutu yan
outsourcing

A P

C/S D

• Analisa data • Kumpulkan

indikator

Ns. Sri W- RSUDW

INDIKATOR AREA KLINIS
Ns. Sri W- RSUDW
Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
International library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yg dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses & hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi & frekuensi ditetapkan utk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Ns. Sri W- RSUDW
1. asesmen pasien; (IAK 1)

2. pelayanan laboratorium (IAK 2)

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; (IAK3)

4. prosedur bedah; (IAK 4)

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; (IAK 5)

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); (IAK 6)

7. penggunaan anestesi dan sedasi; (IAK 7)

8. penggunaan darah dan produk darah; (IAK 8)

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; (IAK 9)

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; (IAK 10)

11. riset klinis; (IAK 11)

Ns. Sri W- RSUDW
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci untuk setiap area
klinis
2. Minimal setiap area klinis ada 1 indikator sehingga jumlah IAK
minimal = 11 IAK
3. Untuk RS non pendidikan atau RS tidak sbg lahan pendidikan ;
IAK 11 untuk riset klinis tdk diperlukan sehingga jumlah IAK
minimal menjadi = 10
4. Setidaknya 5 dari 11 indikator yang dipilih diambil dari Indikator
international Library
5. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan
indikator klinis dari international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5
indikator international library
Ns. Sri W- RSUDW
6. Dalam memilih indikator harus berdasarkan ilmiah dan bukti
7. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome agar dijelaskan
untuk setiap indikator
8. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus ada untuk
setiap indikator
9. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
efektifitas perbaikan

Ns. Sri W- RSUDW

 INDIKATOR JCI LOM
1. Acute Myocardial Infarction
2. Heart Failure
3. Stroke
4. Children’s Asthma Care
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric
Service
6. Nursing-Sensitive Care
7. Perinatal Care
8. Pneumonia
9. Surgical Care Improvement Project
10.Venous Thromboembolism
Ns. Sri W- RSUDW
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Ns. Sri W- RSUDW
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manj menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sp i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi & frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

Ns. Sri W- RSUDW

41
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci
untuk setiap area manajemen

2. Minimal setiap area manajemen ada 1 indikator

sehingga jumlah IAM minimal = 9 IAM

3. Dalam memilih indikator harus berdasarkan

ilmiah dan bukti

Ns. Sri W- RSUDW

4. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome
 agar dijelaskan untuk setiap indikator

5. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi

harus ada untuk setiap indikator

6. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi efektifitas perbaikan.

Ns. Sri W- RSUDW

 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Ns. Sri W- RSUDW
INDIKATOR SKP
Ns. Sri W- RSUDW
Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk

menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang

ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Ns. Sri W- RSUDW
 INDIKATOR SKP
1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang
harus diwaspadai
4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,
Prosedur yang Benar, Pada Pasien yang Benar
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
6. Mengurangi Rasio Cedera Pasien Akibat
Terjatuh
Ns. Sri W- RSUDW
 □ KLINIS
□ MANAJEMEN
PROFIL INDIKATOR □ SKP
□ KTD
□ JCI LoM
Ns. Sri W- RSUDW
PROFIL INDIKATOR
Indikator Diisi dengan judul indikator

Dimensi mutu Diisi dengan dimensi mutu yang mana yang terkait dengan indikator tsb
Tipe Indikator (diminta di PMKP 3.1 EP  Struktur
4, PMKP 3.2 EP 3) Proses
Outcome
Proses dan Outcome
Tujuan indikator Diisi dengan apa yang ingin ditunjukkan dengan indikator tsb (apa maksud dari penggunaan
indikator tersebut); untuk memberi petunjuk/tanda bahwa…….
Rasionalisasi (alasan pengumpulan Diisi dengan latar belakang dan alasan mengapa indikator tsb perlu diambil sebagai alat
data) pengukuran kinerja (Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2)
Definisi Operasional Jika ada istilah yang perlu dijelaskan, maka didefinisikan pada kolom ini

Frekuensi updating data
(pencatatan/pengumpulan data)
Periode dilakukan analisis
Numerator (pembilang)
Diisi dengan kapan pengumpulan data harus dilakukan apakah tiap hari, seminggu sekali, tiap
bulan sekali, atau tiap tiga bulan sekali  Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4, PMKP 4.1
Diisi dengan kapan indikator tsb dianalisis untuk kemudian dilaporkan dan difeedback pada unit
terkait  Diminta di PMKP 4, 4.1 & 4,2
Pembilang dari indikator tersebut

Denominator (penyebut) Pembagi dari indikator tersebut

Formula Diisi dengan cara penghitungan/prosesing data

Standar pencapaian Diisi dengan target yang harus dicapai
Sumber data dan kriteria sampel Diisi dengan dari mana data dapat diperoleh, apakah dari survei, dari data rekam medik, dari
register, dsb
Jumlah sampel yang digunakan, dan cara pengambilan sampel  Diminta di PMKP 3.1 EP 5, PMKP
3.2 EP 4,
Area Diisi dengan area pengumpulan data (Utk mengetahui lokasi data )

Penanggung jawab Diisi dengan petugas/pejabat yang ditunjuk sebagai PJ Pengumpul data
Accesss
Akses thd pelayanan

Efficacy Keefektifan

Efficiency
Efisiensi

Safety Keamanan

Continuity Kesinambungan
Of care pelayanan

Technical Kompetensi tehnis

Competence
Kenyamanan
Amenities

Human Hub. Antar manusia

relation
Ns. Sri W- RSUDW
SUSUN KERTAS KERJA
 Sesuikan dengan profil indikator
 Sosialisasikan
 Distribusikan ke semua unit sesuai
dengan area pengumpulan data
 Monitoring pelaksanaan
pengumpulan datanya
 k/p lakukan sosialisasi ulang

Ns. Sri W- RSUDW

 KAMUS
INDIKATOR
2014
 Area Klinik
 Area Manajemen
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 JCI International Library of Measures
 Indikator PMKP Unit

UNIT PENJAMINAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR
Jalan R.A Kartini No. 133 Denpasar
T. (0361) 222487 – 222141 F. ( 0361 ) 224114
http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id
Ns. Sri W- RSUDW
MONITORING DATA
Ns. Sri W- RSUDW
 Tetapkan PIC/PJ data di setiap ruangan  tugasnya :
- Mengumpulkan data
- Analisa data di tingkat unit/ruangan
- Membuat laporan bulanan kepada komite PMKP
- Melakukan pengkajian feed-back data dari RS
 Latih PIC/PJ Data
 Semua indikator harus dibuat profil indikatornya
 Data yg pengambilannya secara kontinyu  buat sensus harian dan isi
tiap hari  manual atau komputeritasi/on-line data

Ns. Sri W- RSUDW

ANALISA DATA DAN VALIDASI
DATA MUTU
Ns. Sri W- RSUDW
Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei
menjadi informasi yg dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan
keputusan

Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

Ns. Sri W- RSUDW

VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR
PENILAIAN
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Ns. Sri W- RSUDW

Pengumpulan data tujuannya utk perbaikan dan
pembelajaran, bukan digunakan untuk mencari
kekurangan seseorang/menghukum

Tunjuk penanggung jawab pengumpul data di setiap

unit/ruangan

Lakukan pelatihan untuk penanggung jawab

pengumpul data

Ns. Sri W- RSUDW

Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data

Validasi data untuk keakuratan & kelengkapan

Lakukan perbaikan sesegara mungkin dengan membuat rencana tindak

lanjut (action plan)

Ns. Sri W- RSUDW

1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS
sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)

2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui

sistem IT

3. Interpretasi data

4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu

5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di RS

Ns. Sri W- RSUDW
 PENYAJIAN DATA
Penyajian Data Dengan Tabel
• Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian
data yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah / narasi
• Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam bentuk
diagram/grafik yang lain

Tabel 1. Waktu tunggu pelayanan laboratorium RSUD Wangaya bulan Juli 2014
NO Waktu tunggu pelayanan laboratorium Frekuensi (n) Persentase (%)
1 Tercapai (≤ 140 menit ) 2 20

2 Tidak Tercapai (> 140 menit) 8 80

TOTAL 10 100

Ns. Sri W- RSUDW

PENYAJIAN DATA DENGAN
GRAFIK
Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan
secara visual data berupa angka yang biasanya juga
berasal dari tabel - tabel yang telah dibuat.
Grafik 1. Insiden HAI’s di RSUD Wangaya Bulan Januari-Juni tahun 2014

Ns. Sri W- RSUDW

 JENIS-JENIS GRAFIK
Line charts (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau
berkelanjutan selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk
menampilkan tren data pada interval/rentang waktu yang sama (tren
rate).

Pie charts (Grafik lingkaran)

Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu
rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan
item. Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk
presentase dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).

Bar charts (Grafik batang)

Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item
(rasio).

Ns. Sri W- RSUDW

VALIDASI DATA
Ns. Sri W- RSUDW
 PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Ns. Sri W- RSUDW

Tujuan
 Monitoring akurasi data yg dikumpulkan

 Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible

 Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.

Ns. Sri W- RSUDW

Aplikasi

 Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk

masyarakat/publik.

 Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan

data.

 Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial

benchmarking selanjutnya

 Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan

keputusan berdasarkan data.

Ns. Sri W- RSUDW

Siapa yang melakukan

 Komite/Panitia/Tim PMKP

 Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data (orang ke

dua)

Kapan dilakukan :

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator,

definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC
Ns. Sri W- RSUDW
pengumpul data
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara
lain

c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :

- cara pengumpulan data diubah
- proses pengambilan data,
- pengumpul data diganti
Ns. Sri W- RSUDW
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur

rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Ns. Sri W- RSUDW
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus

dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

c).Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan ulang
Ns. Sri W- RSUDW
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan
tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
Ns. Sri W- RSUDW
 LANGKAH-LANGKAH VALIDASI
• Tetapkan Indikator yang divalidasi
• Buat usulan validasi
• Siapkan alat/ format pemantauan sesuai dengan
format pemantauan indikator mutu
• Tentukan jumlah sampel yang akan diambil
• Laksanakan validasi sesuai jadwal, (kunjungan
lapangan, tracer rekam medis)
• Rekapitulasi hasil
• Komparasi hasil
• Pelaporan
Ns. Sri W- RSUDW
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2014
JML PASIEN RI BULAN 1000 pasien
OKT 2013
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan
sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Ns. Sri W- RSUDW
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada
LANJUT bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

Ns. Sri W- RSUDW

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI BULAN 800 pasien
NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan
sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Ns. Sri W- RSUDW
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem
RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Ns. Sri W- RSUDW

MEMBANDINGKAN
DATA
Ns. Sri W- RSUDW
Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil
surveilance PPI)
Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding
Ns. Sri W- RSUDW
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah sakit
melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun
ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat
juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang
lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak
dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

Ns. Sri W- RSUDW

PELAPORAN
Ns. Sri W- RSUDW
 STANDAR
PMKP.1 Mereka yang bertanggung
jawab untuk mengatur dan mengelola
rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan pengukuran
program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.

Ns. Sri W- RSUDW

LANGKAH-LANGKAH PELAPORAN:
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan ke
pihak terkait sesuai ketentuan rumah sakit.
5. Distribusi laporan feedback/rekomendasi kepada Direksi dan unit terkait
serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas.
6. Laksanakan pelaporan resmi ini secara periodik / sesuai ketentuan RS.
7. Desiminasikan data kepada staf Diminta di PMKP 1.4

Ns. Sri W- RSUDW

PUBLIKASI
Ns. Sri W- RSUDW
LANGKAH-LANGKAH PUBLIKASI
1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan
eksternal sesuai kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan
hasil data secara berkala sesuai kesepakatan dan/atau
mengumumkan lewat majalah dinding rumah sakit yang
dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS
untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai
dengan persetujuan Direksi dan kesiapan data (website
RS).

Ns. Sri W- RSUDW

JENIS DATA YANG DIPUBLIKASI
Data indikator mutu rumah sakit
(Klinik / manajemen / keselamatan
pasien) yang telah dilaksanakan
VALIDASI dan mendapatkan
persetujuan DIREKSI

Ns. Sri W- RSUDW

PDSA
Ns. Sri W- RSUDW
Ns. Sri W- RSUDW
FORM. PDSA

Topik
Step
Plan Tulis pernyataan singkat tentang apa yg
Saya berencana untuk : akan anda rencanakan dalam uji ini.
Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil.
Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool

Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda

capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan
lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah
anda mengamati perilaku pasien, dokter
atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi
ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

Ns. Sri W- RSUDW

LANJUTAN…..
DO (Setelah anda membuat PLAN,
anda akan memutuskan untuk
mengamati apa yg terjadi )
Apa yang anda amati ?
STUDY (Setelah implementasi anda
akan amati hasil)
Apa yang dapat anda pelajari ?
Tulis hasil observasi selama
implementasi termasuk bagaimana
reaksi misalnya pasien, dokter,
perawat. Bagaimana PLAN sesuai
dengan sistem atau alur visit pasien.
Apakah sesuai measurement goal ?
(Dari sini anda dapat melihat
implementasi telah sesuai sasaran
anda)
Ns. Sri W- RSUDW
LANJUTAN…..
• Disini anda dapat menulis
ACT kesimpulan dari implementasi ini,
Apa yang dapat anda simpulkan dari apakah berhasil atau tidak.
siklus ini ? • Bila tidak berhasil, apa yg akan anda
lakukan selanjutnya pada siklus
berikut agar implementasi berhasil,
• Jika berhasil, apakah anda siap untuk
menyebarkan ke seluruh orang ?

Ns. Sri W- RSUDW

Indikator RS terdiri dari 2 kelompok besar yaitu : indikator unit kerja
dan indikator kunci
Indikator kunci dapat diambil dari indikator unit kerja
Indikator kunci juga dapat dng cara memilih topik yg ingin
ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb  semua IAK, IAM & ISKP
merujuk topik yg ingin ditingkatkan tsb
Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat berubah sesuai
kebutuhan penilaian yg ingin dikembangkan oleh RS
Karena itu jangan takut memilih indikator  Profil/kamus indikator
sangat membantu dalam menetapkan sumber data, frekuensi
pengumpulan dan analisa data.

Ns. Sri W- RSUDW

Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru dan bila
ada perubahan dari profil/kamus indikator serta sistem
pengumpulan data yang berubah dari manual ke elektronik
sistem

Analisis dilakukan dengan melihat trend didalam RS,

membandingkan dng standar, membandingkan dng praktik
terbaik dan membandingkan dng RS lain.

Mengingat beberapa indikator juga merupakan insiden

keselamatan pasien maka perlu dilakukan analisa dng risk
grading.
Ns. Sri W- RSUDW
Ns. Sri W- RSUDW