ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN.A DENGAN HIPERTENSI

Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2018

A. IDENTITAS KLIEN

Data biografi

Nama : Tn.A

Tempat dan tanggal lahir : Bandung , 28 Maret 1951

Pendidikan terakhir : SMA

Gol darah :O

Agama : Islam

Status perkawinan : Duda

TB/BB :155 Cm / 43 Kg

Penampilan : Terlihat kurang rapi dan bersih

Ciri-ciri tubuh : Kurus , warna kulit sawo matang

Orang yang dekat dihubungi : Tn.K Telp : -

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan lansia : Adik klien

Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung

Tanggal masuk panti : 24 Desember 2015

1
B. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

C. ALASAN DATANG KE PANTI WERDHA

Klien mengatakan masuk ke panti karena kemauan sendiri dengan alasan
sudah tidak bisa kerja lagi, keberadaan anak tidak tau dan istri sudah cerai dan
tidak mau membebani keluarga jadi klien memutuskan untuk masuk panti.

D. KELUHAN UTAMA
Klien masuk kepanti dengan diantar oleh tetangga dari Nagara kab HSS,
dikarenakan kemauan sendiri karna istri sudah cerai, memiliki anak dan tidak mau
merepotkan keluarga Selama tinggal di panti Klien mengatakan sering sakit kepala
mendadak.

E. PEMAHAMAN DAN PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN

Klien mengatakan apabila dia merasa sakit kepala dan ada obat maka di
minum tapi kalau obat tidak ada maka klien hanya menahan sakit kepalanya.

2
F. OBAT- OBATAN

NO Nama obat Dosis Keterangan

1 Catopril 2x 12,5 mg Obat yang membantu
untuk menurunkan
tekanan darah

G. ALERGI
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada

H. PENYAKIT YANG DERITA

Klien mengatakan mempunyai riwayat asma.

I. RIWAYAT PEKERJAAN
Klien mengatakan dia dulu bekerja sebagai petani karet, hanya berjalan kaki
dengan jarak sekitar ± 1 KM,sumber-sumber pendapatan dari bertani cukup untuk
kehidupan sehari-hari bersama klien dan suami.

J. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien tinggal dipanti sosial di wisma seroja memiliki 8 kamar, dengan dengan
keadaan panti bersih dan rapi jumlah orang yang tinggal di wisma seroja berjumlah
9 orang laki-laki.

K. RIWAYAT REKREASI
Klien memiliki hobby memancing, Klien mengatakan terlibat di organisasi
seperti pengajian, Klien mengatakan tidak pernah jalan-jalan (rekreasi) karena
klien hanya bertani.

3
L. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan selama tinggal dirumah apabila sakit klien berobat ke balai
kesehatan dengan tenaga medis yang ada hanya perawat dan bidan, jarak dari
rumah klien ke balai kesehatan ± 1 KM.
M. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Selama dipanti klien mengatakan hanya duduk diteras atau diruang tengah
apabila jam makan maka klien makan dan apabila waktu sholat klien menjalankan
kewajibannya serta sering ikut apabila ada kegiatan dipanti.

N. STATUS KESEHATAN
Klien mengatakan hanya memiliki riwayat asma kadang-kadang merasa pusing

O. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks katz : A (kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
dapat dilakukan sendiri)

Oksigenasi : Dalam pernapasan klien tidak ada gangguan,tidak ada

sesak dan tidak membutuhkan alat bantu napas.

Cairan dan elektrolit : Klien mengatakan bahwa klien mampu minum ± 6 gelas
perhari air putih.

Turgor kulit : < 3 detik saat dicubit

Nutrisi : Klien makan 3 X sehari ,makanan yang disediakan

dipanti.

Eliminasi : Klien mengatakan BAB± 2x sehari tidak ada masalah

dalam BAB klien, klien BAK± 6x sehari dan tidak ada
masalah dalam BAK.

Aktivitas : Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

seperti mandi, BAB, BAK, makan, minum, klien dibantu
dalam berpakaian

Istirahat dan tidur : Klien mengatakan nyenyak aja tidurnya,klien tidur ±7-8
jam/hari.

Personal hygiene : Berpakaian tidak rapi dan kurang bersih, gigi kurang
bersih , kuku pendek

Rekreasi : Klien mengatakan tidak pernah jalan-jalan (rekreasi)

karena klien hanya bertani

4
Psikologis
 Persepsi klien : Klien menerima keadaannya yang semakin tua dan tidak
mampu
bekerja lagi.
 Konsep diri : Perubahan fungsi tubuh klien menurun
 Emosi : Klien tidak mudah marah,selama dipanti klien bersikap baik.
 Adaptasi : Klien mampu bersosialisasi dengan orang disekitarnya, klien
tidak
berbincang-bincang dengan teman-temannya.

P. TINJAUAN SYSTEM
Keadaan umum : Bersih dan rapi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TTV : : TD : 160/80mm
N : 85x/m
R : 18x/m
T : 36,5 oc

Q. HEAD TO TOE
1. Kepala
Klien mengatakan kadang-kadang pusing,rambut klien berwarna putih dan
tampak menipis,kepala klien tampak bersih,tidak ada lesi dan tidak ada luka.
2. Mata,telinga dan hidung
Klien masih dapat melihat tetapi tidak terlalu jelas,klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan ,tampak pada lensa klien berwarna keruh,konjungtiva tidak
anemis.teinga klien tampak bersih,tidak ada cairan serumen yang keluar,fungsi
pendengaran mengalami penurunan.hidung klien tampak bersih tidak ada polip
dan fungsi penciuman baik.
3. Leher
Leher klien tampak bersih,tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,tidak
tampak pembesaran vena jugularis serta fungsi pergerakan leher masih baik.

5
4. Dada dan punggung
Dada : I : simetris,tidak ada retraksi dinding dada,R = 18 x/menit
P : tidak ada nyeri
P : saat diperkusi terdengar sonor
A : saat di auskultasi terdengar vesikuler

5. Abdomen dan pinggang

Abdomen : I : simetris,tidak ada luka
A : bising usus 8 x/menit
P : tidak ada nyeri
P : timpani

6. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas dan bawah tampak bersih dan lengkap,tidak ada luka pada
ekstremitas bawah kadang-kadang nyeri.

Keterangan : 0 = Paralisis sempurna

1 = Tidak ada gerakan
5555 5555 2= Gerakan otot penuh melawan gravitasi

5555 5555 3= Gerakan normal melawan gravitasi

4= Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan
5= Kekuatan normal,gerakan penuh normal
5555 melawan dan melawan tahan tubuh
7. Genetalia : Tidak terdapat masalah pada
8. System reproduksi
Klien pernah menikah dan mempunyai anak laki-laki
9. System persyarafan
 Nervus olfaktori : Klien mampu menyebutkan aroma parfum
 Nervus optikus : Klien masih dapat melihat tetapi tidak terlalu jelas,klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
 Nervus akulamotor :Pupil klien isokor

6
  Nervus trochlearis : Klien mampu melakukan gerakan mata sesuai
perintah
 Nervus trigeminus : Klien dapat senyum dan tertawa (motorik).
melambaikan tangan (sensorik)
 Nervus abdusen : Bola mata bergerak normal dan sesuai perintah
 Nervus vestibuocochlearis : Klien mampu mendengarkan rangsangan
yang di berikan
 Nervus glosofaringeus : Klien mampu membedakan rasa manis dan asin
 Nervus vagus : Klien mampu menelan dengan baik
 Nervus asesoris : Klien mampu menggerakan bahu
 Nervus hipoglosus : Klien mampu menggerakkan dan menjulurkan lidah
10. System pengecapan
Klien masih dapat merasakan sesuatu yang dimakan dengan baik
11. System penciuman
Fungsi penciuman klien baik,masih dapat membedakan bau/wangi
12. Tactil respon
Saat dicubit klien dapat segera menoleh dengan cepat

R. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF DAN SOSIAL

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Pertanyaan :

Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? Lupa
√ 2 Hari apa sekarang ? Lupa
√ 3 Apa nama tempat ini ? Panti
√ 4 Dimana alamat anda ? Nagara HSS
√ 5 Berapa umur anda ? 70 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Soekarno
√ 8 Siapa nama panggilan pian Abdur Razak
?
√ 9 2+4= 6
JUMLAH Benar : 6
Salah : 4

7
 Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil 6 benar dan tidak ada yang salah ini menunjukkan bahwah fungsi
intelektual (Fungsi intelektual kerusakan sedang).

2. Mini Mental State Exam (MMSE)

No. Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada
Negara : Indonesia
Privinsi : Kal-sel
Panti : Tresna Werdha
Wisma : Seroja
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek misal
:(kursi,meja,kertas) kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab 1.kursi, 2.meja, 3.sapu
3 Perhatian dan 5 5 Meminta klien untuk mengeja
kalkulasi kata ke belakang seperti
namanya Amisah
4 Mengingat 3 3 Meminta klien mengulang pada
setiap poin
5 Bahasa 9 7  Menanyakan kepada klien
tentang benda (sembil
menunjukkan benda
tersebut)
 Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut :
1.ambil kertas

8
 2.lipat dua
3.dan taruh di meja
 Perintahkan pada klien
untuk hal berikut ‘’tutup
mata anda’’perintahkan
kepada klien untuk
memenuhi kalimat dan
menyalin gambar
Total 25 22

Interprestasi hasil

24-30 = tidak ada gangguan kognitif

18-23 = gangguan kognitif sedang

0-17 = gangguan kognitif berat

3. Inventaris Depresi Beck

Score Uraian
A Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tidak dapat
2 menghadapinya
1 Saya sedih dan galau sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
0 darinya
Saya merasa sedih atau galau
Saya tidak merasa sedih
B Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya akan membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis tentang masa depan
C Rasa kegagalan

9
 3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua)
2 Saya merasa lihat kebelakang,semua yang saya lihat hanya
1 kegagalan
0 Saya merasa gagal lebih dari orang pada umurnya
Saya merasa tidak gagal
D Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E Rasa bersalah
3 Saya merasa saya seolah-olah tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan
2 Saya mempunyai tujuan pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya sangat ingin bunuh diri
0 Saya tidak akan membahayakan diri saya sendiri

Hasil Pengkajian : Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa
ceria,klien tidak pernah berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang
dengan kehidupan yang dijalaninya sekarang dan sudah puas dengan apa yang
sudah dijalaninya sekarang,dan klien tidak merasa gagal dalam berumah tangga
karena berhasil menjadi seorang suami,klien mengatakan cepat lelah apabila
melakukan aktivitas yang berlebihan.

10
 4. Apgar Keluarga

Setelah dilakukan penilaian apgar keluarga di dapatkan hasil sebagai berikut

Adaptation :2
Partnership : 2
Growth :2
Affection :1
Resolve :1
Jadi hasil yang di dapatkan untuk apgar keluarga pada Tn.A adalah 8 yaitu baik

S. DATA PENUNJANG
Tidak terdapat data penunjang

T. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 Ds : klien mengatakan sering sakit Nyeri akut Tekanan
kepala vaskuler serebral
P : peningkatan
kardiovaskuler
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala bagian depan
S :skala 2 (sedang)
T : Nyeri datang tiba-tiba
Do : klien tampak mengeluh sakit
kepala
TTV: TD : 150/90 N : 85x/m
R : 18x/m T : 36,5 oc
2 Ds : klien mengatakan tidak Defisit Kurang
mengerti tentang penyakitnya pengetahuan terpaparnya
Do: kien tampak sering bertanya informasi
tentang penyakitnya

11
 3 Ds : - Tn. A mengatakan ia tidak Defisit perawatan Gangguan
mengganti pakaian sejak datang diri berpakaian kognitif
karna tidak ada baju ganti
Do : klien tampak kurang bersih
dan rapi

U. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d Tekanan vaskuler serebral
2. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpaparnya informasi
3. Defisit perawatan diri berpakaian b.d gangguan kognitif

V. PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa kep 1 : Nyeri akut b.d Tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan nyeri berkurang dan skala nyeri dari 2 menjadi 1
Kriteria hasil : -Klien tampak tenang

Intervensi

No Intervensi Rasional
1 Observasi skala nyeri Membantu dalam manajeman nyeri
2 Atur posisi klien senyaman Memberikan rasa rileks
mungkin
3 Ajarkan teknik relaksasi dan Mengurangi nyeri dan mengalihkan
distraksi perhatian ketika nyeri terasa
4 Kolaborasi pemberian obat Mengurangi nyeri

Diagnosa kep 2 : Defisit pengetahuan b.d Kurang terpaparnya informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit diharapkan

klien mengerti tentang penyakitnya

Kriteria hasil : Klien mengerti tentang penyakitnya , penyebab ,tanda dan

gejala, komplikasi,pencegahan dan pengobatan hipertensi

12
Intervensi

No Intervensi
1 Kaji kemampuan klien dalam
menerima informasi
2 Jelaskan tentang penyakit klien
3 Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakitnya
Rasional
Mengetahui kemampuan klien
Menambah pengetahuan klien
Mengetahui kemampuan klien dalam
mengingat

Diagnosa kep 3 : Defisit perawatan diri berpakaian b.d gangguan kognitif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan klien mampu menggunakan pakaian secara rapi dan
bersih
Kriteria hasil : - mampu menggunakan pakaian secara rapi dan bersih

Intervensi

No Intervensi Rasional
1 Pantau peningkatan dan penurunan Mengetahui kemampuan dlm
kemampuan untuk berpakaian berpakaian
2 Bantu klien memilih pakaian yang Mempermudah dalam menggunakan
mudah dipakai klien
3 Menyediakan pakaian untuk klien Mempermudah memilih pakain

13
W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi
1 Nyeri akut b.d peningkatan 1. Mengobservasi skala nyeri
kardiovaskuler P : Saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala bagian depan
S :skala 2 (sedang)
T : Nyeri datang tiba-tiba
2. Mengatur posisi senyaman
mungkin yaitu posisi
semifowler
3. Mengajarkan tehnik relaksasi
yaitu napas dalam
4. Memberikan obat Catopril
2 Defisit pengetahuan b.d Kurang 1. Mengkaji kemampuan klien
terpaparnya informasi dalam menerima informasi
2. Menjelaskan tentang
penyakit hipertensi
3. Menanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
hipertensi
3 Defisit perawatan diri berpakaian 1. memantau peningkatan dan
b.d gangguan kognitif penurunan kemampuan
untuk berpakaian.
2. membantu klien memilih
pakaian yang mudah
dipakai
3. Menyediakan pakaian untuk
klien

14
X. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Perkembangan Tanda

tanggal Tangan
1 Senin, 13 Nyeri akut b.d Jam : 11.00
Februari peningkatan S : Klien mengatakan sering sakit
2017 kardiovaskuler kepala
P : Peningkatan kardiovaskuler
Q : Seperti berputar putar
R : Kepala bagian depan
S : Skala 2 (sedang)
T : Nyeri datang tiba-tiba
O : Klien tampak tidak tenang
TTV: TD : 150/100 N : 85x/menit
R : 18x/m T : 36,5 oc
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi skala nyeri
2. Atur posisi senyaman
mungkin
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi
2 Senin, 13 Defisit pengetahuan Jam : 11.00
Februari b.d Kurang terpaparnya S : klien mengatakan belum
2017 informasi mengerti
tentang penyakitnya
O : klien belum bisa menyebutkan
pengertian,penyebab dan tanda
gejala penyakitnya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi

15
 1. Kaji kemampuan klien dalam
menerima informasi
2. Jelaskan tentang penyakit
klien

3 Senin, 13 Defisit perawatan diri S :klien mengatakan tidak mengganti

Februari berpakaian b.d bajunya sejak seminggu yang lalu
2017 Gangguan kognitif karna tidak ada baju ganti
O : klien tampak kurang rapi dan
bersih
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memantau peningkatan dan
penurunan kemampuan untuk
berpakaian.
2. membantu klien memilih
pakaian yang mudah dipakai
3. Menyediakan pakaian untuk
klien
4 Selasa,1 Nyeri akut b.d Jam : 13.00
4 peningkatan S : klien mengatakan sakit kepala
Februari kardiovaskuler mulai berkurang
2017 P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti berputar putar
R : kepala bagian depan
S :skala 1 (ringan)
T : Nyeri datang tiba-tiba
O : klien tampak lebih tenang
TTV: TD : 150/90 N : 85x/menit
R : 18x/m T : 36,5 oc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi skala nyeri

16
 2. Atur posisi senyaman
mungkin
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi
5 Selasa,1 Defisit pengetahuan Jam : 13.20
4 b.d Kurang terpaparnya S : klien mengatakan sudah
Februari informasi mengerti
2017 tentang penyakitnya
O : klien bisa menyebutkan
pengertian,penyebab dan tanda
gejala penyakitnya
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
6 Selasa,1 Defisit perawatan diri S :klien mengatakan ia tidak
4 berpakaian b.d mengganti bajunya sejak seminggu
Februari Gangguan kognitif yang lalu karna tidak ada baju ganti
2017 O : klien tampak kurang rapi dan
bersih
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4. memantau peningkatan dan
penurunan kemampuan untuk
berpakaian.
5. membantu klien memilih
pakaian yang mudah dipakai
6. Menyediakan pakaian untuk
klien
7 Rabu,15 Nyeri akut (sakit Jam : 13.30
Februari kepala) b.d peningkatan S : klien mengatakan sudah tidak
2017 kardiovaskuler sakit
kepala lagi
P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti berputar putar

17
 R : kepala bagian depan
S :skala 0 (tidak ada nyeri)
T : Nyeri datang tiba-tiba
O : klien tampak lebih tenang
TTV: TD : 120/90 mmHg
N : 85x/menit
R : 18x/m
T : 36,5 oc
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
8 Rabu,15 Defisit perawatan diri S :klien mengatakan ia tidak
Februari berpakaian b.d mengganti bajunya sejak seminggu
2017 Gangguan kognitif yang lalu karna tidak ada baju ganti
O : klien tampak kurang rapi dan
bersih
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7. memantau peningkatan dan
penurunan kemampuan untuk
berpakaian.
8. membantu klien memilih
pakaian yang mudah dipakai
9. Menyediakan pakaian untuk
klien

18