1.

Pembuatan identitas pengenal untuk semua staf RS (MFK 4 - Ririn, Firman)

2. Pembuatan form ceklist pemeriksaan fasilitas secara berkala (MFK 4 - Dinka)
3. Pembuatan form ceklist uji fungsi, pemeriksaan (inspeksi), pemeliharaan preventif &
kalibrasi peralatan medis secara berkala (MFK 8; AP 5.5; AP 6.5 - Sutaji, Firman,
Anil, Dewi <Lab>, Heru)
4. Pembuatan daftar B3 & limbahnya (MFK 5 - Jumiati, Sudrajat, Firman)
5. Pengecekan MSDS (lembaran data pengaman) yang dilampirkan oleh supplier B3 di
dalam proses pengadaan B3 (MFK 5 - Sudrajat, Anik, Rosma)
6. Pembuatan form ceklist audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
(MFK 4.1 - Dinka)
7. Persiapan dokumen-dokumen simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah &
bencana (MFK 6.1 - Sofi, Rina)
8. Pembuatan program manajemen risiko rumah sakit (PMKP 12; MFK 2; AP 5.3; AP
6.3 - Firman, Helmy, Christopher, Tim pembuat regulasi)
9. Pembuatan form PCRA serta RTL nya (MFK 4.1- Yesi)
10. Pembuatan denah ruang dekontaminasi di IGD (MFK 6 - Yesi)
11. Pembuatan form ceklist “Fire Risk Safety Assessment” (FRSA) & RTL nya (MFK 7 -
Yesi, Dinka)
12. Pembuatan identifikasi area & pelayanan yang berisiko bila terjadi kegagalan listrik &
air (MFK 9.2 - Firman, Debrian, Munawar)
13. Pembuatan program manajemen disaster RS (MFK 6 - Firman, Tim Pembuat
Regulasi)
14. Persiapan dokumen-dokumen pelatihan program MFK (MFK 11; MFK 11.2; AP 5.3;
AP 6.3 - Firman, Debrian)
15. Pembuatan daftar area-area yang mempunyai daftar risiko keselematan & keamanan
(MFK 4; PMKP 12 - Firman, Yudi, Yuli)
16. Pembuatan daftar inventaris & identifikasi risiko peralatan medis (MFK 8; AP 5.5;
AP 6.5 - Mujiono, Firman, Anil, Anik, Heru)
17. Pengecekan MSDS (lembaran data pengaman) yang dilampirkan oleh supplier B3 di
dalam proses pengadaan B3 (MFK 5 - Ririn, Anik, Rosma)
18. Pembuatan form pengawasan peralatan medis yang berbahaya & dalam penarikan
serta masalah & kegagalan pada fungsinya (MFK 8.1; AP 5.5; AP 6.5 - Mujiono,
Firman, Anil, Dewi <Lab>, Heru)
19. Pembuatan laporan kejadian sentinel & analisis RCA nya (TKRS 1.3; TKRS 4.1;
TKRS 11; MFK 8.1; PMKP 9; PMKP 9.1 - Titin, Lina, Mujiono, Rina)
20. Pembuatan laporan kegiatan-kegiatan Tim K3RS (MFK 3; MFK 10 - Debrian)
21. Pembuatan program proteksi kebakaran (MFK 7 - Debrian, Tim Pembuat Regulasi)
22. Persiapan dokumen-dokumen pelatihan penanggulangan kebakaran (MFK 7.1 -
Debrian)
23. Pembuatan laporan IKP, KTD, KNC & KTC di ruang-ruang PONEK setiap 6 bulan
(PPI 5; KKS 8.2; TKRS 1.3; TKRS 4.1; TKRS 7; TKRS 11; PMKP 9; PMKP 9.1;
PMKP 9.2; PMKP 9.3; AP 5.11; PAP 2.4; PAP 3.3; MFK 5; MFK 8.1; MFK 10;
MIRM 4 - Risca, Sofi, Jumiati, Dinka, Anik, Dewi <Lab>, Rosma, Dewi <AA>,
Heru, Idia, Khusnul)
24. Pembuatan daftar kontrak manajemen disertai dokumen-dokumen kontraknya (perjanjian kerjasama)
(TKRS 6; MFK 5; MFK 5.1; MFK 9.2 - Enik, Ila, Heru)
1. Pembuatan analisis kebutuhan staf & pola ketenagaan unit anestesi & bedah (KKS 2.2 -
Jumiati)

2. Pembuatan laporan IKP, KTD, KNC & KTC setiap 6 bulan (PPI 5; KKS 8.2; TKRS 1.3;
TKRS 4.1; PMKP 9; PMKP 9.1; PMKP 9.2; PMKP 9.3; AP 5.11; PAP 2.4; PAP 3.3;
MFK 8.1 - Sofi, Jumiati, Dinka, Helmy, Anik, Dewi <Lab>, Rosma, Dewi <AA>, Heru,
Idia, Khusnul)

3. Persiapan dokumen-dokumen pelatihan bantuan hidup dasar (BHD) (KKS 8.1; PAP 3.2 -
Dinka)
4. Pembuatan SPK & RKK staf klinis (KKS 10; KKS 14; KKS 17; PKPO 6 - Firman, Anil,
Dewi <Lab>, Vivin, Khusnul, Tim pembuat regulasi)
5. Pembuatan surat rekomendasi kewenangan klinis dari komite medis & komite
keperawatan (KKS 10; KKS 14 - Lina, Sof, Firman)

6. Pengimplementasian program PPI (PPI 5; KKS 8.2 - Risca, Sofi, Firman, Rina, Helmy)
7. Pembuatan analisis kebutuhan staf & pola ketenagaan IGD (KKS 2.2 - Yesi)
8. Pembuatan form evaluasi staf klinis & laporan tahunan evaluasi staf klinis (KKS 4; KKS
11; KKS 15; KKS 18 Firman, Anil, Anik, Linda <Apoteker>, Idia)

9. Pembuatan surat rekomendasi kewenangan klinis dari komite medis & komite
keperawatan (KKS 10; KKS 14 - Risca, Sofi, Firman)

10. Pembuatan form pengawasan staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
(KKS 9.2 - Sofi)
11. Persiapan dokumen-dokumen orientasi umum (KKS 7; PPI 11; TKRS 9) - Firman, Rina,
Debrian, Heru Christopher)
12. Pembuatan form pengawasan staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
(KKS 9.2 - Lina)
13. Pembuatan surat rekomendasi kewenangan klinis dari komite medis & komite
keperawatan (KKS 10; KKS 14 - Risca, Lina, Firman)

14. Persiapan dokumen-dokumen yang berhubungan dengan rekrutmen & seleksi staf klinis
(KKS 3; KKS 4; KKS 9.2; TKRS 3.3 - Firman, Helmy, Dewi <Laboratorium>, Vivin,
Khusnul)
15. Pembuatan form pengawasan pelayanan staf medis sesuai dengan SPK & RKK (KKS 10
- Devi)

16. Pembuatan form mutasi (penempatan & penempatan kembali) staff (KKS 2; KKS 2.4 -
Debrian)
17. Pembuatan analisis kebutuhan staf & pola ketenagaan unit rawat map (KKS 2.2 - Sofi)
18. Pelengkapan file kepegawaian (KKS 2.3; KKS 6; TKRS 2; TKRS 3 - Heru, Debrian,
Christopher)
19. Persiapan dokumen-dokumen yang berhubungan dengan rekrutmen & seleksi staf klinis
(KKS 3; KKS 4; KKS 9.2; TKRS 3.3 - Yesi, Helmy, Dewi <Laboratorium>, Vivin,
Khusnul)
20. Pembuatan form evaluasi staf klinis & laporan tahunan evaluasi staf klinis (KKS 4; KKS
11; KKS 15; KKS 18 - Lina, Anil, Anik, Linda <Apoteker>, Idia)
21. Pembuatan perjanjian kerja (kontrak klinis) staf medis RS (KKS 9; TKRS 6 - Heru)
22. Pelaksanaan kredensial, rekredensial & verifikasi staf klinis (KKS 9; KKS 9.1; KKS 9.2;
KKS 10; KKS 11; KKS 12; KKS 13; KKS 14; KKS 15; KKS 16; KKS 17; KKS 18;
ARK 3.2; AP 5.2; AP 6.2 - Debrian, Heru, Christopher)
23. Pembuatan surat rekomendasi kewenangan klinis dari komite medis & komite
keperawatan (KKS 10; KKS 14 - Risca, Lina, Sofi)