Perihal : Permohonan Kredit Kepada Yth,

Pegawai Bapak Kepala BRI Unit Paleleh

Di –
Paleleh

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak kiranya dapat di berikan Pinjaman/Kredit Rp.
130.000.000 ( Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah )
Yang akan dikembalikan / di angsur melalui gaji saya dengan jangka waktu 120 bulan sampai waktunya.
Adapun kredit tersebut akan kami gunakan untuk keperluan pembangunan rumah.
Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ini terlampir syarat – syarat kredit sebagai berikut :

1. Pas Foto Suami / Istri

2. Foto Copy KTP, Ket. Domisili Suami dan Istri I lembar
3. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
4. Daftar Perincian Gaji / Foto Copy Daftar Gaji Kolektif
5. Surat Kuasa untuk Memotong Gaji
6. Surat Pernyataan Bendahara
7. Surat Rekomendasi Atasan
8. SK Asli Pengangkatan pertama ( 80 % )
9. SK Asli Pengangkatan pertama ( 100 % )
10. SK Asli Pengangkatan Terakhir
11. Kartu Taspen asli
12. Karti Pegawai ( Karpeg ) Asli

Demikian Permohonan saya buat, kiranya mendapat persetujuan bapak.

Sebelum dan sesudahnya di ucapkan terima kasih.

Buol, 27 februari 2013

Yang Bermohon

LUKMAN SYAMSUL,A.Md.Kep
Nip. 19820108 200502 1 003

DAFTAR RINCIAN GAJI

RINCIAN GAJI BULAN : Februari
ISTANSI : Kesehatan
NAMA PEGAWAI : LUKMAN SYAMSUL,A.Md.Kep
JUMLAH ANAK DALAM TANGGUNGAN : 2 ( Dua ) Orang
01. Gaji Pokok : Rp. 2,891.000,-
02. Tunjangan keluarga : Rp………………………………………
03. Tunjangan Jabatan Umum : Rp………………………………………
04. Tunjangan Perbaikan : Rp………………………………………
05. Tunjangan Beras : Rp. 54,816,-
06. Tunjangan Pajak : Rp………………………………………
07. Tunjangan Kelangkaan : Rp………………………………………
08. Tunjangan DPP : Rp………………………………………
09. Tunjangan Kesra : Rp. 500.000,-
10. Pembulatan : Rp. 3.445.816,-

Jumlah Gaji Kotor Rp. 3.445.816,-

Potongan – Potongan
01. Iuran Wajib : Rp. 274,079,-
02. Beras : Rp………………………………………
03. Masjid : Rp………………………………………
04. Korpri : Rp………………………………………
05. KPR BTN : Rp………………………………………
06. Koperasi : Rp………………………………………
07. Pajak Penghasilan : Rp. 20,104,-
08. Lain – lain : Rp………………………………………
Jumlah Potongan Rp : 353,999,-
Jumlah Gaji Rp : 2.891.000,-
PENDAPATAN LAIN DILUAR GAJI Rp : 100.000,-
JUMLAH PENGHASILAN BERSIH SETIAP BULAN Rp : 3.891.000,-

Mengetahui / Manyetujui Buol, 27 Februari 2013

Kepala Puskesmas Paleleh BENDAHARA

Saprudin S. Samah,SKM Ulfa Syafitri. B,SKM

Nip. 19690927 189811 1 002 Nip. 19810801 200604 2 023

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Saprudin S. Samah,SKM
Pangkat / Golongan : III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lukman Syamsul

Pangkat / Golongan : II/c
Jabatan : Perawat
Alamat : Ds. Dopalak Kec.Paleleh Kab.Buol

Adalah :
- Benar – benar pegawai tetap instansi / perusahaan kami yang saat ini masih berdinas aktif, dan tidak
menjalani hukuman jabatan, sehingga semua haknya dapat di berikan.
- Gaji kotor ybs, Sebesar Rp. 3.445.816,- Dan Gaji bersih sebesar Rp. 3.891.000,-
- Pribadi dengan karakter yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan untuk menerima pinjaman
dari PT. Bank Rakyat Indonesia (persero) Tbk.

Berkaitan dengan permohonan kredit Pegawai pada kantor BRI Unit Paleleh maka dengan ini saya
berikan rekomendasi / menyetujui permohonan tersebut.

Guna kelancaran pembyaran kembali kredit tersebut, maka saya bersedia melaksanakan pemotongan
Gaji pegawai tersebut diatas melalui bendahara kami untuk angsuran Ybs. Di Bank Rakyat Indonesia
Unit Paleleh.
 Demikian Surat rekomandasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di gunakan sebagai mana
mestinya.
Kepala Instansi / Perusahaan

Saprudin S. Samah,SKM
Nip. 19690927 189811 1 002

SURAT PERNYATAAN BENDAHARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ulfa Syafitri B,SKM

- Nip : 19810801 200604 2 023
- Pangkat/Golongan : III/b
- Jabatan : Bendahara
- Alamat : Kelurahan Leok

Sehubungan dengan adanya fasilitar kradit yang di nikmati oleh para pegawai dalam lingkungan kantor /
perusahaan Puskesmas Paleleh yang diperoleh dari kantor BRI Unit Paleleh, dengan ini saya
memberikan pernyataan bahwa :
1. Sanggup memotong gaji para pegawai yang menikmati fasilitas kredit dari kantor BRI Unit
Paleleh sesui surat kuasa potong gaji yang telah di tanda tangani oleh yang bersangkutan sampai
kreditnya lunas, dan hasil pemotongan gaji tersebut segera di setorkan ke BRI Unit Paleleh
tersebut.
Selanjutnya apabila terdapat kewajiban pegawai Ybs. Kepada pihak lain, maka saya selaku
bendahara akan mandahulukan pemotongan penghasilan tersebut untuk keperluan angsuran /
pelunasan kredit kepada BRI Unit Paleleh tersebut sampai lunas.
2. Apebila di kemudian hari ternyata terdapat pegawai yang di pindahkan / dimutasikan ke instansi
/ Dinad/ Jawatan lain, maka saya selaku bendaharawan akan memberitahukan kepada kantor BRI
Unit Paleleh.
3. Saya sanggup untuk membantu BRI dalam kegiatan penagihan apabila terjadi tunggakan.
4. Apbila terjadi penggantian pejabat bendaharawan gaji, maka surat pernyataan ini mengikat dan
dilanjutkan oleh pejabat bendaharawan gaji yang baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di pergyunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui Buol, 27 Februari 2013

Kepala Puskesmas Paleleh Pejabat Bendahara Gaji

Materai

Saprudin S. Samah,SKM Ulfa Syafitri B,SKM

Nip. 19690927 189811 1 002 Nip. 19810801 200604 2 023
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ulfa Syafitri B,SKM
- Pangkat / Golongan : 19810801 200604 2 023
- Pekerjaan / Jabatan : Bendahara
- Nama Kantor / Instansi : Dinas Kesehatan
- Alamat Kantor / Instansi : Kelurahan Leok
- Alamat Rumah : Kelurahan Leok

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak dapat di cabut kembali baik oleh ketentuan
Undang-Undang yang menghentikan kuasa sebagai mana tersebut dalam pasal 1813 Kitab Undang-
Undang hokum perdata maupun oleh sebap-sebap apapun juga, kepada :
………………………………………………………………………………………………………………
………) Dan Atau Penggantinya.
……………………………………………K H U S U S………………………………………………
Untuk memotong gaji Pemberi kuasa dari bulan April Tahun 2013
Danseterusnya tiap-tiap bulan serta membayar kepada PT. BANK RAKYAT INDONASIA (PERSERO)
Tbk. Unit Paleleh sejumlah yang di tetapkan oleh Bank untuk memenuhi angsuran pinjaman baik yang
tersebut dalam surat pengakuan hutang nomor urut…………………………Tanggal
……………………………maupun yang timbul di kemudian hari, sampai dengan Hutangnya /
Pinjamannya lunas.

Adapun besarnya pinjaman pokok adalah sebesar Rp. 130.000.000 ( Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah )
dengan pembayaran ( 120 ) Kali angsuran berupa pokok dan bunga dan besarnya potongan setiap bulan
sebasar Rp. 2.318.333.

Buol, 27 Februari 2013

Pemberi Kuasa

Materai

Ulfa Syafitri B,SKM

Nip. 19810801 200604 2 023

Nomor :………………………………

Kepada Yth.

Sdr. Kepala Unit

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Di –
Paleleh

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan surat kuasa memotong gaji
tanggal…27…Februari……2013 sebagai mana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :
- Nama : Lukman Syamsul,A.Md.Kep
 - Pangkat / Golongan : II/c
- Pekarjaan / Jabatan : Perawat
- Nama Kantor / Instansi : Puskesmas Paleleh (Dinas kesehatan)
- Alamat Kantor / Instansi : Jl. Bano No.316
- Alamat Rumah : Desa Dopalak Kec.Paleleh Kab.Buol

Akan kami potong gajinya setiap bulan sebesar Rp. 2.318.333. ( Dua Juta Tiga Ratus Delapan Belas
ribu Tigaratus Tiga Puluh Tiga Rupiah ). Selama 10 tahun, ( 120 kali ) angsuran, dan akan kami
bayarkan langsung kepada saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Demikian agar saudara maklumi.

Buol, 27 Februari 2013

BENDAHARA

Ulfa Syafitri B,SKM

Nip. 19810801 200604 2 023

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lukman Syamsul,A.Md.Kep

Identitas ( KTP ) : 7205050801820003
Tempat/Tanggal Lahir : Molangato, 08 Januari 1982
Alamat Instansi : Puskesmas Paleleh (Dinas Kesehatan)

Adalah yang berhutang / Debitur Kupedes berpenghasilan tetap (Kepedes Golbertap) pada PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Unit Paleleh dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap
bulan sesui ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran Kupedes Golbertap ke PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (Untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Kupedes Golbertap, baik
sebelum maupun sesudah pengajuan Kupedes Golbertap.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI intuk mempergunakan hak-hak pekerja saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang Gaji/Upah, uang pasangon, uang jasa, uang ganti
penerimaan lainnya yang dapat di persamakan dengan itu, guna pembayaran angsuran Kupedes
Golbertap atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhanti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK),
saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima
untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masi terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sisa
pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah / mutasi / alih tugas
maka saya bersedia untuk :
 a. Melunasi seluruh pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut di
laksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan Kupedes Golbertap atas nama saya ke Unit
kerja BRI yang lain, maka saya akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
I. Menyelasaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebalum di mutasikan.
II. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kupedes Golbertap ke Unit
asal atau BRI Unit tujuan pelimpahan.
III. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah, mutasi, aluh tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sasui ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
c. Melunasi seluruh pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut di
laksanakan, atau
d. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan Kupedes Golbertap atas nama saya ke Unit
kerja BRI yang lain, maka saya akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
IV. Menyelasaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebalum di mutasikan.
V. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kupedes Golbertap ke Unit
asal atau BRI Unit tujuan pelimpahan.
VI. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah, mutasi, aluh tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sasui ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila secara tidak sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk di kenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Buol, 27 Februari 2013

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Lukman Syamsul,A.Md.Kep
Nip. 19820801 200502 1 003