Formulir Pengampunan Pajak Excel Terintegrasi SYARIEF

PERNYATAAN KE 1
NPWP
NAMA
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN TIDAK
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN -
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0.50%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%
JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN SYARIEF
NPWP 071322739521000
ALAMAT JL. MOH IKHSAN 30 PURWOKERTO
KOTA SURAT DIBUAT Purwokerto

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokert
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Jend. Gatot Subroto 107
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Purwokerto
Harus 15 Digit
-
Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi

SYARIEF
071322739521000
JL. MOH IKHSAN 30 PURWOKERTO Kalau Penanda
Hurufmu Kebanyakan Tangan Beda
4 huruf
Baru Digant
Purwokerto
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Jl. Jend. Gatot Subroto 107
Purwokerto
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK
FORMULIR
PERNYATAAN : ü PERTAMA KEDUA KETIGA
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK

:
:
###
###
###
###
###
###
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :
NOMOR PASPOR :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

A. IDENTITAS
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :
NO. TELEPON/FAKSIMILI :
NO. HP :
EMAIL :
UMKM : YA TIDAK KLU :

PEMBUKUAN : ü TIDAK YA, PERIODE : -
DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK
NAMA KONSULTAN PAJAK : -

URAIAN NILAI (Rp)
TAHUNAN
B. SPT
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 1,160,000,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

C. HARTA BERSIH YANG
2 4,185,000,000
DALAM SPT
3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 0
4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 0
5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 5a 4,185,000,000
DALAM NEGERI (2 + 3)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 0
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
a. 6a 0
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
a. 7a 4,185,000,000
DALAM NEGERI (5a - 6a)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 0
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a 20,925,000
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b 0
(Tarif* x 7b)
c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 20,925,000
ü YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9 20,925,000
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
ü DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
ü FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
ü INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
ü SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
ü WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 1 4 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : S Y A R I E F
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 0 7 1 3 2 2 7 3 9 5 2 1 0 0 0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN DALAM SPT PPh
TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 1996 75,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.740.006.011.0074.0 2,100 M2 GRENDENG
2 062 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 1989 20,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.740.003.001.0026.0 380 M2 BANCARKEMBAR
3 069 HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA 1999 69,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.180.010.029.0016.0 5,114 M2 JIPANG
4 063 TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERT 2008 68,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.740.006.020.0031.0 3,178 M2 GRENDENG
5 063 TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERT 2009 34,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.740.003.003.0124.0 490 M2 BANCARKEMBAR
6 063 TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERT 2009 49,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.740.006.020.0033.0 1,073 M2 GRENDENG
7 063 TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERT 2012 680,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 NOP 33.02.720.003.022.0033.0 955 M2 REJASARI
8 043 MOBIL 2000 120,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 BPKB K-06538515 1 UNIT TOYOTA 1999
9 043 MOBIL 2010 45,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 BPKB B-0059485 1 UNIT KIA KARNIVAL 2000
1,160,000,000
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 023 PERSEDIAAN USAHA 900,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 Persediaan

Mesin Stone Cruser
2 059 2005 500,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 Rakitan
HARTA BERGERAK LAINNYA
3 011 UANG TUNAI 1,250,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000
4 051 LOGAM MULIA (EMAS 1,265,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 2,300 GRAM Emas Batangan
BATANGAN, EMAS PERHIASAN,
PLATINA BATANGAN, PLATINA
PERHIASAN, LOGAM LAINNYA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK 33.02.210.017.015.009

5 063 USAHA (LAHAN PERTANIAN, 2011 60,000,000 IDN KUTAYASA, BATURADEN SYARIEF 071322739521000 NOP 7.0 4,890 M2 TANAH KEBUN
PERKEBUNAN, PERIKANAN
DARAT, DAN SEJENISNYA)

6 063 USAHA (LAHAN PERTANIAN, 2011 80,000,000 IDN BANJARSARI WETAN, SUMBANG SYARIEF 071322739521000 NOP 8.0 7,180 M2 TANAH KEBUN

7 063 USAHA (LAHAN PERTANIAN, 2014 80,000,000 IDN SAMBIRATA, CILONGOK SYARIEF 071322739521000 NOP 17,469 M2 TANAH KEBUN
4.0

8 063 USAHA (LAHAN PERTANIAN, 2014 50,000,000 IDN SAMBIRATA, CILONGOK SYARIEF 071322739521000 NOP 7.0 14,883 M2 TANAH KEBUN
4,185,000,000 46,722
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
#N/A #N/A
0 0
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG 50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0
NAMA WP :
NPWP : 00.000.000.0-000.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
LAMP
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PPh)
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 10 1 Aruba ABW
012 8 2 Aruba ABW
013 4 3 Afghanistan AFG
014 8 4 Angola AGO
019 18 5 Anguilla AIA
021 7 6 Anguilla AIA
022 16 7 Åland Islands ALA
023 16 8 Albania ALB
029 15 9 Andorra AND
031 38 10 United Arab Emirates (the) ARE
034 96 13 Argentna ARG
035 19 14 Armenia ARM
036 9 15 American Samoa ASM
037 60 16 Antarctca ATA
038 67 17 French Southern Territories (the) ATF
039 17 18 Antgua and Barbuda ATG
041 6 19 Australia AUS
042 12 20 Austria AUT
043 5 21 Azerbaijan AZE
049 25 22 Burundi BDI
051 94 23 Belgium BEL
052 47 24 Benin BEN
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatus and Saba BES
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatus and Saba BES
055 30 27 Burkina Faso BFA
059 22 28 Bangladesh BGD
061 38 29 Bulgaria BGR
062 36 30 Bahrain BHR
063 91 31 Bahamas (the) BHS
069 28 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 5 33 Saint Barthélemy BLM
072 7 34 Belarus BLR
073 12 35 Belize BLZ
079 28 36 Bermuda BMU
101 89 37 Bolivia (Plurinatonal State of) BOL
102 12 38 Brazil BRA
103 93 39 Barbados BRB
104 13 40 Brunei Darussalam BRN
0 41 Bhutan BTN
0 42 Bouvet Island BVT
0 43 Botswana BWA
0 44 Central African Republic (the) CAF
0 45 Canada CAN
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
0 47 Switzerland CHE
0 48 Chile CHL
0 49 China CHN
0 50 Côte d'Ivoire CIV
0 51 Côte d'Ivoire CIV
0 52 Cameroon CMR
0 53 Congo (the Democratc Republic of the) COD
0 54 Congo (the) COG
0 55 Cook Islands (the) COK
0 56 Colombia COL
0 57 Comoros (the) COM
0 58 Cabo Verde CPV
0 59 Costa Rica CRI
0 60 Cuba CUB
0 61 Curaçao CUW
0 62 Curaçao CUW
0 63 Christmas Island CXR
0 64 Cayman Islands (the) CYM
0 65 Germany DEU
0 66 Djibout DJI
0 67 Dominica DMA
0 68 Denmark DNK
0 69 Dominican Republic (the) DOM
0 70 Algeria DZA
0 71 Ecuador ECU
0 72 Egypt EGY
0 73 Eritrea ERI
0 74 Western Sahara* ESH
0 75 Western Sahara* ESH
0 76 Spain ESP
0 77 Spain ESP
0 78 Estonia EST
0 79 Ethiopia ETH
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
0 81 France FRA
0 82 Faroe Islands (the) FRO
0 83 Micronesia (Federated States of) FSM
0 84 Gabon GAB
0 85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
0 86 Georgia GEO
0 87 Guernsey GGY
0 88 Ghana GHA
0 89 Gibraltar GIB
0 90 Guinea GIN
0 91 Guadeloupe GLP
0 92 Gambia (the) GMB
0 93 Guinea-Bissau GNB
0 94 Guinea-Bissau GNB
0 95 Greece GRC
0 96 Grenada GRD
0 97 Greenland GRL
0 98 Guatemala GTM
0 99 French Guiana GUF
0 100 Guam GUM
0 101 Guyana GUY
0 102 Hong Kong HKG
0 103 Heard Island and McDonald Islands HMD
0 104 Honduras HND
0 105 Croata HRV
0 106 Hait HTI
0 107 Hungary HUN
0 108 Indonesia IDN
0 109 India IND
0 110 Britsh Indian Ocean Territory (the) IOT
0 111 Ireland IRL
0 112 Iran (Islamic Republic of) IRN
0 113 Iraq IRQ
0 114 Iceland ISL
0 115 Israel ISR
0 116 Italy ITA
0 117 Jamaica JAM
0 118 Jordan JOR
0 119 Japan JPN
0 120 Kazakhstan KAZ
0 121 Kenya KEN
0 122 Kyrgyzstan KGZ
0 123 Cambodia KHM
0 124 Saint Kitts and Nevis KNA
0 125 Korea (the Republic of) KOR
0 126 Korea (the Republic of) KOR
0 127 Kuwait KWT
0 128 Lao People's Democratc Republic (the) LAO
0 129 Lebanon LBN
0 130 Liberia LBR
0 131 Libya LBY
0 132 Saint Lucia LCA
0 133 Liechtenstein LIE
0 134 Lesotho LSO
0 135 Lithuania LTU
0 136 Luxembourg LUX
0 137 Latvia LVA
0 138 Macao MAC
0 139 Saint Martn (French part) MAF
0 140 Morocco MAR
0 141 Monaco MCO
0 142 Moldova (the Republic of) MDA
0 143 Madagascar MDG
0 144 Maldives MDV
0 145 Mexico MEX
0 146 Marshall Islands (the) MHL
0 147 Mali MLI
0 148 Malta MLT
0 149 Montenegro MNE
0 150 Mongolia MNG
0 151 Northern Mariana Islands (the) MNP
0 152 Mozambique MOZ
0 153 Mauritania MRT
0 154 Montserrat MSR
0 155 Martnique MTQ
0 156 Mauritus MUS
0 157 Malawi MWI
0 158 Malaysia MYS
0 159 Namibia NAM
0 160 New Caledonia NCL
0 161 Niger (the) NER
0 162 Norfolk Island NFK
0 163 Nigeria NGA
0 164 Nicaragua NIC
0 165 Niue NIU
0 166 Netherlands (the) NLD
0 167 Norway NOR
0 168 Nepal NPL
0 169 Nauru NRU
0 170 New Zealand NZL
0 171 Oman OMN
0 172 Pakistan PAK
0 173 Panama PAN
0 174 Pitcairn PCN
0 175 Peru PER
0 176 Philippines (the) PHL
0 177 Palau PLW
0 178 Papua New Guinea PNG
0 179 Poland POL
0 180 Puerto Rico PRI
0 181 Korea (the Democratc People's Republic PRK
0 182 Korea (the Democratc People's Republic PRK
0 183 Portugal PRT
0 184 Paraguay PRY
0 185 French Polynesia PYF
0 186 Qatar QAT
0 187 Réunion REU
0 188 Romania ROU
0 189 Russian Federaton (the) RUS
0 190 Rwanda RWA
0 191 Saudi Arabia SAU
0 192 Sudan (the) SDN
0 193 Senegal SEN
0 194 Singapore SGP
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
0 196 Svalbard and Jan Mayen SJM
0 197 Sierra Leone SLE
0 198 El Salvador SLV
0 199 San Marino SMR
0 200 Somalia SOM
0 201 Saint Pierre and Miquelon SPM
0 202 Serbia SRB
0 203 South Sudan SSD
0 204 Sao Tome and Principe STP
0 205 Suriname SUR
0 206 Slovakia SVK
0 207 Slovenia SVN
0 208 Sweden SWE
0 209 Swaziland SWZ
0 210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
0 211 Seychelles SYC
0 212 Syrian Arab Republic SYR
0 213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
0 214 Chad TCD
0 215 Togo TGO
0 216 Thailand THA
0 217 Tajikistan TJK
0 218 Tokelau TKL
0 219 Turkmenistan TKM
0 220 Timor-Leste TLS
0 221 Tonga TON
0 222 Trinidad and Tobago TTO
0 223 Trinidad and Tobago TTO
0 224 Tunisia TUN
0 225 Turkey TUR
0 226 Tuvalu TUV
0 227 Uganda UGA
0 228 Ukraine UKR
0 229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 231 Uruguay URY
0 232 United States of America (the) USA
0 233 United States of America (the) USA
0 234 Uzbekistan UZB
0 235 Holy See (the) VAT
0 236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
0 238 Virgin Islands (Britsh) VGB
0 239 Virgin Islands (U.S.) VIR
0 240 Viet Nam VNM
0 241 Viet Nam VNM
0 242 Vanuatu VUT
0 243 Vanuatu VUT
0 244 Wallis and Futuna WLF
0 245 Yemen YEM
0 246 South Africa ZAF
0 247 Zambia ZMB
0 248 Zimbabwe ZWE
14 249 Zimbabwe ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI
DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak : SYARIEF

NPWP : 07.132.273.9-521.000
Alamat : JL. MOH IKHSAN 30 PURWOKERTO
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada
Nama Wajib Pajak : 0

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tent
Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terse
saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di da
negeri ke luar negeri sebesar Rp 4.185.000.000,- dengan rincian sebagai berikut :
Nilai (Dalam
Kode
No. Nama Harta Mata Uang
Harta
Asing)
1 023 PERSEDIAAN USAHA -
2 059 HARTA BERGERAK LAINNYA -
3 011 LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN,
UANG TUNAI -
EMAS PERHIASAN, PLATINA
4 051 TANAH ATAUPLATINA
LAHAN UNTUK USAHA -
BATANGAN, PERHIASAN,
5 063 (LAHAN
TANAH PERTANIAN,
LOGAM ATAU LAHAN PERKEBUNAN,
LAINNYA UNTUK USAHA -
6 063 PERIKANAN
(LAHAN DARAT,
PERTANIAN, DAN SEJENISNYA)
PERKEBUNAN,
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA -
7 063 PERIKANAN
(LAHAN DARAT,
PERTANIAN, DAN SEJENISNYA)
PERKEBUNAN,
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA -
8 063 PERIKANAN
(LAHAN DARAT, DAN
PERTANIAN, SEJENISNYA)
PERKEBUNAN, -
PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA) -
-
-
-
-
TOTAL -
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksana
Purwokerto. 11 December 2018
Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
N YANG TELAH BERADA DI
KE LUAR WILAYAH NEGARA
dalam hal Wajib Pajak Badan):
rta untuk Pengampunan Pajak

Nomor 11 Tahun 2016 tentang
pada Undang-Undang tersebut,

rta yang telah berada di dalam
n sebagai berikut :
Nilai (Rp)
Rp 900,000,000
Rp 500,000,000
Rp 1,250,000,000
Rp 1,265,000,000
Rp 60,000,000
Rp 80,000,000
Rp 80,000,000
Rp 50,000,000
Rp 4,185,000,000
nya dan akan saya laksanakan

rto. 11 December 2018
jak/ Wakil
7.132.273.9-521.000
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYARIEF
NPWP : 07.132.273.9-521.000
NIK : 0
Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE
Nama : NAMA YANG TERTULIS DALAM DOKUMEN HARTA

NPWP :
NIK :
Alamat :
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama : SYARIEF
NPWP : 07.132.273.9-521.000
NIK : 0
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang
lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
NAMA YANG TERTULIS DALAM DOKUMEN HARTA

NPWP. 07.132.273.9-521.000
SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Nama : SYARIEF
NIK : 0
NPWP : 07.132.273.9-521.000
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
......... bulan ......... tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan
harta tersebut saya melakukan transaksi sebesar .............. dibuktikan dengan dokumen
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ...........
… .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
manapun. Kemudian ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal .......
bulan ....... tahun........

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
lan*) harta
ari ...... tanggal
Atas perolehan
gan dokumen
........ ...........
an dari Pihak
. tanggal .......
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

NPWP : 07.132.273.9-521.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2708076500.... pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari Rp 500,000.00
2. Februari Rp 100,000.00
3. Maret Rp 1,900,000.00
4. April Rp 500,000,000.00
5. Mei Rp -
6. Juni Rp 450,000,000.00
7. Juli Rp 1,000.00
8. Agustus Rp 1,500,000,000.00
9. September Rp 1,550,000.00
10. Oktober Rp -
11. November Rp 1,500,000.00
12. Desember Rp 252,525,500.00
TOTAL Rp 2,708,076,500.00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
am hal Wajib
mpunan Pajak
11 tentang
... pada tahun
500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
00,000,000.00
-
50,000,000.00
1,000.00
00,000,000.00
1,550,000.00
-
1,500,000.00
52,525,500.00
08,076,500.00
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN

NPWP : 07.132.273.9-521.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terseb
menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri d
menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ....,- dengan rincian harta
berikut :
Kode Nilai (Dalam Mata

No Nama Harta Nilai (Rp)
Harta Uang Asing)
1 Rp
2 Rp
dst Rp
TOTAL $ - Rp
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan
Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (ena
selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
seksama.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
ajib Pajak Badan):
Pajak sesuai dengan ketentuan

nan Pajak.
Undang-Undang tersebut, saya

negeri ke dalam negeri dan untuk
- dengan rincian harta sebagai
Nilai (Rp)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
ayah Negara Kesatuan Republik

n dalam bentuk:
Tambahan setiap 6 (enam) bulan
akan saya laksanakan dengan
mber 2018
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

NPWP : 07.132.273.9-521.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan i
menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT … masa/tahun pajak ….
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor …. dengan nomor BPS …………

STP nomor …. dengan nomor BPS …………
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tdak benar atas:

STP nomor …. dengan nomor BPS …………
keberatan atas:
Bukt Potong nomor …. dengan nomor BPS…
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor …. dengan nomor BPS …………
banding atas:
SK Keberatan nomor …. ….. dan/atau
gugatan atas:
………………….; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor ….....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perun
yang berlaku.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
ENGAJUAN
al Wajib Pajak Badan):
an Pajak, dengan ini saya
pan Pajak dan/atau Surat

ermohonan tersebut.
dian hari ditemukan bahwa

gan peraturan perundangan
mber 2018
SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN
DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor : …………………………. (1)

Lampiran : …………………………. (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SYARIEF
NPWP : 07.132.273.9-521.000
Jabatan : …………….
Nomor Telepon : …………….
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:
a. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuh
penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ad
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum
sampaikan untuk dapat disetujui.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
Tembusan: SYARIEF
1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 07.132.273.9-521.000
2. Kepala Kanwil DJP ……. (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani ol
harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
h untuk memenuhi syarat
n ketentuan yang ada pada
juan upaya hukum kami

mber 2018
eratan ditandatangani oleh kuasa,

Yth. Direktur Jenderal Pajak Purwokerto. 11 December 2018
Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar
Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SYARIEF
NPWP : 07.132.273.9-521.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau yang tidak seharusnya dikembalikan
atas .......................................................(5)
berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
1 December 2018
urang Dibayar
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
..................(5)
un. Atas bantuan

[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan

Nomor : ......... -2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan
Yth. Direktur Jenderal Pajak

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SYARIEF
NPWP : 07.132.273.9-521.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:
Nama : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan
atas ....................................................... (7)
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
1 December 2018
ang Dibayar Atau
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
(7)
anapun.
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Purwokerto
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor………………(6) tanggal………………(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :……………………….(9)
Alamat :……………………….(10)
Atas Nama :……………………….(11)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini
dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang
telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
Pengampunan
ak Penghasilan
asarkan Surat
, bersama ini
tahun terakhir
amakan; dan
namakan yang
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Purwokerto
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 00.000.000.0-000.000
Alamat : 0
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan
Pengampunan Pajak Nomor……………..(6) tanggal………..….(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham :………..(8)

Jumlah/Kuantitas :………..(9)
Atas Nama :………..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya;
dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
Pengampunan
ak Penghasilan
t Keterangan
kumen sebagai
an sahamnya;
LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI H
NAMA WP : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
LAMPIRAN : 0
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7
SUBTOTAL

AN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)
7 8 9 10 11

Wajib Pajak/
Meterai
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH
NAMA WP : 0
NPWP : 00.000.000.0-000.000
LAMPIRAN : 0
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7
SUBTOTAL

ERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)
7 8 9 10 11

Wajib Pajak/
Meterai
SYARIEF
NPWP. 07.132.273.9-521.000

Formulir Pengampunan Pajak Excel Terintegrasi SYARIEF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pengampunan Pajak Excel Terintegrasi SYARIEF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN KE 1

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

KOTA SURAT DIBUAT Purwokerto

Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

UMKM : YA TIDAK KLU :

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK : -

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 20,925,000

ü YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

ü DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

SURAT KUASA KHUSUS

ü SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

ü WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 1 4 0 3 2 0 1 7

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

1 023 PERSEDIAAN USAHA 900,000,000 IDN PURWOKERTO SYARIEF 071322739521000 Persediaan

TANAH ATAU LAHAN UNTUK 33.02.210.017.015.009

TANAH ATAU LAHAN UNTUK 33.02.210.012.002.007

TANAH ATAU LAHAN UNTUK 33.02.170.018.016.000

TANAH ATAU LAHAN UNTUK 33.02.170.018.011.002

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SYARIEF

Nama Wajib Pajak : 0

Dengan ini menyatakan bahwa:

dalam hal Wajib Pajak Badan):

rta untuk Pengampunan Pajak

pada Undang-Undang tersebut,

nya dan akan saya laksanakan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

Purwokerto. 11 December 2018

Meterai Rp. 6000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA YANG TERTULIS DALAM DOKUMEN HARTA

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

Purwokerto. 11 December 2018

Meterai Rp. 6000

NAMA YANG TERTULIS DALAM DOKUMEN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta

Purwokerto. 11 December 2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SYARIEF

Nama Wajib Pajak : 0

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

... pada tahun

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SYARIEF

Nama Wajib Pajak : 0