NAMA : HIDAYAT

NIM : 1511011062
KASUS

PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : -/ 23.35 WIB

Ruang : Teratai
No. Register : 3452671
Diagnosis Medis : GEA, ISPA, & Obs.Febris
Tgl / jam pengkajian :-

Identitas

Nama : An. AAL Nama orang tua : Tn. Suk

Jenis kelamin : Perempuan Usia : 38 Tahun
Usia : 4 Bulan Pendidikan : D III
Agama : Islam Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : Pamekasan Agama : Islam
Alamat : Pamekasan

Keluhan Utama :
Mencret, Batuk, Panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami
mencret selama 2 hari (mulai 16 Mei 2014) dengan jumlah feses ± ½ gelas tiap kali
mencret dan frekuensi 4-6 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi
sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke dokter tapi tidak
sembuh. Klien dibawa ke RS karena mencret yang tidak kunjung berhenti. Saat ini
mencret berupa cair masih 3 kali, batuk grok-grok, badan panas.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, klien tidak pernah mengalami
batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada peyakit menular dan turunan.
Genogram :

4 bln
b
Riwayat Tumbuh Kembang : l
Klien telah bisa terungkap. n

Keadaan Lingkungan yang Memengaruhi Timbulnya Penyakit :

Minum susu formula menggunakan dot / botol susu yang mudah terkontaminasi oleh
kuman.

Pengkajian Sisitem

Sistem Integumen
Kulit pucat, suhu tubuh 38,8°C, BB 6 Kg, LK 45 cm, LD 43 cm, kemerahan pada kulit
bokong dan punggung, popok basah.

Sistem Pulmonal
Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 2 lpm) pola nafas
eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar
stridor, ronchi pada lapang paru kanan dan kiri.

Sistem Cardiovaskuler
Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem Neurosensori
Compos mentis, GCS 456, refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-)
Babinski 2(-) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (-).

Sistem Musculoskeletal
Tonus otot menurun, kekuatan otot 3/3/3/3, retraksi paru dan menggunakan otot
aksesori pernafasan.

Sistem Genitourinaria
BAK 3-4 kali sehari, jumlah urine 140cc/24 jam, warna kuning muda

Sistem Digestif
BAB 3 kali sehari (1 pempers penuh), konsistensi cair, ASI ed libitum.
Hasil Laboratorik
Tanggal 19 Mei 2014: 09.00 WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4 - 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 10⁹/l (150 – 300 X 10⁹/l)
Leukosit : 29,7 X 10⁹/l (4,3 – 11,3 X 10⁹/l)
PCV : 0,26 (0,38-0,42)
Glukosa : 165 mg/dl (< 200)

Elektrolit
Kalium : 3,85 mEq/l (3,8 – 5,0 mEq/l)
Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisis Gas Darah

pH : 7,396 (7,35 – 7,45)
pCO₂ : 32,1 mmHg (25 – 45 mmHg)
pO₂ : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO₃ : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O₂ saturasi : 99,8 %
CO₂ saturasi : 20,2 mmol/l
BE : -5,7 (-3,3 - +1,2)

Terapi Pengobatan :
Oksigen Nasal 2 lpm
D5 ½ S 500 cc/24 jam
Cefotaxim 3 X 500 mg
Cloxacillin 3 X 500 mg
Dilantin 3 X 52 mg
Dexamethason 3 X 1 mg
Valium 2 mg (bila perlu)
ANALISIS DATA
PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN
TGL/JAM MASALAH
DATA PENYEBAB
19 Mei 2014 DS : Diare. Minum susu
/ 13.30 Mencret selama dua formula.
hari
DO :
- BAB 3-4 X/hari.
- Jumlah feses ½ gelas
tiap kali mencret.

DS : Hipertermi. Ketidak seimbangan

Demam terjadi sejak 3 cairan karena diare.
hari.
DO :
- Suhu 38,8° C.
- Kulit pucat.

DS : Ketidakefektifan Bakteri.
Batuk grok-grok. bersihan jalan
DO : napas.
- RR 36 X/menit.
- Ronchi pada lapang
paru kanan dan kiri.
- Bantuan oksigen 2
lpm.
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN / MASALAH
NO. TGL/JAM PARAF
KOLABORATIF
19 Mei 2014 / Diare yang berhubungan dengan minum susu
14. 30 formula ditandai dengan mencret selama dua hari,
BAK 3 – 4 X/hari, jumlah ½ gelas setiap kali
mencret.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang

berhubungan dengan bakteri yang ditandai dengan
batuk grok-grok, RR 36 X/menit, ronchi pada
lapang paru kanan dan kiri.

Hipertermi yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan karena diare ditandai
dengan suhu 38,8° C dan kulit pucat.
 PELAKSANAAN
MASALAH
TGL/J
KEPERAWATAN/KOLA TINDAKAN PARAF
AM
BORATIF
Diare yang berhubungan 19 Mei - Mengobservasi bentuk dan Alfien
dengan minum susu 2104 / jumlah feses : cair berampas, ½
15.00
formula ditandai dengan gelas satu kali BAB.
mencret selama dua hari, 15.05 - Mengistirahatkan klien dengan Alfien
BAK 3 – 4 X/hari, jumlah tenang : klien tidur dengan
½ gelas setiap kali mencret. baik.
- Memposisikan klien dalam
15.10 Alfien
keadaan nyaman : klien tidak
menangis.
15.15 - Melakukan penkes tentang Alfien
pemberian ASI eksklusif secara
teratur : Ibu klien memberikan
ASI secara teratur.
15.20 - Melakukan penkes cara dini Alfien
atasi diare : Ibu klien mengerti
cara cepat tanggap diare.
- Memberikan cairan RL, IV 20
15.30 Alfien
tetes/menit.

Ketidakefektifan bersihan 15.40 - Mengobservasi RR dan ronchi Alfien

jalan napas yang klien : RR 30 X/menit, Ronchi
berhubungan dengan pada lapang paru kanan.
bakteri yang ditandai 15.45 - Memberi posisi semi fowler Alfien
dengan batuk grok-grok, pada klien : klien bernapas
RR 36 X/menit, ronchi pada dengan otot aksesoris.
lapang paru kanan dan kiri. - Melakukan penkes tentang
15.55 Alfien
penggunaan alat bantu yang
benar : keluarga klien dapat
melakukan cara penggunaan
alat bantu yang benar.
16.10
- Memberikan terapi oksigen 2 Alfien
lpm : klien bernapas dengan
nyaman.

Hipertermi yang - Mengobservasi suhu klien :

16.20 Alfien
berhubungan dengan suhu 38° C.
ketidakseimbangan cairan 16.30 - Melakukan kompres hangat : Alfien
karena diare ditandai klien tenang, suhu 38° C.
dengan suhu 38,8° C dan - Melakukan penkes cara
kulit pucat. 16.35 Alfien
kompres yang baik : keluarga
klien melakukan kompres
denga baik.
16.45 - Memberikan pamol 500 mg. Alfien
 EVALUASI
MASALAH
TGL/
KEPERAWATAN/KOL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
ABORATIF
Diare yang berhubungan S : - “ibu klien mengatakan anaknya Alfien
dengan minum susu masih mencret 3 X/hari” BAB siang
formula ditandai dengan pukul 14.00 WIB.
mencret selama dua hari, O : - Feses cair berampas, tidak ada
BAK 3 – 4 X/hari, jumlah darah.
½ gelas setiap kali A : - Diare berlanjut.
mencret. P : - Rencana tindakan 1,2,3 dan 4
dilanjutkan.

Ketidakefektifan bersihan S : - “ibu klien mengatakan anaknya

jalan napas yang masih batuk dan disertai sputum”.
berhubungan dengan O : - RR 30 X/menit, terdengar ronchi
bakteri yang ditandai dan menggunakan alat bantu
dengan batuk grok-grok, pernapasan.
RR 36 X/menit, ronchi A : - Ketidakefektifan bersihan jalan
pada lapang paru kanan napas berlanjut.
dan kiri. P : - Rencana tindakan 1,2 dan 4
dilanjutkan.
- Bebaskan ruangan dari asap
rokok, keluarga dilarang
merokok di dalam ruangan.
I : - Mengobservasi RR dan ronchi pada
klien.
- Memberikan posisi semi fowler
pada klien.
- Membebaskan ruangan dari asap
rokok.
- Memberikan terapi oksigen 2
lpm.
E : - RR 20 X/menit, ronchi hilang.
- Klien merasa nyaman.
- Keluarga atau pengunjung tidak
merokok di dalam rungan.
- Napas klien lancar.

Hipertermi yang S : -“ibu klien mengatakan anaknya

berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan
karena diare ditandai
dengan suhu 38,8° C dan
kulit pucat.
masih panas”.
O : - Suhu klien 38° C.
A : - Hipertermi berlanjut.
P : - Rencana tindakan 1 dan 3
dihentikan, 2 dan 4 dilanjutkan.
I : - Mengobservasi suhu klien.
- Melakukan kompres hangat pada
klien.
- Mengajarkan keluarga klien cara
melakukan kompres yang benar.
- Memberikan pamol 100 mg.
E : - suhu klien 37° C.
- Klien merasa nyaman.
- Keluarga dapat melakukan
kompres dengan benar.
- Mengembalikan suhu klien
menjadi normal 37° C.
R : - Tujuan tercapai, hipertermi
teratasi.