Asuhan keperawatan gawat darurat pada sistem integumen dengan gangguan Sindrom Stevens

Johson
2.2.1 Pengkajian gawat darurat
1. Umum : Keadaan umumnya bervariasi dari sedang sampai berat. Pada kondisi yang berat.
Tergantung derajat mortilitas steven jonson. Bila derajat 1 biasanya keadaan umum pasien
ringan, derajat 2 dan 3 berat.
a. Keadaan berat bila terjadinya erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan,
pseudomembran klien mengalami kesulitan bernafas, dan bula antara 10-30% dan telah terjadi
infeksi pada kulit, Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir
seluruh tubuh, mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna
merah.
b. Keadaan umum sedang biasa bila menunjukkan gejala awal, ruam, gatal, demam, nausea.
2. Pengkajian kesadaran
Pasien dengan steven jonson pada kondisi yang berat, kesadarannya menurun, penderita dapat
soporous sampai koma.
a. Pain : Pada psien derajat 2 lepasnya lapisan epidermis antara 10-30% . Klien biasanya
meringis saat di perintahkan dengan perintah sederhana karena adanya kerusakan saraf perifer
b. Unresponsive : pada pasien dengan derajat 3 lepasnya lapisan epidermis lebih dari 30%. Pasien
dengan overload SJS dan TEM dalam keadaan koma

3. Pengkajian primer
a) Airway
Jalan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah yang
ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor, hoarness).
Intervensi :
1. Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan
2. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi
3. Ajarkan batuk efektif
4. Lakukan penghisapan (suction) bila klien tidak bisa mengeluarkan lendir
5. Tempatkan pasien pada resusitasi
6. Beri oksigen 4-6 L/menit dengan kanul sankup
7. Lakukkan tindakan kedaruratan jalan nafas agresif
b) Breathing
1. Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan
2. Bunyi napas : gemerik (edema paru), stridor (edema laryngeal) ronkhi (sekret jalan napas dalam)
3. Pernapasan menggunakan otot-otot pernapasan
4. Pernapasan cepat lebih dari 20 x/menit
5. Irama pernapasan regular/ ireguler
6. Refleks batuk ada
Intervensi :
1. Jika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi, pemberian O2 3 – 5 ltr / menit harus
dilakukan. Pada keadaan yang amat ekstrim tindakan trakeostomi atau krikotiroidektomi perlu
dipertimbangkan.
2. Pertahankan jalan napas melalui pemberian posisi yang tepat (tinggikan kepala tempat tidur 15 –
30 derajat)
c) Circulation
7. Tekanan darah hipotensi
8. Takikardia
9. Disritmia, detak jantung tidak beraturan
10. Edema jaringan
11. Kulit dingin, pucat
12. Akral dingin
Intervensi :
Mengatur keseimbangan cairan atau elektrolit tubuh, karena penderita sukar atau tidak dapat
menelan makanan atau minuman akibat adanya lesi oral dan tenggorokan serta kesadaran
penderita yang menurun. Infus yang diberikan berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.
4. Penggolaongan Triage
Dalam pengolongan triage sindrom steven jonson termasuk P2 dan P1. P1 jika memiliki
mortalitas .> 50% dengan mengunakan SCORTEN dan bula terbar >10—30 %

5. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keadaan terdapat trias SJS yaitu terdapat bula, eritema, dan vesikel pada
mata, mukosa bibir, dan kulit
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah terkena atau sedang menjalani pengobatan penyakit Infeksi virus herpes simplex,
dan Mycoplasma pneumonia, Viral: herpes simplex virus (HSV)1 dan 2, HIV, Morbili,
Coxsackie, cat-scratch fever, influenza, hepatitis B, mumps, lymphogranuloma venereum(LGV),
mononucleosis infeksiosa, Vaccinia rickettsia dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses
diidentifikasi sebagai penyebab timbulnya sindrom ini pada anak. Alergi obat secara sistemik (
misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ).
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Bila terdapat keluarga alergi obat dan berasal dari ras krustesea
b. Tanda-tanda vital
Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi
c. Pengkajian fisik
Head toe toes:
1) Wajah
Eritema, vesikel dan bula

2) Mata
Kelopak mata : Edema dan sulit dibuka
Konjungtiva : Konjungtivitis kataralis dan purulen
Kornea : Ulkus kornea
Reaksi cahaya : Positif
Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan
Kelaianan mata : Simbleferon, iritis, iridosiklitis
3) Mulut dan leher
Mukosa bibir : Bengkak, kering, warna mukosa merah
Selaput lendir : Stomatitis, afte (vesikel, bula), erosi, perdarahan
Sakit saat menelan : Ada
 Lidah : Terdapat lesi
Tonsil/pharix : Meradang
Ketidakmampuan menelan
4) Paru-paru
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan napas, klien tampak sesak,
terdengar stridor saat ekspirasi/inspirasi, retraksi dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan,
frekuensi pernafasan > 20 x/menit, reflek bentuk ada, pernapasan cepat dan dangkal, klien batuk
b) Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)
5) Kardio vaskuler
a) Inspeksi
edema jaringan
b) Palpasi
frekuensi HR > 100 x/menit, irama regular/ireguler, akral dingin, kapilar repil > 3 detik
c) Auskultasi
Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan
6) Abdomen
a) Inspeksi : mual muntah
b) Auskultasi : peristaltik usus bisa menurun atau meningkat
7) Genetalia
a) Vagina : warna secret
b) Anus : pelebaran vena ani/tidak
c) Mukosa : vesikel, bula, erosi, perdarahan, krusta berwarna merah
8) Ektermitas
Edema, tremor, rom terbatas, akral dingin
d. Pengkajian diagnostik
1) Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia

2) Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

3) Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
2.2.2 Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Kerusakan jaringan kulit Kekurangan volume
 Klien atau keluarga Adanya bula vesikel dan eritema
cairan tubuh
kelian mengatakan telah ↓
terjadi lepuhan pada kulit Membuat rusaknya lapisan
seperti luka bakar epidermis dan dermis
DO: ↓
 Adanya eritema, vesikel perpindahan cairan dari
dan bula intravaskuler ke dalam rongga
 Di bibir kelainan krusta interstisial, rusaknya jaringan
berwarna hitam yang kulit akibat luka.
tebal.
 Stomatitis
 Pseudomembran
 Hipotensi
 Akral dingin
 Takikardi

2 Data Subyektif Hipersensivitas III dan IV Kerusakan integritas kulit

 Klien mengeluh demam terhadap obat dll
tinggi, lemah letih, nyeri ↓
kepala, batuk, pilek, dan Terjadinya trias yaitu adanya
nyeri tenggorokan / sulit eritema di mata,orifisial, dan
menelan. mulut
Data Obyektif ↓
Terdapatnya bula 10-30%
 Kulit eritema, papul, ↓
vesikel, bula yang mudah Kerusakan integritas kulit.
pecah sehingga terjadi
erosi yang luas, sering
didapatkan purpura.
 Krusta hitam dan tebal
pada bibir atau selaput
lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring
 Kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus kornea,
iritis dan iridosiklitis.
 Nefritis dan onikolisis.
 Laboratorium :
leukositosis atau
esosinefilia
 Histopatologi : infiltrat
sel mononuklear, oedema
dan ekstravasasi sel darah
merah, degenerasi lapisan
basalis, nekrosis sel
epidermal, spongiosis dan
edema intrasel di
epidermis.
 Imunologi : deposis IgM
dan C3 serta terdapat
komplek imun yang
mengandung IgG, IgM,
IgA.

3 DS: Keadaan berat penderita SJS Ketidakseimbangan nutrisi

• Keluarga klien dapat mengakibatkan kurang dari kebutuhan
mengatakan pasien susah ↓ tubuh
untuk berbicara karena Terjadinyastomatitis, mual,
pecahnya mukosa bibir muntah, demam
• Keluarga klien ↓
mengatakan pasien susah Tidak adekuatnya pemenuhan
untuk membuka mulut nutrisi
 dan nyeri saat menelan
makanan
DO:
• Stomatis menyebabkan
sukar untuk menelan
• Adanya bula 10-30%
• Adanya krusta pada
mokosa mulut

4 Data Subyektif Vesikel dan bula dapat pecah Resiko tinggi infeksi
 Klien mengeluh demam sehingga terjadi erosi yang luas
tinggi, lemah letih, nyeri ↓
kepala, batuk, pilek, dan Penanganan yang tidak efektif
nyeri tenggorokan / sulit akan mengakibatkan sepsis yang
menelan. meluas
Data Obyektif ↓
Resiko tinggi infeksi
 Kulit eritema, papul,
vesikel, bula yang mudah
pecah sehingga terjadi
erosi yang luas, sering
didapatkan purpura.
 Krusta hitam dan tebal
pada bibir atau selaput
lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring
 Kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus kornea,
iritis dan iridosiklitis.
 Nefritis dan onikolisis.
 Laboratorium :
leukositosis atau
esosinefilia
 Histopatologi : infiltrat
sel mononuklear, oedema
dan ekstravasasi sel darah
merah, degenerasi lapisan
basalis, nekrosis sel
epidermal, spongiosis dan
edema intrasel di
epidermis.
 Imunologi : deposis IgM
dan C3 serta terdapat
komplek imun yang
mengandung IgG, IgM,
IgA.

5 DS: Kerusakan trias pada SJS Nyeri

Klien Nampak gelisah mengakibatkan
↓
Respon lokal eritema,
DO:
bula,vesikel
 Kulit eritema, papul, ↓
vesikel, bula yang mudah Kerusakan saraf perifer terlebih
pecah sehingga terjadi jika epidermis terlepas dia tas
erosi yang luas, sering 10%
didapatkan purpura. ↓
 Demam >39 derajat Terdapat respon nyeri
selsius
 Batuk, adanya
pseudomembran
 Krusta hitam dan tebal
pada bibir atau selaput
lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring
 Kongjungtivitis purulen,
 perdarahan, ulkus kornea,
iritis dan iridosiklitis.
 Nefritis dan onikolisis.
 Laboratorium :
leukositosis atau
esosinefilia

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke
dalam rongga interstisial, hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya jaringan kulit akibat luka.
2. Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi lokal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat respon
sekunder dari kerusakan krusta pada mokosa mulut
4. Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, dan hilangnya pertahanan barier , dan adanya pord
de entere pada lesi
5. Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan

2.2.4 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Keperawatam hasil
1 Kekurangan Dalam waktu 1 X• Identifikasi penyebab SJS,• Parameter penentu kedaruratan.
volume cairan 24 jam tidak dan derajat SJS dan faktor Kehilangan cairan dengan derajat II
tubuh berhubungan terjadi kekurangan mortalitas berdasarkan scorten yaitu terdapat bula 10-30 %
dengan volume cairan • Observasi tanda vital • Dengan memeriksa TTD
perpindahan cairan Kriteria hasil : • Manitor dan catat cairan yang mengetahui perkembangan keadaan
dari intravaskuler - Haluaran masuk dan keluar pasien
ke dalam rongga urine individu • Kolaborasi skor dehidrasi • Cairan yang diberiakan dilakukkan
interstisial, adekuat (0,5-1,0 menurut program medis volume
hilangnya cairan mg/kg BB/jam) cairan juga harus sebanding dengan
secara evaporasi, - Urin jernih volume aoutput
rusaknya jaringan dan berwarna • Menentukan derajat dehidrasi dan
kulit akibat luka. kuning jumalah cairan yang akan di berikan
- Membran • Terlebih karena pasien sukar atau
mukosa lembab tidak dapat menelan akibat lesi di
- TD normal mulut dan di tenggorokan dan
(100-139/60-96 kesadaran dapat menurun. Untuk itu
mmHg) • Terapi cairan dan elektrolit, dapat diberikan infuse, misalnya
- Denyut nadi serta kalori dan protein secara dekstrosa 5%, NaCl 9% dan ringer
(60-100 x/menit) parenteral. laktat berbanding 1:1:1
- Kadar
elektrolit serum
dalam batas
normal
2 Gangguan integritas Dalam5 X 24 jam • 
Kaji kerusakan jaringan kulit Menjadai data dasar untuk
kulit b.d. inflamasi integritas kulit yang terjadi pada klien melakukkan intervensi
dermal dan membaik secara • Manitor dan catat cairan  Menentukan garis dasar dimana
epidermal optimal yang masuk dan keluar perubahan pada status dapat
Kriteria hasil : dibandingkan dan melakukan
Pertumbuhan jaringan intervensi yang tepat
membaik  Menurunkan iritasi garis jahitan dan
tekanan dari baju, membiarkan insisi
terbuka terhadap udara meningkat
proses penyembuhan dan
menurunkan resiko infeksi

• Lakukkan intervensi untuk
mencegah komplikasi
• Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
 Untuk mencegah infeksi
 Untuk mencegah infeksi lebih lanjut
 Tindakan asepsis seperti mencuci
tanggan, agar tidak terjadinya sepsis
yang meyebar
 Kortikosteroid merupakan tindakan
file-saving dan digunakan
deksametason intravena
 Antibiotic di berikan untuk pasien
yang infeksi

• Pemeberian antibiotik
3 Gangguan nutrisi Dalam waktu 5 x 24 • Kaji status nutrisi pasien,  Lesi oral merupakan indikasi
kurang dari jam asupan nutrisi berat badan, mukoasa oral, pemberian nutrisi secara sonde atau
kebutuhan tubuh b.d. terpenuhi kemampuan menelan, dan parental
kesulitan menelan Kriteria hasil: riwayat mual dan muntah
• Pasien dapat • Evaluasi adanya alergi
mempertahankan makanan dan kontra indikasi SJS merupakan sindrom yang dapat
status nutrisi yang makanan di sebabkan juga oleh alergi
adekuat • Timbang BB klien makanan
• Memenuhi  Memberikan pasien/orang terdekat
kebutuhan nutrisinya rasa kontrol, meningkatkan
partisipasi dalam perawatan dan
dapat memperbaiki pemasukan
 Membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan
 Meningkatkan nafsu makan

 Kalori protein dan vitamin untuk

memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolik, mempertahankan berat
badan dan mendorong regenerasi
jaringan.
4 Resiko Infeksi •
Tujuan : tidak terjadi Monitor tanda-tanda vital  Perubahan tanda vital secara drastis
berhubungan infeksi local atau merupakan komplikasi lanjut untuk
dengan hilangnya sistemik terjadinya infeksi
barier/perlindungan Kriteria hasil :  Keadaan luka dapat di kriteriakan
kulit - Tidak ada  Observasi keadaan luka sebagai derajat mortalitas
tanda-tanda infeksi Dengan penentuan derajat SJS
(merah, bengkak,  Jaga agar luka tetap bersih
panas, nyeri, fungsio atau steril  Mencegah terjadinya infeksi silang
lesi)  Berikan perawatan pada mata
- Leukosit  Mata dapat membengkak oleh
(5000 - 10000/mm3) drainase luka
- Kultur luka
memperlihatkan  Pantau hitung leukosit, hasil
jumlah bakteri yang kultur dan tes sensitivitas  Peningkatan leukosit menunjukkan
minimal infeksi, pemeriksaan kultur dan
- Suhu tubuh sensitivitas menunjukkan
dalam batas normal mikroorganisme yang ada dan
(36,5 - 37,4 C) antibiotic yang tepat diberikan
- RR : 16 – 20
x/menit  Mengurangi jumlah bakteri
- TD : 100-  Berikan antibiotic
139/60-96 mmHh
- Pols : 60 – 100
x/menit
5 Gangguan rasa Dalam waktu 1 X 24 Kaji nyeri dengan PQRST  Manajemen untuk mengetahui
nyaman, nyeri b.d. jam intervensi yang akan di berikan
inflamasi pada kulit Melaporkan nyeri  Dengan posisi fisiologis akan
 Atur posisis fisiologis
berkurang meningkatkan asupan oksigen
 Menunjukkan kejaringan yang mengalami
ekspresi wajah/postur peradangan
tubuh rileks  Indikator penurunan nyeri
Kriteria evaluasi :  Nyeri hampir selalu ada pada
• Pasien tidak gelisah Kaji TTV beberapa derajat beratnya
 • Sklanyeri menurun
• Adanya perbaikan
jaringan
• Suhu tubuh normal
36,5-37,5 derajat
celsius
2.2.5 Implementasi
No Diagnosa Implementasi
Keperawatan
Dx keperawatan 1 • Mengidentifikasi penyebab SJS,•
dan derajat SJS dan faktor
mortalitas berdasarkan scorten
• mengobservasi tanda vital •
• memonitor dan catat cairan yang
masuk dan keluar • klien mengatakan tidak dehidrasi
• •
berkolabolaborasi skor dehidrasi
Berikan penggantian cairan keterlibatan jaringan
IV yang dihitung, elektrolit,  Meningkatkan relaksasi,
plasma, albumin menurunkan tegangan otot dan
Kolaborasi dengan dokter kelelahan umum
pemberian analgetik
 Metode IV sering digunakan pada
awal untuk memaksimalkan efek
obat
 Menghilangkan rasa nyeri
Respon hasil TTd
klien menyatakan memiliki Petugas
riwayat alergi obat seperti
penisilin
tanda tanda vital dalam batas
normal
dehidrasi teratasi

DX Kepeawatan •2 mengkaji kerusakan jaringan • kerusakan tergantung dari derajat

kulit yang terjadi pada klien mortalitas pasien
• •
memanitor dan catat cairan yang klien dapat mengkonsumsi atau
masuk dan keluar meminum cairan
• melakukan lakukkan intervensi• tidak terjadi sepsis yang meluas
untuk mencegah komplikasi • pemeberian kortikosteroid
• berkolaborasi pemberian mencegah pecahnya bula, tidak
kortikosteroid terjadi penyebaran bula,
• memberian antibiotik • tidak terjadinya infeksi berlajut
akibat penyakit tertentu
DX keperawatan•3 •
Kaji status nutrisi pasien, berat Klien mengatakan mampu
badan, mukoasa oral, kemampuan menelan, tidak mual dan muntah
menelan, dan riwayat mual dan• Klien dapat mengatakan
muntah penyebab alergi
• Evaluasi adanya alergi makanan • Pemenuhan nutrisi sesuai dengan
dan kontra indikasi makanan kebutuhan yaitu dengan
• Timbang BB klien pemberian diet rendah garam
DX keperawatan•4 memonitor tanda-tanda vital • Tanda-tanda vital dalam batas
• mengobservasi keadaan luka normal
• menentukan derajat SJS • Terjadinya pertumbuhan jaringan
• Jaga agar luka tetap bersih atau pada luka
steril • Bula berkurang
• Berikan perawatan pada mata• Luka tetap bersih
• Pantau hitung leukosit, hasil • Tidak terjadi konjungtivis
kultur dan tes sensitivitas • Hasil pemerikasaan batas normal
• Berikan antibiotic • Infeksi sekunder tidak terjadi lagi
Dx Keperatan 5  mengkaaji nyeri dengan PQRST • P=prekuensi nyeri berkurang
 mengatur posisis fisiologis • Q=kualitas nyeri tidak tajam
 mengkaji TTV • R=tidak nyeri di area yang
 memberi cairan IV yang terdapat bula
dihitung, elektrolit, plasma, • S=skala nyeri 0-1
albumin • T= nyeri tidak terjadi
 berkolaborasi dengan dokter • Klien tidak merasa nyeri
pemberian analgetik • Tidak terjadi dehidrasi
• Tidak mengunakan obat
anlagesik

2.2.6 Evaluasi
1. Tidak terjadi kekurangan volume cairan
2. Integritas kulit membaik secara optimal
3. Asupan nutrisi terpenuhi
4. Tidak terjadi infeksi local atau sistemik
5. Melaporkan nyeri berkurang dan menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks