KUESIONER

PENGETAHUAN TENTANG DM ( DEABETUS MELITUS )

Petunjuk pengisian:
1. Isilah jawaban yang menurut anda paling benar !
2. Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom jawaban yang anda pilih !
3. Bila kesulitan dalam menjawab pertanyaan dalam kuesioner dapat bertanya langsung pada
peneliti
I. Karakteristik
Petunjuk: pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya, dengan
cara memberi tanda centang (√ ) pada jawaban yang anda pilih
1. Inisial :……………
2. Usia saat ini :…………… Tahun
3. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4 Pendidikan
Tidak sekolah SMA
SD Diploma
SMP S1
5. Pekerjaan
Buruh Kasar Wirausaha
Pedagang Pegawai Swasta
Petani Pegawai Negri
II. Pengetahuan
Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban benar atau salah berikut ini, dengan menggunakan tanda
centang (√ ) pada kolom sesuai pernyataan dibawah ini:

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

Makanan bagi penderita Diabetes Mellitus harus
1
rendah gula
Penderita Deabetus Mellitus harus makan secara
2
teratur
Makanan berlemak tinggi harus dihindari oleh
3
penderita Deabetes
Makanan seperti Nasi, Mie, Kentang, dan Roti harus
4
saya kurangi
Tujuan Diet Deabates Mellitus yaitu kadar gula darah
5
terkontrol
Makanan yang manis dapat menyebabkan kadar gula
6
darah meningkat
Prinsip penangnan Diabetes Mellitus yaitu
7 mempertahankan kadar gula darah dalam batas
normal
Metode pembagian diet Diabetes berdasarkan
8
kebutuhan kalori penderita Diabetes
Jenis diet Diabetes berbeda antara laki laki dan
9
perempuan
Jenis diet Diabetes berbeda antara orang yang bekerja
10
keras dengan orang yang bekerja ringan

III Sikap

Sangat
Sangat Tidak
NO PERNYATAAN Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Saya akan rutin melakukan kunjungan
1
ulang konsultasi gizi
Saya selalu menjag berat badan saya
2
dalam batas normal
Pengobatan yang paling utama saya
3
lakukan adalah pengaturan diet
Saya selalu mengikuti anjuran dokter
4
dalam perencanaan diet Diabetes
Untuk penderita DM wajib minum
5 obat secara teratur agar kesehatannya
terkontrol
 Kontrol kadar gula darah secara
6 teratur telah terbukti membantu
menurunkan risiko DM
Saya membatasi makanan yang
7 mengandung gula agar kadar gula
dalam darah tetap stabil
Saya merasa segan pergi ke ahli gizi
8
karena takut akan kenyataan
9 Saya sangat suka makan coklat
Pasien DM perlu dukungan keluarga
10 terdekat agar disiplin dalam
menerapkan pola hidup sehat

III. Sikap

Tidak Kadang-
NO PERNYATAAN Sering Selalu
Pernah kadang
Saya dapat menerima keadaan
1
sebagai penderita Diabetes
Saya harus mempertahankan berat
2
badan saya
Saya merasa malu mengakui pada
3 orang lain bahwa saya
menyandang Diabetes Millitus
4 Saya takut akan penyakit saya
Saya akan memeriksakan gula
5 darah secara teratur minimal 1x
dalam 1 bulan
Saya khawatir penyakit saya tidak
6
dapat disembuhkan
Saya menganggap bahwa penyakit
7 Diabetus merupakan penyakit yang
sangat serius
Saya dapat mengendalikan
8 diabetes dengan minumobat secara
teratur
Saya percaya bahwa penyakit saya
9
dapat diobati
Saya tabah dengan penyakit yang
10
saya alami